基于美國社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)體系探索中國引入社區(qū)兒科的必要性、可行性及發(fā)展建議

陳晨，彭麒樺，石建偉，黃蛟靈，周良，劉茜，楊燕，陳寧，劉翔，俞文雅*

從全球來看，自2000年起各國政府都意識到社區(qū)兒科的發(fā)展對于兒童健康的促進具有潛在作用［1］，其中，美國作為率先提出社區(qū)全科醫(yī)學(xué)理念的國家之一，在社區(qū)兒科的發(fā)展中積累了大量經(jīng)驗。為了降低醫(yī)療費用、實現(xiàn)更好的醫(yī)療服務(wù)，在20世紀(jì)60年代美國提出并創(chuàng)建了家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科［1］。家庭醫(yī)生綜合程度較高，在基層醫(yī)療保健方面發(fā)揮了重要作用，同時也承擔(dān)了兒科診療的部分內(nèi)容。在家庭醫(yī)學(xué)理念的導(dǎo)向下，羅伯特·哈格蒂（Robert Haggerty）提出了社區(qū)兒科（community pediatrics）的概念［2］，美國兒科學(xué)會（the American Academy of Pediatrics，AAP）進一步將社區(qū)兒科定義為“面向社區(qū)中的所有兒童，結(jié)合臨床與公共衛(wèi)生原則，為兒童提供預(yù)防和治療服務(wù)，關(guān)注兒童健康和疾病的影響因素，實現(xiàn)最佳的可及性、適宜性和醫(yī)療保健質(zhì)量”［3］。具體而言，社區(qū)兒科醫(yī)生是兒童基本醫(yī)療保健的主要承擔(dān)者，由在社區(qū)工作的普兒科醫(yī)生和具備兒童醫(yī)療保健服務(wù)能力的全科/家庭醫(yī)生共同構(gòu)成。與?？苾嚎漆t(yī)生的職責(zé)不同，社區(qū)普兒科醫(yī)生提供兒童的基本醫(yī)療保健服務(wù)，在解決諸如降低嬰兒死亡率、預(yù)防意外傷害、處理青少年吸毒等兒童群體問題上發(fā)揮著重要作用［4］。

中國從20世紀(jì)80年代引入全科醫(yī)學(xué)理念起，雖然一直在推行全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但是社區(qū)兒科發(fā)展滯后。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中兒童基本醫(yī)療保健服務(wù)主要由全科醫(yī)生和社區(qū)兒童保健醫(yī)生承擔(dān)［5］。其中，雖然全科醫(yī)生在培養(yǎng)過程中接受了部分兒科相關(guān)教育和培訓(xùn)，但其在兒童醫(yī)療保健方面能力較弱；而社區(qū)兒童保健醫(yī)生除了較少一部分從兒童專科醫(yī)院轉(zhuǎn)崗到社區(qū)的兒科醫(yī)生具備較好的資質(zhì)外，很多從事社區(qū)兒童保健的專業(yè)人員組成非常復(fù)雜，不少甚至沒有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師執(zhí)照。因此，具有較好資質(zhì)的社區(qū)兒科醫(yī)生十分緊缺。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供兒科醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)數(shù)占機構(gòu)總數(shù)的25.60%，兒科床位數(shù)占床位總數(shù)的2.69%，兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占總數(shù)的1.32%，兒科門急診人次占總?cè)舜蔚?.73%，出院人數(shù)占總?cè)藬?shù)的3.22%［5］；另一項對北京市325家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查顯示，77.3%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童診療工作由全科醫(yī)生承擔(dān)，僅14.6%由社區(qū)兒童保健醫(yī)生承擔(dān)，8.1%由全科醫(yī)生和社區(qū)兒童保健醫(yī)生共同承擔(dān)［6］。而隨著2016年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕21號）［7］明確對從事社區(qū)兒科工作的醫(yī)生提出培養(yǎng)要求，到2019年發(fā)布的《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕518號）［6］鼓勵有條件的社區(qū)醫(yī)院設(shè)置兒科床位，中國對于社區(qū)兒科發(fā)展和社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)的訴求不斷升級，成為中國兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的突破口。本研究以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院與美國哈佛大學(xué)波士頓兒童醫(yī)院合作的社區(qū)兒科項目為基礎(chǔ)，立足我國社區(qū)兒科醫(yī)生短缺和培養(yǎng)需求，剖析論證中國引入社區(qū)兒科的必要性和可行性，借鑒美國社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)體系的發(fā)展經(jīng)驗，以期為中國社區(qū)兒科提供發(fā)展思路和理論依據(jù)。

