基于風險的社會放大框架研究“互聯(lián)網+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務風險

呂卉，李珞暢*，馮磊

隨著互聯(lián)網技術的發(fā)展和國家政策的支持，“互聯(lián)網+”模式已經成為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然趨勢。家庭醫(yī)生簽約服務作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要模式雖然已逐步得到普及，但是針對“互聯(lián)網+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務的相關研究仍然較少?；ヂ?lián)網技術在一定程度上可以充分提高家庭醫(yī)生簽約服務的效率和質量，但互聯(lián)網技術本體所帶來的匿名社會風險、資源分配風險、人機交互產生的隱私泄露風險、代預約風險和線上服務的風險都將成為“互聯(lián)網+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展的阻礙［1-3］。本文聚焦“互聯(lián)網+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展中風險的產生及放大過程，對風險在傳遞過程中的放大機制進行深入研究，清晰地展現(xiàn)了風險的動態(tài)過程，為有效規(guī)避風險提供了可行性建議，對家庭生簽約服務的發(fā)展有重要意義。

1 “互聯(lián)網+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務現(xiàn)狀

1.1 發(fā)展現(xiàn)狀 從1997年家庭醫(yī)生相關政策萌芽開始，我國家庭醫(yī)生的發(fā)展經歷了醞釀萌芽、試點探索、漸進推廣及全面實施4個階段，逐漸成為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分之一［4］。近幾年“互聯(lián)網+”模式使一些傳統(tǒng)行業(yè)得到了飛速發(fā)展，我國也逐步重視家庭醫(yī)生簽約服務的信息化建設。2018年10月，國家衛(wèi)生健康委在《關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）中明確要求全國家庭醫(yī)生團隊依法依約，為簽約居民提供基礎性和個性化醫(yī)療服務，并借助信息化手段，提高健康數(shù)據采集、分析、利用的真實性和準確性［5］。2019年4月國家衛(wèi)生健康委在《關于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號）中要求大力推進“互聯(lián)網+”家庭醫(yī)生簽約服務，著力提高簽約居民感受度［6］。

1.2 研究現(xiàn)狀 家庭醫(yī)生簽約服務逐步普及，簽約率大幅度提高，但“簽而不約”、家庭醫(yī)生簽約服務利用率低等問題也逐漸浮現(xiàn)。趙春文等［7］利用霍恩-米特模型分析家庭醫(yī)生簽約服務政策執(zhí)行障礙因素時發(fā)現(xiàn)，信息化技術作為政策資源投入不足，嚴重制約家庭醫(yī)生簽約服務的發(fā)展進程。劉銳等［8］對比研究6種家庭醫(yī)生簽約服務的政策邏輯時提到，家庭醫(yī)生式服務工作具有長期、連續(xù)、綜合的特點，必須有強大的軟件系統(tǒng)支持，信息化可為家庭醫(yī)生簽約服務提供保障。郝曉寧等［9］的調查發(fā)現(xiàn)患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設的滿意度較高，并提出創(chuàng)新“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務模式和完善衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)的對策。徐慧等［10］認為“互聯(lián)網+”家庭醫(yī)生簽約服務模式正面臨政府支持力度加大、社會資本充裕、居民需求增加等機會，因此應加強醫(yī)療資源協(xié)同、社會資源協(xié)同，進一步建設發(fā)展路徑。通過現(xiàn)有研究可以發(fā)現(xiàn)，借助互聯(lián)網技術將在一定程度上提高家庭醫(yī)生簽約服務的效率和質量，加強醫(yī)患互動，促進家庭醫(yī)生簽約服務的發(fā)展。但是互聯(lián)網技術作為醫(yī)療行業(yè)中的新技術，與傳統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務融合后極有可能產生技術風險，且技術風險在傳播過程中將不斷放大，繼而產生漣漪效應?；诖?，本文對“互聯(lián)網+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務過程中的技術風險、傳播過程進行梳理，以期為家庭醫(yī)生簽約服務的風險研究提供理論基礎。

2 風險的社會放大框架概述

技術風險是指技術在被研發(fā)和使用過程中，對人類和社會產生利益損失的可能，其存在具有客觀性［11］。從技術的自然屬性層面看，工業(yè)社會的技術已日漸成為一個完全自主、外在于人的支配系統(tǒng)［12］。技術在實現(xiàn)其自身發(fā)展性能的同時還要滿足人類所需，從根本上導致了技術的異化并產生相應的社會風險。20世紀80年代末，風險的社會放大框架在風險社會的基礎上被提出，其主要探析風險在傳遞過程中的放大機制，該框架自提出后在風險分析領域被廣泛應用，包括技術風險和災害事件、生態(tài)環(huán)境風險及食品健康風險等領域［13］。風險的社會放大框架將風險傳遞過程中的心理、社會、文化等方面聯(lián)系起來，有助于描述風險認知與反映背后的各種動態(tài)社會過程［14］。在風險的社會放大框架理論中，風險的社會放大是指“信息過程、制度結構、社會團體行為和個人反應如何塑造風險的社會經驗，從而促成風險后果”［15］。同樣，技術風險后果與信息處理、個人及群體的行為反應等緊密相關［16］。在技術風險的傳遞過程中，受風險放大站的影響，人們所感知到的風險水平與實際的風險水平有差異，影響公眾決策，從而產生次級效應或漣漪效應。在傳遞過程中技術風險包含了技術本體的風險及人與技術交互產生的風險，而促進技術風險在傳遞過程中不斷放大的因素包括使用者的動機差異和能力差異。風險一旦被感知，將會刺激個體做出行為決策。當具有共通感知的個體行為在現(xiàn)實地域或虛擬空間上匯聚在一起時，便會演化為群體行為［17］。群體行為將引發(fā)一系列影響社會甚至是污名化的漣漪效應。

