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    互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理對社區(qū)高血壓患者治療依從性影響的研究進(jìn)展

    2021-03-29 08:31:39楊榮廖曉陽李志超
    中國全科醫(yī)學(xué) 2021年16期
    關(guān)鍵詞:遠(yuǎn)程管理遠(yuǎn)程依從性

    楊榮,廖曉陽,李志超

    高血壓是導(dǎo)致世界性過早死亡的主要原因,至2010年,全球約有31%(13.9億)的成年人患有高血壓[1],長期預(yù)測提示,到2025年,全世界將有15.6億成年人患高血壓[2]。高血壓的全球差異很大,中低收入國家的患病率高于高收入國家,并呈上升趨勢。2017年美國高血壓指南最新定義,高血壓為收縮壓≥130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥80 mm Hg[3],接受降壓藥治療的高血壓患者中僅47%實現(xiàn)血壓控制[4]。《中國高血壓防治指南2018年修訂版》顯示目前高血壓患者的血壓控制率僅為16.9%,指南強(qiáng)調(diào)建立互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理高血壓患者[5]。

    提高高血壓患者治療依從性是提高患者血壓控制率的基本條件[6]??萍歼M(jìn)步促進(jìn)了健康及高血壓管理的進(jìn)步。1976年,Mé dico-Chirurgical中心首次發(fā)表文章介紹使用互聯(lián)網(wǎng)開展高血壓患者日常護(hù)理,并對患者數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和分析[7]。其后15年來,醫(yī)生們逐漸認(rèn)識到向公眾推薦使用智能手機(jī)、Twitter、博客等方式快速普及健康信息的作用[8]。2015年的調(diào)查顯示有62%的智能手機(jī)用戶使用蜂窩數(shù)據(jù)查找健康相關(guān)信息[9]。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展,遠(yuǎn)程血壓管理模式也在不斷變化。本文基于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理對社區(qū)患者高血壓患者治療依從性影響的研究進(jìn)展綜述如下。

    1 遠(yuǎn)程血壓管理模式

    常見的遠(yuǎn)程血壓管理模式有遠(yuǎn)程血壓管理云平臺、移動健康A(chǔ)PP及社交網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺。

    1.1 遠(yuǎn)程血壓管理云平臺 遠(yuǎn)程血壓管理云平臺包括早期的網(wǎng)頁云平臺和隨后的遠(yuǎn)程云平臺APP,兩者是目前使用最多的高血壓管理模式?;颊呤褂眉彝パ獕河嫛鞲衅鞯茸詼y血壓,然后通過藍(lán)牙或者無線網(wǎng)絡(luò)上傳數(shù)據(jù)入特定平臺,醫(yī)護(hù)人員、健康管理人員和藥師等通過監(jiān)測患者血壓波動等健康信息,評估患者治療依從性,幫助患者調(diào)整用藥、改變生活方式來實現(xiàn)患者管理[9-11]。其中,某些遠(yuǎn)程云平臺還具有建立患者健康檔案、評估病情、心理測試、推送健康信息、向患者發(fā)送用藥及血壓測量的短信等功能。

    1.2 移動健康A(chǔ)PP 智能手機(jī)的普及使移動健康A(chǔ)PP成為互聯(lián)網(wǎng)管理高血壓患者的主力軍。云平臺APP是移動健康A(chǔ)PP的一種類型,高血壓管理模式已在云平臺中提到,以下就其他高血壓患者管理APP類型進(jìn)行簡介。

    移動健康A(chǔ)PP中,測量血壓的APP最受歡迎[12]。2016年的一項調(diào)查顯示,某即時血壓測量APP進(jìn)入應(yīng)用市場僅156 d,就成為蘋果APP市場銷量前50名[13]。血壓測量APP通過感應(yīng)人體手指或手腕動脈跳動的變化,測量患者血壓并自動記錄。這種方便快捷的血壓測量方式提高了患者血壓監(jiān)測的依從性。而用藥依從性相關(guān)APP種類眾多,發(fā)展迅速,調(diào)查結(jié)果顯示,2012—2015年用藥依從性相關(guān)APP數(shù)量增加了515%[14]。至2015年,蘋果、安卓、WINDOWS和黑莓上用藥依從性相關(guān)APP就有824種。藥物治療依從性APP主要類型為用藥提醒APP?;颊呤紫仍谟盟幪嵝袮PP中設(shè)置個人服藥信息,包括用藥劑量、用藥方式等,手機(jī)APP會根據(jù)設(shè)置自動提醒患者正確服用藥物,并定期生成用藥依從性報表供醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)治療?;久恳粋€移動健康A(chǔ)PP均有健康教育功能,向患者推送健康信息,或者幫助患者在APP中評估“知信行”水平[15]。但健康教育APP干預(yù)與患者治療依從性改變關(guān)系的試驗研究尚缺乏報道。