1 中國社區(qū)兒科發(fā)展的必要性分析

1.1 兒童醫(yī)療保健需求激增 隨著中國近年來“二孩”政策的逐步開放與落實，2017年“二孩”數(shù)量上升至883萬人，比2016年增加了162萬人，“二孩”占出生人口的比重已經(jīng)達到51.2%，較2016年提高11%［8］，隨之兒童醫(yī)療保健需求會逐漸增長。但當(dāng)前，我國兒童醫(yī)療保健主要依賴于兒童專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院，社區(qū)兒科發(fā)展薄弱［9］，現(xiàn)有的兒科醫(yī)療健康供給能力難以滿足不斷增長的需求，因此，有力推行社區(qū)兒科的發(fā)展具有必要性［10］，能夠有效重組兒童醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)揮社區(qū)的分流作用，推動兒科分級診療。

1.2 兒童疾病預(yù)防需求增長 隨著我國兒童健康的威脅由急性傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆?、心理疾病、發(fā)育障礙等，兒童對醫(yī)療健康的需求越來越傾向于疾病預(yù)防和健康促進［11］。雖然當(dāng)前社區(qū)兒科醫(yī)生承擔(dān)著嬰幼兒預(yù)防接種和0～36個月兒童的健康管理工作［12］，但是健康管理和健康干預(yù)不精準(zhǔn)、兒科診療能力萎縮等問題［10］極大限制了社區(qū)兒科在兒童疾病預(yù)防中的作用。而美國兒科學(xué)會和醫(yī)學(xué)研究所都指出，社區(qū)兒科通過兒童健康管理和干預(yù)，能夠降低兒童諸如哮喘、超重、肥胖、心理健康等疾病的發(fā)病率［13-14］。因此，中國發(fā)展社區(qū)兒科以促進對兒童疾病預(yù)防的作用效果具有必要性。

1.3 特殊醫(yī)療健康需求兒童的保障 中國有特殊醫(yī)療健康需求的兒童，尤其是殘疾兒童，由于醫(yī)療可及性、經(jīng)濟能力可及性等原因無法得到有效的醫(yī)療健康保障。而美國通過強化社區(qū)兒科，有效保障并促進了這些具有特殊醫(yī)療健康需求兒童的健康［15］，為其提供持續(xù)穩(wěn)定的、便捷的、綜合的醫(yī)療健康服務(wù)，能夠幫助其克服醫(yī)療可及性的障礙［16-19］。因此，借鑒美國社區(qū)兒科對有特殊醫(yī)療健康需求兒童的保障，推動中國社區(qū)兒科的發(fā)展，以保障有特殊醫(yī)療健康需求兒童的需求具有必要性。

2 中國社區(qū)兒科發(fā)展的可行性分析

2.1 國家政策導(dǎo)向 中國社區(qū)兒科的發(fā)展由國家政策導(dǎo)向，并受到國家各項政策的支持。自2011年《中國兒童發(fā)展綱要（2011—2020年）》提出“加強縣、鄉(xiāng)、村三級婦幼衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，完善基層婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系”［20］，2016年《關(guān)于印發(fā)加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展意見的通知》要求到2020年，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)至少有1名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童基本醫(yī)療服務(wù)，“十三五”期間每年為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)招收培養(yǎng)約5 000名從事兒科等各科常見疾病診療服務(wù)的全科醫(yī)學(xué)人才［6］，到2019年《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（試行）的通知》鼓勵有條件的社區(qū)醫(yī)院設(shè)置兒科床位［7］，社區(qū)兒科的發(fā)展受到國家政策支持與引導(dǎo)，在政策上具有良好的可行性。

