我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核政策進(jìn)展及實踐

秦江梅，王芳，林春梅，張艷春，張麗芳

2020年8月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核的指導(dǎo)意見（試行）》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕9號，《指導(dǎo)意見》）［1］，拉開了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國家監(jiān)測、省級考核的序幕。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核從2010年“兩衛(wèi)”實施績效工資開始，已經(jīng)走過10年之路，績效考核指標(biāo)體系不斷完善，對考核作用認(rèn)識不斷深化，考慮到全國層面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備、人力資源和服務(wù)能力差異較大，基層績效考核工作由國家提出指導(dǎo)意見，省級衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門科學(xué)合理設(shè)置指標(biāo)權(quán)重和評分標(biāo)準(zhǔn)，縣級衛(wèi)生健康行政部門會同中醫(yī)藥主管部門具體組織實施。為了指導(dǎo)各地完善考核方案、確定標(biāo)準(zhǔn)值、細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)，本文通過對績效考核理論與方法介紹、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核政策梳理、對各地績效考核實踐總結(jié)，針對我國基層績效考核實施層面關(guān)鍵和難點提出針對性的政策建議。

1 績效考核理論與方法

1.1 績效概念及內(nèi)涵 績效（performance）也稱業(yè)績、效績、成效等，反映的是機(jī)構(gòu)或個人從事某一活動所產(chǎn)生的成效和成果。關(guān)于績效的定義主要有3種觀點：一種認(rèn)為績效是行為，一種認(rèn)為績效是產(chǎn)出（結(jié)果），還有一種將績效看作素質(zhì)或勝任特征。（1）績效是行為：代表人物是坎貝爾（Campbell，1990年），認(rèn)為“績效是員工在完成工作過程中表現(xiàn)的一系列行為特征，是員工自己能夠控制的與組織（機(jī)構(gòu)）目標(biāo)相關(guān)的行為，如工作能力、責(zé)任心、工作態(tài)度和協(xié)作意識等”。（2）績效是產(chǎn)出（結(jié)果）：代表人物是伯納?。˙ernadin，1995年），認(rèn)為“績效是員工最終行為的結(jié)果，是員工行為過程的產(chǎn)出，一項工作績效在總體上相當(dāng)于某一關(guān)鍵職能或基本工作職能績效的總和，結(jié)果績效可以用如產(chǎn)出、指標(biāo)、任務(wù)、目標(biāo)等詞表示”。（3）績效作為素質(zhì)：代表人物是伯姆瑞（Brumbrach，1998年），該觀點強(qiáng)調(diào)員工潛能與績效的關(guān)系，更關(guān)注員工的素質(zhì)，關(guān)注未來發(fā)展［2］，可通過測量個體的勝任力來說明個體的績效。近年來，人們趨向于認(rèn)為：績效是指具有一定素質(zhì)的員工圍繞職位的應(yīng)負(fù)責(zé)任所達(dá)到的階段性結(jié)果，以及在進(jìn)行過程中的行為表現(xiàn)，即績效包括整個過程和結(jié)果［3］。

1.2 績效考核概念及內(nèi)涵 從不同來源的定義看，績效考核、績效評估和績效評價概念內(nèi)涵無太大的區(qū)別，只是側(cè)重點不同，績效考核和績效評估側(cè)重對人員，績效評價側(cè)重對單位和地區(qū)，也包括人員。根據(jù)評價主客體的不同，西方績效考核理論的研究對象主要包括兩方面，即組織（機(jī)構(gòu)）績效評價和個人績效評價。組織（機(jī)構(gòu)）績效評價：通常由出資人或者該組織的上級管理者作為考核主體，按照組織績效考核評價模式和指標(biāo)體系，考核組織的運營狀況，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，落實組織的戰(zhàn)略目標(biāo)，提高組織的績效，考核結(jié)果是對組織進(jìn)行薪酬總量兌現(xiàn)和對最高層領(lǐng)導(dǎo)者的薪酬兌現(xiàn)，以及作為其職務(wù)任免的重要依據(jù)［4］。個人績效評價：是指考評主體對照工作目標(biāo)或績效標(biāo)準(zhǔn)，采用科學(xué)的考評方法，評定員工的工作任務(wù)完成情況、工作職責(zé)履行程度及發(fā)展情況，并將評定結(jié)果反饋給員工的過程?？冃гu價（考核）一般包括4個環(huán)節(jié)：（1）選擇考核對象，確立考核目標(biāo)；（2）建立考核系統(tǒng)，確定考核主體、考核指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)及考核方法；（3）收集相關(guān)信息；（4）形成價值判斷。對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，績效考核可以分為3個層次：一是以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為對象的績效考核；二是以科室為對象的績效考核；三是以員工為對象的績效考核。