    1.3 社交網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺 社交網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺是建立人與人之間的社交網(wǎng)絡(luò)和關(guān)系的連接。與遠(yuǎn)程管理云平臺不同的是,這類可提供更為即時和方便的醫(yī)療支持,同時整合了患者同伴支持。隨著2015年我國全面推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療戰(zhàn)略,社交網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺成為目前使用最廣泛的互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理高血壓治療依從性的模式。最常見的方式是建立微信群或者QQ群[16-17]?;颊吆歪t(yī)護(hù)共同參與、共同決策?;颊呙刻熳詼y血壓,將血壓數(shù)據(jù)上傳群組,根據(jù)病情及時與醫(yī)護(hù)人員溝通,按醫(yī)囑調(diào)整用藥,同時學(xué)習(xí)高血壓知識;患者之間互相交流和分享血壓管理成功的經(jīng)歷;醫(yī)護(hù)人員分析患者上傳血壓數(shù)據(jù),指導(dǎo)患者調(diào)整用藥和改變生活方式。缺點是當(dāng)群組信息太多、太雜亂時可能會忽略掉重要信息[18]。國外此模式多見于Facebook,且應(yīng)用較少,大部分僅用于提高高血壓知曉率,極少數(shù)整合了同伴支持[19]。

    2 遠(yuǎn)程血壓管理模式的優(yōu)勢

    高血壓患者治療依從性包括用藥依從性、生活方式依從性及血壓監(jiān)測依從性等。國內(nèi)外研究一致認(rèn)為高血壓患者治療依從性的影響因素包括患者自我認(rèn)識、自我管理能力、經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)患溝通、隨訪情況等[20-22]。國內(nèi)外多項研究使用公認(rèn)的依從性評價量表(如Morisky用藥依從性量表[23])評估互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理干預(yù)后治療依從性的效果,或定性、定量比較干預(yù)前后治療依從性的變化等,發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理可以提高高血壓患者治療依從性,提升高血壓患者血壓控制率[24-25]。某國外研究中高血壓患者的用藥依從性從53.2% 提高到92.2%,血壓水平明顯改善[26];周志衡等[27]研究也得到了類似結(jié)果,患者高血壓治療率、知曉率、控制率均較大幅度提升。上述互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理研究中表現(xiàn)出的優(yōu)勢主要是通過以下途徑實現(xiàn)的。

    2.1 健康教育 社區(qū)高血壓防治策略提出開展多種形式的健康教育[5],互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理進(jìn)行健康教育的形式多樣,且相較于傳統(tǒng)健康教育更有效。研究使用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程平臺進(jìn)行DASH飲食(高血壓防治計劃發(fā)展出來的飲食)健康教育1年后,參與者不僅體質(zhì)量減輕,生活方式依從性也明顯提高[28]。一項持續(xù)1年的隨機(jī)對照試驗顯示,干預(yù)組高達(dá)98%的患者定期測量血壓,明顯高于接受傳統(tǒng)健康教育的對照組[29]。這些證據(jù)均表明互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理在健康教育方面存在優(yōu)勢。