2.2 需方對社區(qū)兒科的實際需求 雖然兒童醫(yī)療健康服務(wù)主要由兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院承擔(dān)，但是兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院接診的多為兒童常見病，其中近60%的患兒可以就診于社區(qū)兒科［21］。此外，兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院與社區(qū)兒科接診的兒童疾病譜較相似，多為兒科常見?。?2-23］。但是，由于缺乏具有兒科診療能力的社區(qū)兒科醫(yī)生，兒童常見病在社區(qū)難以實現(xiàn)有效診療［24］。因此，在社區(qū)兒科發(fā)展成熟的情況下，引導(dǎo)鼓勵需方首先在社區(qū)兒科就診兒童常見病具有良好的可行性。

2.3 供方對社區(qū)兒科的期望 目前供方已經(jīng)認識到，社區(qū)兒科醫(yī)生數(shù)量不足、資質(zhì)較差、所受培訓(xùn)不足等因素［25-27］是導(dǎo)致社區(qū)兒科難以發(fā)展的關(guān)鍵。同時，越來越多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認識到發(fā)展社區(qū)兒科的重要性，也有更多全科醫(yī)生愿意通過繼續(xù)教育和培訓(xùn)以轉(zhuǎn)崗成為社區(qū)兒科醫(yī)生。上海市2019年社區(qū)全科醫(yī)生兒科業(yè)務(wù)培訓(xùn)班加強了對兒童早期健康管理和干預(yù)、兒童常見病診療、兒童急性病救治與處理等方面的知識、技能培訓(xùn)，其目的在于通過定期階段性進修培訓(xùn)，促進更多社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗到社區(qū)兒科醫(yī)生崗位，以實現(xiàn)社區(qū)兒科的發(fā)展。因此，雖然當(dāng)前社區(qū)兒科發(fā)展仍處于初級階段，但供方對發(fā)展社區(qū)兒科的較大動力和期望保證了發(fā)展社區(qū)兒科的可行性。

3 美國社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)體系發(fā)展概況與經(jīng)驗鑒析

3.1 美國社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)模式 美國的社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)中，從普兒科醫(yī)生培養(yǎng)角度，可概括為“4+4+3”模式，即4年大學(xué)本科教育，4年醫(yī)學(xué)院校教育和3年兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)。4年本科教育獲得學(xué)士學(xué)位之后才能進入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)；在醫(yī)學(xué)院教育階段，主要課程包括人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識，接觸臨床后開始在相關(guān)病房和門診學(xué)習(xí)包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等臨床學(xué)科的基本知識；獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的畢業(yè)生可進入兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)，主要訓(xùn)練臨床技能，解決兒童常見病、小傷、部分傳染病及與患者的溝通問題等［28］。住院醫(yī)師培訓(xùn)完成后，絕大部分兒科醫(yī)生會通過兒科醫(yī)師協(xié)會的資質(zhì)認證考試，獲得普兒科醫(yī)生認證［6，29-30］。從家庭醫(yī)生培養(yǎng)角度，本科教育和醫(yī)學(xué)院教育與普兒科醫(yī)生培養(yǎng)一致，其區(qū)別在于住院醫(yī)師培訓(xùn)階段接受的是3年家庭醫(yī)生專門的住院醫(yī)師培訓(xùn)。完成家庭醫(yī)生住院醫(yī)師培訓(xùn)后，申請獲得家庭醫(yī)生資質(zhì)認證，具備解決兒童常見病的能力，尤其在郊區(qū)和農(nóng)村，承擔(dān)了重要的兒童基本醫(yī)療保健工作［31-32］。