1.3 績效考核（評價）相關(guān)理論 （1）績效管理理論。完整的績效管理應(yīng)該是一個循環(huán)流程，包括績效目標(biāo)制定、績效輔導(dǎo)、績效考核及績效激勵等內(nèi)容。從過程看，績效考核是績效管理的一個環(huán)節(jié)，績效管理是一個完整且連續(xù)不斷進(jìn)行循環(huán)的管理過程；從時間看，績效考核指特定時期（年底），績效管理伴隨績效活動的全過程；從重點看，績效考核側(cè)重對機(jī)構(gòu)（員工）績效的判斷和評價，績效管理注重管理部門（人員）和機(jī)構(gòu)（員工）持續(xù)的溝通及機(jī)構(gòu)（員工）績效的提高；從方式看，績效考核是事后的評價，績效管理是事先的溝通和承諾；兩者最大的不同在于，績效考核是在年底對過去績效情況的回顧，而績效管理則是向前看，側(cè)重過程。（2）績效工資理論?？冃ЧべY是在績效考核的基礎(chǔ)上，根據(jù)工作業(yè)績和貢獻(xiàn)而計付的除基本工資之外的一種分配形式，是對過去工作行為和已取得成就的認(rèn)可?？冃ЧべY的前身是計件工資，最早出現(xiàn)于美國19世紀(jì)晚期的米德沃爾鋼鐵公司，其是由“科學(xué)管理”之父泰勒發(fā)明差別工資制后逐漸發(fā)展起來的?？冃ЧべY不是簡單意義上的工資與產(chǎn)品數(shù)量掛鉤的工資形式，而是在科學(xué)的工資標(biāo)準(zhǔn)和管理程序基礎(chǔ)上的工資體系，指依據(jù)個人或組織工作績效發(fā)放工資的一種工資制度。其建立在對員工進(jìn)行有效績效評估的基礎(chǔ)上，關(guān)注重點為工作“產(chǎn)出”，如銷售量、產(chǎn)量、質(zhì)量、利潤額及實際工作效果等。

1.4 常用績效考核方法 常用的績效考核方法包括目標(biāo)管理（management by objective，MBO）、關(guān)鍵績效指標(biāo)（key performance indicator，KPI）、平衡計分卡（balance score card，BSC）、360度績效考核法（360 degree performance appraisal）等。（1）目標(biāo)管理法是由現(xiàn)代管理學(xué)之父彼得-德魯克在《管理實踐》中最早提出目標(biāo)管理思想，把目標(biāo)分解為一個個小目標(biāo)。目標(biāo)管理的核心是將組織的整體目標(biāo)逐級分解直至個人目標(biāo)，最后根據(jù)被考核人完成工作目標(biāo)情況來進(jìn)行考核。（2）關(guān)鍵績效指標(biāo)的核心是根據(jù)二八原理將考核工作的主要精力放在關(guān)鍵的結(jié)果和關(guān)鍵的過程上。（3）平衡計分卡是哈佛大學(xué)羅伯特-卡普蘭教授和復(fù)興全球戰(zhàn)略集團(tuán)總裁大衛(wèi)-諾頓1996年提出，包括財務(wù)維度、顧客維度、內(nèi)部業(yè)務(wù)維度及學(xué)習(xí)與成長維度。（4）360度績效考核法是愛德華和埃文等于20世紀(jì)80年代提出，后經(jīng)1993年美國《華爾街時報》與《財富》雜志引用后，開始得到廣泛關(guān)注與應(yīng)用，其核心是由被考核者的上級、同級、下級及客戶綜合評價，同時結(jié)合自我評價綜合而成。在設(shè)計一個科學(xué)合理的績效評估指標(biāo)體系時，首先應(yīng)基于一個科學(xué)適用的績效指標(biāo)模型框架。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，不像一般的企業(yè)那樣具有普遍性的評估尺度，在具體實施考核時，必然是多種方法的結(jié)合應(yīng)用，有時并未具體應(yīng)用到某一種方法，但卻應(yīng)用了該種方法的思路。在制定各種考核方案時，一定要有此種開闊的思維，這樣考核出的結(jié)果才能客觀、準(zhǔn)確、全面。