風險的社會放大框架曾被應用于轉基因技術風險的研究，作者利用風險的社會放大框架詳細描述了轉基因技術這一客觀風險形成與公眾認知的主觀風險建構的過程［18］。除此之外，風險的社會放大框架還曾被應用于沿海核電風險的去污名化研究，結果顯示沿海核電的社會風險在當前的社會傳播機制中，已經擴大甚至偏離了原來的核電環(huán)境風險范疇，風險的社會放大框架更好地詮釋了其社會風險是如何形成和放大的［19］。本研究認為，風險的社會放大框架可以動態(tài)地描述風險增加、傳播、產生效應和反饋互動的過程，相較目前從影響因素層面探究家庭醫(yī)生簽約服務政策執(zhí)行障礙及其應對方案的各項研究，該理論框架更適合深描“互聯(lián)網+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務過程中處于動態(tài)增加或變化的風險，從風險源頭入手探析家庭醫(yī)生簽約服務的建設路徑。

3 “互聯(lián)網+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務的社會風險產生及放大機制

3.1 技術本體的風險及其放大

3.1.1 匿名社會風險 在“互聯(lián)網+”背景下，網絡簽約的方式逐漸被采用。互聯(lián)網技術存在一定的虛擬性。當患者進行線上簽約時，只能根據家庭醫(yī)生團隊或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上傳的文字信息進行選擇，難以對其有全面透徹的了解，因此容易造成供需差異及“匿名陌生人”的風險。在實際操作中，互聯(lián)網技術的安全審核仍然存在著一定的不足，因此線上簽約同樣面臨著醫(yī)患雙方信息真實性審核困難的問題，進一步增大了醫(yī)患雙方就醫(yī)時人身安全的風險。林錦春等［20］在調查羅湖區(qū)居民對家庭醫(yī)生服務需求與期望時發(fā)現(xiàn)，僅有30.94%的居民選擇網絡簽約，證明匿名風險在簽約方式上可產生影響。匿名社會風險作為技術本體所攜帶的風險容易造成醫(yī)患雙方對線上簽約的不信任，醫(yī)患雙方均可能認為該風險將會導致威脅人身安全或職業(yè)安全的危險事件發(fā)生，從而做出抵制線上簽約等群體行為，惡性循環(huán)將導致匿名社會風險不斷放大。

3.1.2 資源分配風險 互聯(lián)網技術在一定程度上提高了優(yōu)秀醫(yī)療資源在基層的利用率，但互聯(lián)網技術對資源的平均分配難以做到合理干預。在簽約或互聯(lián)網診療過程中，患者更集中傾向選擇更為優(yōu)秀的醫(yī)生，從而可能導致普通醫(yī)生的接診率大幅下降。不僅沒有從根本上解決醫(yī)療資源不平衡和家庭醫(yī)生人力不充足的問題，反而增加了優(yōu)秀醫(yī)療資源的集中化風險，將進一步加劇資源分配不平衡的風險。普通醫(yī)生的接診率下降和優(yōu)秀醫(yī)生的預約困難都將使醫(yī)患雙方進一步感知資源分配風險，從而導致其對家庭醫(yī)生簽約服務的不信任，加劇“簽而不約”現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 人機交互風險及其放大

3.2.1 隱私泄露的風險 數(shù)據泄露作為互聯(lián)網技術自身攜帶的風險是不可否認的，但在家庭醫(yī)生簽約服務中人與技術的交互將會逐步放大隱私泄露的風險。隨著互聯(lián)網技術與家庭醫(yī)生簽約服務的融合，大量的患者隱私數(shù)據進入互聯(lián)網平臺?，F(xiàn)有的互聯(lián)網平臺銜接了各類第三方平臺或機構、各級醫(yī)療機構，當?shù)谌狡脚_或機構出于盈利等動機利用互聯(lián)網技術泄露平臺內數(shù)據將會放大隱私泄露的風險。例如京東健康所上線的“京東家醫(yī)”產品，在這個平臺內除了醫(yī)患雙方，還有超過22萬種包括醫(yī)療器械、滋補保健等優(yōu)質醫(yī)藥健康商品廠家，一旦平臺將患者的隱私數(shù)據泄露，患者將會面臨大量的醫(yī)療廣告，甚至是虛假醫(yī)療廣告，從而增加了人身安全的風險［21］。隱私泄露的風險則很好地證明了風險的社會放大框架中所提出的技術風險包含了技術本體的風險及人與技術交互產生的風險，而促進技術風險在傳遞過程中不斷放大的因素包括使用者的動機差異和能力差異。