3.2 美國社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo) 根據(jù)美國國家共識定義并由AAP發(fā)布的社區(qū)兒科醫(yī)生的8種核心能力，結(jié)合AAP《社區(qū)兒科自我評估》的內(nèi)容及專業(yè)經(jīng)驗，美國社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo)是為了讓社區(qū)兒科醫(yī)生具備以下10項能力：（1）能夠與不同文化背景的兒童進行交流；（2）具備一定的法律知識以保障兒童權(quán)益；（3）能夠提供無障礙的、連續(xù)的、全面的、以家庭為中心的醫(yī)療服務(wù)；（4）護理診療有特殊醫(yī)療需求的人群，如患有殘疾的兒童；（5）能夠與多學(xué)科團隊合作；（6）能夠與學(xué)校和兒童保育場所的工作人員合作，以改善兒童的健康和教育環(huán)境；（7）收集人口數(shù)據(jù)；（8）為兒童、家庭和社區(qū)提供健康咨詢；（9）有相應(yīng)的宣傳演講能力；（10）了解健康的社會影響因素，包括文化、經(jīng)濟、教育等［33］。

3.3 美國社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)內(nèi)容 （1）醫(yī)學(xué)院校教育。除了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程外，兒科教育的主要內(nèi)容為兒科基礎(chǔ)知識，包括保健、生長、發(fā)育、行為、營養(yǎng)、防護、青春期問題、新生兒問題、常見急性疾病、常見慢性疾病、治療學(xué)、兒科急癥等，強調(diào)學(xué)生必須掌握兒童的生長發(fā)育特點，認識各類兒童時期的發(fā)育和行為問題、疾病狀態(tài)下的兒童行為。因兒科的特點較明顯，培養(yǎng)內(nèi)容要突出兒童與成人診療的區(qū)別［34］。此外，所有醫(yī)學(xué)生要學(xué)習(xí)兒童基本醫(yī)療保健的內(nèi)容。（2）住院醫(yī)師培訓(xùn)階段?！睹绹厴I(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會（ACGME）兒科畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育計劃要求》規(guī)定，兒科住院醫(yī)師計劃“至少要包含5個教育單位，其中要包括社區(qū)兒科的部分”［35］，其中社區(qū)兒科的培訓(xùn)內(nèi)容針對社區(qū)兒科醫(yī)生的10項能力。在家庭醫(yī)生住院醫(yī)師培訓(xùn)的兒科能力培養(yǎng)方面，要求在兒科、新生兒科有進行一定時間的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括兒童或青少年患者的照顧、保健、急救和慢性病的管理等［36］。

3.4 美國社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)形式 （1）醫(yī)學(xué)院校教育。美國社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)沒有指定統(tǒng)一的教材，但教學(xué)資源豐富、形式多樣，包括以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）［37］、情景模擬視頻教學(xué)法（特別適合重癥監(jiān)護和創(chuàng)傷/急診醫(yī)學(xué)教育）［38］、標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬病人計算機系統(tǒng)、小組教學(xué)等［39］。（2）住院醫(yī)師培訓(xùn)階段。為了使醫(yī)生更好地融入社區(qū)的工作環(huán)境，著名的兒科醫(yī)生Anne Dyson創(chuàng)立了社區(qū)兒科培訓(xùn)計劃（Community Pediatrics Training Initiative，CPTI），其培養(yǎng)團隊由住院醫(yī)師、社區(qū)診所主任、研究人員、教師和兒科醫(yī)生等多個學(xué)科的人員組成，教學(xué)形式主要包括課堂式教學(xué)、網(wǎng)上教學(xué)、體驗式學(xué)習(xí)、定向文獻閱讀、參與學(xué)術(shù)會議等［40］。