《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號）和《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核的指導(dǎo)意見（試行）》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕9號）分別構(gòu)建《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價指標(biāo)體系（試行）》（2015年）和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系（試行）》（2020年）。《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價指標(biāo)體系（試行）》（2015年）一級指標(biāo)包括社會效益、服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展，《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系（試行）》（2020年）一級指標(biāo)包括服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展、滿意度評價，均是按照“平衡計分卡”基本原理將一級指標(biāo)分為4個維度；在二、三級指標(biāo)構(gòu)建過程中采用的是“關(guān)鍵績效指標(biāo)”方法確定核心和關(guān)鍵績效指標(biāo)；社會效益中的患者和職工滿意度評價遵循的是“360度績效考核法”；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多數(shù)指標(biāo)都有目標(biāo)導(dǎo)向，如《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系（試行）》（2020年）中10個國家監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、病床使用率、門診次均費用、住院次均費用等均可以分解為對省級、縣級、機(jī)構(gòu)、科室及對職工的考核。

2 我國績效考核政策文件進(jìn)展

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核的提出 2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）明確提出建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行機(jī)制，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及公立醫(yī)院的績效考核。要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)和完善內(nèi)部管理，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任和績效為基礎(chǔ)的考核與激勵制度，形成保障公平效率的長效機(jī)制［5］?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)建立科學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類評價體系［6］。黨的十八屆三中全會《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》對加快公立醫(yī)院改革、落實政府責(zé)任、建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機(jī)制做出部署［7］。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核政策 為配合公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施績效工資政策，原衛(wèi)生部人事司于2010年制定出臺《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效考核的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)人發(fā)〔2010〕98號），該文件分別對公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院3類衛(wèi)生事業(yè)單位提出不同的績效考核內(nèi)容。其中，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核提出應(yīng)體現(xiàn)履行基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)職能、綜合管理和服務(wù)對象滿意度等方面情況?；竟残l(wèi)生服務(wù)職能具體考核國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展數(shù)量、質(zhì)量等；基本醫(yī)療服務(wù)職能具體考核醫(yī)療工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥及醫(yī)療費用控制等［8］。2010年以后，原衛(wèi)生部各業(yè)務(wù)司局制定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督、院前急救、采供血機(jī)構(gòu)等各類機(jī)構(gòu)的績效考核文件。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因隸屬不同業(yè)務(wù)司局，相應(yīng)業(yè)務(wù)司局分別出臺了《關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實施績效考核工作的意見》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕34號）、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核辦法（試行）》（衛(wèi)辦婦社發(fā)〔2011〕83號），兩類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核文件的主要原則、考核內(nèi)容、指標(biāo)體系等均有所不同，具體異同點不再贅述。2015年12月，原國家衛(wèi)生計生委出臺《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號），該文件分別構(gòu)建了公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)的績效考核指標(biāo)體系，4類機(jī)構(gòu)均以社會效益、服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展為一級指標(biāo)，分別下設(shè)二級指標(biāo)和三級參考指標(biāo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)包括4個方面：（1）社會效益指標(biāo)，重點評價公眾滿意、健康素養(yǎng)提高等情況。（2）服務(wù)提供指標(biāo)，重點評價基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)提供情況。其中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展數(shù)量、質(zhì)量等；醫(yī)療服務(wù)包括醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和效率、醫(yī)療質(zhì)量和安全、醫(yī)療費用控制，以及中醫(yī)藥、康復(fù)、計劃生育技術(shù)等服務(wù)開展情況，通過評價促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范診療。（3）綜合管理指標(biāo)，重點評價財務(wù)資產(chǎn)管理、藥品管理、服務(wù)模式、信息管理，以及黨建工作、行風(fēng)建設(shè)等情況。（4）可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)，重點評價人才隊伍建設(shè)等情況［9］。

2.3 近期出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核文件2020年8月印發(fā)的《指導(dǎo)意見》，目的是通過建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核機(jī)制，推動其持續(xù)提升服務(wù)能力、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。該文件從服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個維度構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系：（1）服務(wù)提供，重點評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全；（2）綜合管理，重點評價經(jīng)濟(jì)管理、信息管理、協(xié)同服務(wù)；（3）可持續(xù)發(fā)展，重點評價人力配置和人員結(jié)構(gòu)；（4）滿意度評價，重點評價患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度［1］。