    2.2 經(jīng)濟(jì)性 高血壓一旦發(fā)生,需要長期用藥,定期尋求專業(yè)人士幫助,其治療依從性受到經(jīng)濟(jì)因素影響[5]。MADSEN等[30]關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)血壓遠(yuǎn)程管理的隨機(jī)對照試驗中,兩組血壓變化無差異,但是干預(yù)組人均藥費和人均咨詢費都更低。該研究也提到,干預(yù)組家庭血壓測量設(shè)備的花銷占據(jù)了總費用的一半,長期來看,總體費用仍低于對照組,并且設(shè)備花銷根據(jù)設(shè)備類型、地區(qū)經(jīng)濟(jì)等存在較大的異質(zhì)性?;ヂ?lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理中,患者通過網(wǎng)絡(luò)平臺,支付較少費用甚至免費就能咨詢專業(yè)人士,節(jié)約了出行費用、掛號咨詢費用。長遠(yuǎn)來看,患者治療依從性提高、血壓控制良好,也可以減緩病情進(jìn)展及減少并發(fā)癥帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    2.3 醫(yī)患溝通 國外一項20個月的隊列研究提示,59.7%的患者通過APP進(jìn)行健康互動,僅7.1%通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康咨詢,同時患者更加愿意使用APP記錄血壓[31]。該研究顯示互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理在醫(yī)患溝通方面有較好的及時性、可及性、便捷性。我國韓云等[32]納入15 505例高血壓和糖尿病患者的隨機(jī)對照試驗顯示,干預(yù)組高血壓、糖尿病控制率明顯提高,可能原因是醫(yī)護(hù)人員及藥師通過網(wǎng)絡(luò)在線支持,減少了空間距離的阻隔,醫(yī)患溝通更加及時,患者治療依從性提高。同時結(jié)果還顯示遠(yuǎn)程管理明顯縮減了醫(yī)療時間,患者的滿意度也得到提高,間接增加了治療依從性。

    2.4 定期隨訪 高血壓管理中,所有患者都應(yīng)進(jìn)行定期隨訪[20],以評估治療效果,了解藥物耐受情況,分析血壓是否穩(wěn)定達(dá)標(biāo)和其他危險因素的狀況,以及建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系[5]。高血壓患者的長期隨訪中,患者聯(lián)系方式及地址的變換等多種因素增加了隨訪難度,治療依從性下降甚至導(dǎo)致失訪;對于高血壓患者密集的社區(qū),隨訪將增加大量醫(yī)療工作量,導(dǎo)致隨訪質(zhì)量下降。有研究者使用手機(jī)APP和電話分別對36例原發(fā)性高血壓患者每周隨訪1次,3個月后,兩組失訪率沒有差別,但是手機(jī)APP隨訪所花時間更少,且手機(jī)APP隨訪效果更好[16]。結(jié)果提示互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理由于可及性更好,從而方便了隨訪,提高了治療依從性。

    3 不足與挑戰(zhàn)

    互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理在顯示出提高高血壓患者治療依從性優(yōu)勢的同時,由于自身發(fā)展中的不成熟及地區(qū)、政策、經(jīng)濟(jì)水平等差異,尚存在諸多不足與挑戰(zhàn),需要各方人員,包括研究者、政府、相關(guān)機(jī)構(gòu)共同努力。

    3.1 遠(yuǎn)程管理使用障礙 遠(yuǎn)程管理使用中的障礙包括2個方面,即不同人群的接受度和遠(yuǎn)程管理硬件的可及性。研究發(fā)現(xiàn),不同年齡、性別、種族、地區(qū)的人群對于使用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理進(jìn)行健康管理的接受度有差別,65歲以上的人群、女性、西班牙裔人、非西班牙裔黑人、亞洲人對于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理接受度更差,住在不同地區(qū)(西部)的部分人群表示從來沒使用過APP進(jìn)行健康咨詢或查找健康信息[33]。提高不同特征人群對于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理的接受度,關(guān)注人群差異設(shè)計更加個體化的互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理,以用戶為中心,用戶參與決策,提升用戶體驗,讓不同特點的人群易于使用。2015年,40個國家互聯(lián)網(wǎng)使用情況調(diào)查顯示,大約3/4的互聯(lián)網(wǎng)使用者表示,每天使用互聯(lián)網(wǎng)至少一次,很多國家的大多數(shù)人表示一天中多次使用網(wǎng)絡(luò)[34]。但是,國內(nèi)外仍有部分地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理硬件的普及性和可及性不高。2018年中國江西省欠發(fā)達(dá)地區(qū)的調(diào)查中,大多數(shù)受訪者不了解“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”,僅有8.6%的受訪者曾接受過相關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)[35],玻利維亞基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中65歲以上使用智能手機(jī)的人僅有4%[36],非洲地區(qū)智能手機(jī)普及率僅為67%[37]。但總體趨勢來看人群對于互聯(lián)網(wǎng)的接受度呈上升趨勢,2013年發(fā)展中國家約有45%的人使用智能手機(jī),而目前使用互聯(lián)網(wǎng)的人群達(dá)到了 87%[34]。