4 中國社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)體系的思考

4.1 優(yōu)化當(dāng)前培養(yǎng)模式，解決社區(qū)兒科醫(yī)生質(zhì)量和數(shù)量不足問題 中國的社區(qū)兒科醫(yī)生培養(yǎng)中，從本科臨床醫(yī)學(xué)（兒科方向）培養(yǎng)角度，逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年住院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。在此期間，對于兒科相關(guān)的教育和培養(yǎng)，主要體現(xiàn)在相對側(cè)重兒科各科室輪轉(zhuǎn)。但是，該模式培養(yǎng)出來的普兒科醫(yī)生由于社區(qū)醫(yī)生待遇、職稱晉升等現(xiàn)實問題，鮮有愿意在社區(qū)從事兒童基本醫(yī)療保健工作［41］。從全科醫(yī)生培養(yǎng)角度，5年本科培養(yǎng)與本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)一致，此后再接受3年全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。但全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式中，兒科方向培養(yǎng)較弱，2個月輪轉(zhuǎn)的兒科教育顯然不夠，因而實際獲得資質(zhì)的全科醫(yī)生，在兒童基本醫(yī)療保健方面的能力普遍較弱。同時，為解決社區(qū)全科兒科醫(yī)生緊缺問題，國家也推薦“社區(qū)符合條件的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)模式”［42］。但是，由于兒科的特殊性和全科醫(yī)生在兒科知識與技能方面的不足，目前全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式很難培養(yǎng)出具備從事社區(qū)兒童診療工作能力的社區(qū)兒科醫(yī)生。

4.2 突破當(dāng)前培養(yǎng)內(nèi)容的局限性，推動醫(yī)學(xué)院教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育連續(xù)性培養(yǎng) 醫(yī)學(xué)院教育階段，有必要在兒童生長發(fā)育、行為保健、各類兒童時期的發(fā)育和行為問題、急救等培養(yǎng)內(nèi)容方面進一步豐富，突破當(dāng)前局限性。畢業(yè)后教育階段，增加在社區(qū)兒科臨床的輪轉(zhuǎn)和學(xué)習(xí)時間，加強對社區(qū)常見兒童健康問題（如兒童支氣管肺炎、腹瀉病、貧血、川崎病、新生兒黃疸、營養(yǎng)缺乏性疾病、皮疹鑒別等）的培養(yǎng)，同時鼓勵對社區(qū)兒科醫(yī)生的自學(xué)能力培養(yǎng)［25］。繼續(xù)教育階段，可借鑒美國兒科資質(zhì)評估學(xué)習(xí)維護平臺（Maintenance of Certification Assessment in Pediatrics，MOCA-Peds）［43］，推動連續(xù)、定期的繼續(xù)教育與資質(zhì)認證評估學(xué)習(xí)。

4.3 豐富當(dāng)前培養(yǎng)形式，滿足社區(qū)兒科醫(yī)生的從業(yè)要求 當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)主要是在醫(yī)院進行，特別是在兒童醫(yī)院，培訓(xùn)主要是通過在各個專科的輪轉(zhuǎn)進行；全科醫(yī)生有關(guān)兒科的培訓(xùn)，只需要在綜合性三級甲等醫(yī)院兒科進行2個月的輪轉(zhuǎn)，帶教老師主要是兒科專科醫(yī)生。這兩種培養(yǎng)形式的共性是在?？苹蚓C合性醫(yī)院進行，都缺乏對社區(qū)衛(wèi)生環(huán)境的了解，難以為社區(qū)兒童健康問題提供全面的預(yù)防和診治，其培養(yǎng)出來的社區(qū)兒科醫(yī)生難以獨立承擔(dān)社區(qū)兒科的工作。因此，借鑒Anne Dyson創(chuàng)立的CPTI，除了兒科?？漆t(yī)生，應(yīng)該鼓勵有兒科從業(yè)經(jīng)驗的社區(qū)全科醫(yī)生進行帶教工作，加強師資隊伍建設(shè)；同時增加公共衛(wèi)生、法律、醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)的課程，鼓勵社區(qū)兒科醫(yī)生進行多學(xué)科合作。

作者貢獻：陳晨、彭麒樺、俞文雅負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；石建偉、黃蛟靈負責(zé)文章的可行性分析；周良、劉茜負責(zé)文獻/資料收集；楊燕、陳寧負責(zé)文獻/資料整理；陳晨、彭麒樺、周良、劉茜、楊燕、陳寧負責(zé)論文撰寫；石建偉、黃蛟靈、劉翔、俞文雅負責(zé)論文的修訂；劉翔、俞文雅負責(zé)英文的修訂；俞文雅負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。