3 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核實踐

在原衛(wèi)生部制定出臺《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效考核的指導(dǎo)意見》及業(yè)務(wù)司局制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核文件后，我國各地相繼出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核實施辦法與工作細(xì)則，河北省、山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、浙江省、江西省、安徽省、山東省、河南省、廣西壯族自治區(qū)、四川省、陜西省、甘肅省及青海省14個省份以“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”為名出臺績效考核辦法，廣東省、海南省、新疆維吾爾自治區(qū)、黑龍江省分別出臺了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核文件，上海市、江蘇省出臺以“公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位”為名的績效考核文件，各地出臺文件與國家出臺文件內(nèi)容類似，沒有太多創(chuàng)新和突破。北京市在全市范圍內(nèi)建立市－區(qū)縣－機(jī)構(gòu)三級考核制度；天津市建立市區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)衛(wèi)生事業(yè)單位、事業(yè)單位對工作人員的兩級考核體系；山西省加強(qiáng)績效考核，縣級對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每半年考核一次；內(nèi)蒙古自治區(qū)完善了以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率和綜合滿意度為重點的自治區(qū)、盟市、旗縣三級考核制度和獎優(yōu)罰劣制度；吉林省建立了以醫(yī)療服務(wù)任務(wù)完成情況、群眾滿意度等為指標(biāo)的綜合性指標(biāo)考核體系，實行縣（市、區(qū)）政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)考核制度；江蘇省、安徽省等地建立了“雙考核、雙掛鉤”機(jī)制，把對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果與經(jīng)費補助掛鉤，對基層醫(yī)務(wù)人員的考核結(jié)果與個人收入掛鉤；浙江省全面建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資制度和績效考核辦法，獎勵性績效工資占比在50%以上；重慶市建立“三級管理，分類考核，量化分配”的基層醫(yī)療衛(wèi)生績效管工作模式。各地進(jìn)行了大量的探索與實踐，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍開展績效考核工作。2001年上海市出臺《上海市公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效考核指導(dǎo)意見》（滬衛(wèi)人事〔2011〕59號），要求績效考核在注重績效的同時，突出職業(yè)道德、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)對象滿意度，嚴(yán)禁將績效考核結(jié)果直接與經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收指標(biāo)掛鉤［10］。以上海市長寧區(qū)為例，長寧區(qū)衛(wèi)生健康委成立由委主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核小組，建立多維度績效評價指標(biāo)體系，從功能任務(wù)、基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、業(yè)務(wù)管理、綜合管理五大板塊進(jìn)行績效考核，考核結(jié)果作為機(jī)構(gòu)年度等級評定、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費、家庭醫(yī)生簽約費撥付的重要依據(jù)。2019年長寧區(qū)90%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力推薦標(biāo)準(zhǔn)，2020年簽約覆蓋率達(dá)到44.9%，重點人群簽約覆蓋率達(dá)到66.4%，有效簽約比例達(dá)到74.1%［11］。2010年北京市出臺《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位績效考核指導(dǎo)方案》，近年來不斷加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員績效考核的力度，在全市范圍內(nèi)建立三級考核制度（市－區(qū)縣－機(jī)構(gòu)），加強(qiáng)日常監(jiān)督管理與考核。以北京市東城區(qū)為例，2008年以來東城區(qū)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核、機(jī)構(gòu)對職工考核均包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、社會評價3個維度，2017年組建“東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理專家技術(shù)指導(dǎo)組”，每年對社區(qū)衛(wèi)生工作質(zhì)量進(jìn)行2次全面考核，加大績效考評系統(tǒng)中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的分值權(quán)重，并且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核內(nèi)容和方法與時俱進(jìn)，利用強(qiáng)大的社區(qū)衛(wèi)生信息化管理平臺直接抓取數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了考核結(jié)果自動生成［12］。2017年浙江省為配合全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補償機(jī)制改革，制定《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補償機(jī)制改革試點基本服務(wù)項目標(biāo)化工作當(dāng)量參考標(biāo)準(zhǔn)》（浙財社〔2017〕63號）》。以浙江省江山市為例，江山市按“2+3”模式搭建三級績效評估體系，即醫(yī)共體牽頭醫(yī)院績效考評細(xì)則、醫(yī)共體分院績效考評細(xì)則、分院內(nèi)部績效考核方案，績效評估指標(biāo)包括行政管理、能力建設(shè)、業(yè)務(wù)管理、分配激勵、服務(wù)滿意度5個方面，對醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的評估側(cè)重行政管理、能力建設(shè)，對衛(wèi)生院分院的評估側(cè)重業(yè)務(wù)開展、分配激勵等，衛(wèi)生院分院內(nèi)部評估側(cè)重業(yè)務(wù)開展和服務(wù)滿意度等。在績效評估中充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)管理優(yōu)勢，衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、衛(wèi)生院分院均可通過績效考評系統(tǒng)直接抓取數(shù)據(jù)，做到對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每個崗位、每個人的實時績效評估，助推當(dāng)量購買明細(xì)延伸到醫(yī)生個人［13］。從全國層面來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核制度尚不完善，存在考核結(jié)果應(yīng)用與財政補助和醫(yī)保支付不緊密、第三方參與考核不夠等突出問題。