    3.2 監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性有待提高 國外有研究報道因APP故障而數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確[13],“即時血壓測量APP”測量血壓準(zhǔn)確性低[38]。移動健康A(chǔ)PP測量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確可能造成患者病情延誤或者不必要的恐慌。使用互聯(lián)網(wǎng)互助支持系統(tǒng)和遠(yuǎn)程高血壓管理平臺時,如果患者在家自測血壓測量方法不標(biāo)準(zhǔn)、讀數(shù)錯誤或者血壓計未定期校正等因素影響血壓數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,醫(yī)護(hù)人員采用了患者上傳的不準(zhǔn)確的血壓數(shù)據(jù),可能會導(dǎo)致過度治療或者治療不夠[39]。這些均會影響遠(yuǎn)程血壓管理的效果。因此,在使用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理高血壓患者時,使用更加客觀的方法測量血壓并上傳數(shù)據(jù)(如傳感器、藍(lán)牙、WIFI實時自動上傳),減少患者主觀操作將是未來發(fā)展方向。

    3.3 研究證據(jù)有限 目前,互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理高血壓患者治療依從性缺乏更多相關(guān)研究證明其有效性,以及其帶來的治療依從性提高與血壓控制之間存在關(guān)聯(lián)[40-41]。因此,今后相關(guān)的研究對象需涉及更具普遍性的人群、選取更大的樣本、干預(yù)時間更加長久、設(shè)計方案更加優(yōu)化。盡管大約3/4的成年人表示每天至少使用一次互聯(lián)網(wǎng)[34],但是,2018年關(guān)于移動醫(yī)療和用藥依從性的系統(tǒng)評價顯示,尚沒有低收入國家的研究對象相關(guān)報道[42]。2018年,JAMA發(fā)表了一篇智能手機(jī)APP管理高血壓患者用藥依從性及血壓控制的隨機(jī)對照試驗,結(jié)果顯示參與者的用藥依從性更高,但血壓控制沒有改善。分析原因可能是研究對象選擇的差異。用藥依從性中等水平的人群血壓控制改善,用藥依從性高度水平者依從性和血壓改善均未增加,但作者同時也提到研究干預(yù)時間僅12周,如果干預(yù)時間延長血壓控制率是否可以提高值得深入研究[23]。

    另外,目前互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理高血壓控制不佳患者的相關(guān)研究中,基本未提及采用聯(lián)合24 h動態(tài)血壓監(jiān)測對高血壓患者進(jìn)行管理。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測識別假性高血壓具有重要意義[43]。一項隊列研究發(fā)現(xiàn),43.7%的患者為假性高血壓[44]。在PubMed、EMbase、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)中檢索,24 h動態(tài)血壓監(jiān)測聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理高血壓的隨機(jī)對照試驗僅有1篇,該研究中發(fā)現(xiàn),互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理假性高血壓患者治療依從性效果相對較差[45]。

    3.4 其他 互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理的發(fā)展需要專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督及指導(dǎo),包括健康信息的篩選、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理的安全性評估等方面。醫(yī)護(hù)人員在研究調(diào)查時,是否可以使用患者個人信息需要醫(yī)護(hù)人員、患者、開發(fā)者三方達(dá)成協(xié)議。

    目前互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理在臨床使用中的安全性和有效性還不能確定,HELDENBRAND等[46]從依從性屬性、藥物管理、相關(guān)性和共同特點4個維度出發(fā),評估了互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用市場上所有可以獲得的依從性相關(guān)、除去測試版本的共367個APP,得分排名前100位的APP中,只有77個完成了有關(guān)質(zhì)量和功能的用戶評估,平均得分僅為30分(總分73分)。另外,數(shù)據(jù)庫的不完善及患者信息的泄露會帶來不良后果[44]。這些也導(dǎo)致了互聯(lián)網(wǎng)還沒有很好地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床信息庫結(jié)合起來。

    4 展望

    高血壓是患病人數(shù)最多的慢性病,互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理高血壓患者,可有效提高其治療依從性及控制率、從而減少腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的發(fā)生和死亡。盡管目前尚存在數(shù)據(jù)監(jiān)測的準(zhǔn)確性和人群使用障礙等不足,但通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科技公司及政府部門多方努力,開展更多的臨床研究,互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理高血壓患者治療依從性和血壓控制具有極大的應(yīng)用前景,并且這種模式還可嘗試推廣普及到其他慢性病的治療依從性管理中,比如糖尿病、冠心病、器官移植等[47-48]。

    作者貢獻(xiàn):楊榮進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻(xiàn)/資料收集、可行性分析,撰寫論文,負(fù)責(zé)論文的修訂;廖曉陽、李志超負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。

    本文無利益沖突。

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