4 討論與政策建議

4.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核文件的考核內(nèi)容一脈相承，指標(biāo)體系逐步完善 2010年《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效考核的指導(dǎo)意見》提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核要履行基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能（數(shù)量和質(zhì)量）、基本醫(yī)療服務(wù)職能（醫(yī)療工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥及醫(yī)療費用控制）、綜合管理和服務(wù)對象滿意度；2015年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要重點考核社會效益（重點評價公眾滿意、健康素養(yǎng)提高等）、服務(wù)提供（基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展數(shù)量和質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和效率、醫(yī)療質(zhì)量和安全、醫(yī)療費用控制，以及中醫(yī)藥、康復(fù)、計劃生育技術(shù)等）、綜合管理（財務(wù)資產(chǎn)管理、藥品管理、服務(wù)模式、信息管理，以及黨建工作、行風(fēng)建設(shè)等）、可持續(xù)發(fā)展（人才隊伍建設(shè)等）；2020年《指導(dǎo)意見》提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要重點考核服務(wù)提供（功能定位、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全）、綜合管理（經(jīng)濟(jì)管理、信息管理、協(xié)同服務(wù)）、可持續(xù)發(fā)展（人力配置、人員結(jié)構(gòu)等）、滿意度評價（患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度等）。不同時期基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核文件的績效考核框架均包括服務(wù)提供（功能定位或者職責(zé)）、綜合管理及滿意度，2015年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》中績效考核增加了1個維度，即可持續(xù)發(fā)展（人才隊伍建設(shè)），2020年《指導(dǎo)意見》中對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系進(jìn)一步完善和優(yōu)化。

4.2 2020年《指導(dǎo)意見》強(qiáng)化指標(biāo)可操作性，關(guān)注經(jīng)濟(jì)運行和信息化 （1）《指導(dǎo)意見》在指導(dǎo)性和可操作性上進(jìn)一步加強(qiáng)。考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，不同地區(qū)發(fā)展水平差異較大，考核工作由國家層面給出指導(dǎo)意見，省級層面結(jié)合實際情況進(jìn)行細(xì)化完善，縣級衛(wèi)生健康行政部門和中醫(yī)藥主管部門具體組織實施，同時，確定國家監(jiān)測指標(biāo)10項?！吨笇?dǎo)意見》中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核以定量客觀指標(biāo)為主，定量指標(biāo)占88.1%（37/42），并且多數(shù)指標(biāo)可從衛(wèi)生健康統(tǒng)計年報、衛(wèi)生財務(wù)年報、中醫(yī)醫(yī)療管理統(tǒng)計年報中獲取，加強(qiáng)了績效考核的可操作性，降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核工作壓力。（2）考核指標(biāo)多維度，關(guān)注經(jīng)濟(jì)運行和分配激勵?！吨笇?dǎo)意見》的績效考核指標(biāo)體系從服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展、滿意度評價方面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合績效進(jìn)行多層面、多角度的分析和評判，在重視公平的同時，進(jìn)一步關(guān)注運行效率，如醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日、病床使用率、平均住院日等指標(biāo)引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高管理能力。在保持公益性前提下，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和分配激勵。將醫(yī)療收入變化情況、醫(yī)療服務(wù)收入占比（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）、收支結(jié)余和人員支出占業(yè)務(wù)支出比例納入考核指標(biāo)，落實“兩個允許”，必須有結(jié)余，并且明確基層人員支出占比，才能保障醫(yī)務(wù)人員工資水平。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核以信息化為支撐?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)數(shù)據(jù)多來源于現(xiàn)有相關(guān)年報和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)實時抓取，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)大數(shù)據(jù)處理技術(shù)、統(tǒng)計分析技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)在績效考核中的應(yīng)用。

4.3 對開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核的建議 績效考核作為一種管理手段，目的是更好地調(diào)動廣大醫(yī)護(hù)人員的積極性、創(chuàng)造性，為患者提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。各地應(yīng)借助2020年發(fā)布的《指導(dǎo)意見》，從以下幾方面著手，積極推動本地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核工作。（1）在省級層面完善指標(biāo)體系，明確各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值并細(xì)化評分方法。從完善指標(biāo)體系方面看，各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鶎庸ぷ髦攸c，有的放矢增減指標(biāo)，如浙江省在國家42個指標(biāo)基礎(chǔ)上，增加10個與標(biāo)準(zhǔn)化工作當(dāng)量相關(guān)指標(biāo)。從各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)定方面看，各地確定時應(yīng)主要參考國家已出臺的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能力基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)、臨床診治指南、基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范、重大疾病防治工作規(guī)范、重大公共衛(wèi)生服務(wù)評價項目實施方案等方面的規(guī)范性文件和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)值；部分沒有明確標(biāo)準(zhǔn)值的，應(yīng)結(jié)合各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展情況確定，如診療人次數(shù)、住院人數(shù)等重點是考核與上年相比變化情況，增長幅度確定要適宜，可用全?。▍^(qū)、市）平均增長幅度（或平均增長幅度的3/4等）作為標(biāo)準(zhǔn)值，也可以按照不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域的平均增長幅度分別確定。如醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日、病床使用率等指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值，在按照全省平均水平（或3/4等）確定標(biāo)準(zhǔn)值的同時，也應(yīng)將指標(biāo)變動幅度作為評分維度，只要指標(biāo)值較上年增長，沒有達(dá)到確定的標(biāo)準(zhǔn)值也應(yīng)得分。（2）指標(biāo)值和評分方法要利用歷史數(shù)據(jù)模擬，并且持續(xù)完善和優(yōu)化。各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值和評分方法應(yīng)該利用往年相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬，經(jīng)反復(fù)驗證后確定適宜的標(biāo)準(zhǔn)值和評分辦法。指標(biāo)體系沒有最好只有更好，《指導(dǎo)意見》及各?。▍^(qū)、市）確定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系需要在實踐和實施中不斷完善和持續(xù)優(yōu)化，以達(dá)到評判結(jié)果符合預(yù)期、接近實際情況。（3）明確省級監(jiān)測指標(biāo)，加強(qiáng)分級考核，重視績效考核結(jié)果應(yīng)用?！吨笇?dǎo)意見》從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系確定了診療人次數(shù)、出院人數(shù)等10個指標(biāo)作為國家監(jiān)測指標(biāo)。省級相關(guān)部門也應(yīng)從本省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)中明確省級監(jiān)測指標(biāo)，建立不同層面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系，加強(qiáng)省對地市、對縣（區(qū)）和對縣域醫(yī)共體基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果的應(yīng)用如果做得不到位，會讓考核工作“含金量”打折扣，各地縣市衛(wèi)生健康行政部門要高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果應(yīng)用，發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核“指揮棒”作用，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)良性運行、提高效率，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。（4）依靠信息化平臺和信息化技術(shù)，量化指標(biāo)直接抓取，為基層減負(fù)。目前國家層面已經(jīng)建立“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及績效考核評價”子系統(tǒng)，省級層面應(yīng)建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核信息系統(tǒng)，對于能夠從各類年報數(shù)據(jù)獲取的定量指標(biāo)數(shù)據(jù)，應(yīng)建立數(shù)據(jù)對接接口，采取數(shù)據(jù)直接抓取，加強(qiáng)對指標(biāo)統(tǒng)計分析，確?？冃Э己诵畔⒒ヂ?lián)互通，為省級層面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核順利實施保駕護(hù)航，為基層減負(fù)。

作者貢獻(xiàn)：秦江梅負(fù)責(zé)論文撰寫；王芳負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核實踐整理，對文章整體負(fù)責(zé)；林春梅、張艷春、張麗芳參與資料收集。

本文無利益沖突。