3.2.2 代預約的風險 老年人、兒童對互聯(lián)網技術的生疏和時間、距離的因素都將成為家庭成員為其代預約家庭醫(yī)生服務的原因。然而在家庭成員為老年人、兒童代預約家庭醫(yī)生服務的過程中，由于家庭成員轉述病情導致的信息誤差等將進一步加大家庭醫(yī)生提供醫(yī)療服務的難度。與此同時，契約關系主體的變更、預約授權的方式等都有可能影響責任關系的劃分。

3.3 線上服務風險及其放大

3.3.1 家庭醫(yī)生服務能力不足形成的風險 線上服務使得家庭醫(yī)生將面臨更多不同的健康情況，因此家庭醫(yī)生團隊結構變得尤為重要，當結構出現(xiàn)問題時將可能面臨由于服務能力不足而導致的誤診。除此之外，由于線上服務使得家庭醫(yī)生面對的病例情況更加多樣化，如果在患者正式進入診療前未能進行合理的病例篩選也將導致誤診、錯診的風險增大。

3.3.2 服務監(jiān)管缺失放大的風險 互聯(lián)網技術改變了家庭醫(yī)生簽約服務的地點，將原本的簽約環(huán)節(jié)轉移至線上，同時也將線下的診療轉移至線上或是患者家中。隨著服務地點的改變，現(xiàn)有互聯(lián)網技術和相應的管理部門難以實現(xiàn)全面監(jiān)管，例如通過“刷單”的形式虛假提高簽約率，家庭醫(yī)生在患者家中提供的醫(yī)療服務是否完全按照服務規(guī)范進行等問題都將難以及時進行監(jiān)管。

3.3.3 服務評價變更放大的風險 互聯(lián)網技術所提供的評價機制可以讓患者隨時隨地對家庭醫(yī)生的服務做出評價。但由于患者醫(yī)療知識儲備的欠缺導致其難以全面做出評估，往往將主觀感受作為服務質量的評價標準，從而產生誤差評價，且患者的評價往往與家庭醫(yī)生的考核、績效等直接掛鉤。雖然不是所有的患者都會做出評價，但這一評價系統(tǒng)可能引發(fā)負面結果的高度可置信威脅［22］。評價誤差將會進一步增大虛假評價出現(xiàn)的概率，例如家庭醫(yī)生通過打電話等多種途徑要求患者取消差評，而這樣的風險事件一旦發(fā)生，則會加強患者對風險的認知，刺激患者做出強烈的抵制行為，從而影響市場秩序，更會增加醫(yī)患雙方產生沖突的風險。

3.4 風險的漣漪效應

3.4.1 家庭醫(yī)生簽約服務不完全性引發(fā)的道德風險 道德風險是指在履行契約的過程中，為了謀求自身利益最大化做出對自己有利而對他人不利的行為［23］。家庭醫(yī)生簽約服務中的服務關系是一種長期的契約關系，在服務過程中可能出現(xiàn)的情況是無法完全預知的，因此必然會存在部分服務或問題無法在契約中詳細描述的情況，而契約關系的雙方存在著明顯的信息不對稱。現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約服務包含基礎醫(yī)療服務和個性化服務，隨著線上家庭醫(yī)生簽約服務的推進，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將收費較高的個性化服務包與基礎服務在線上進行捆綁銷售或者僅針對購買了個性服務包的患者開展線上及上門服務等行為將進一步加劇道德風險。除此之外，由于互聯(lián)網技術使家庭醫(yī)生及醫(yī)療服務變得更加觸手可及，患者可以更便捷地使用醫(yī)療資源，從而產生家庭醫(yī)生就是隨時為個人服務的認知誤區(qū)，極易使患者在遇到任何情況時都試圖通過家庭醫(yī)生解決，從而導致患者對家庭醫(yī)生的私有化。家庭醫(yī)生并不等同于私人醫(yī)生，患者的私有化將會導致家庭醫(yī)生面臨巨大的工作量。

3.4.2 污名化效應 隨著風險的社會放大，監(jiān)管缺失將增大醫(yī)療責任判定，會引起患者對家庭醫(yī)生能力、家庭醫(yī)生簽約服務的服務內容及質量等產生懷疑，逐漸加劇“簽而不約”的現(xiàn)象發(fā)生，甚至導致患者對政府及家庭醫(yī)生信任度的降低，從而對家庭醫(yī)生簽約服務的開展及家庭醫(yī)生團隊產生污名化效應。

4 對策與建議

4.1 打通技術壁壘，推進信息共享 根據前文風險的社會放大框架分析可以得知，技術風險是客觀存在的，在人類社會需求的影響下出現(xiàn)異化并產生相應社會風險。因此應該首先從技術本身入手，打通技術壁壘，減少技術本身攜帶的風險，再結合社會安全需求控制技術的開放程度。例如針對技術本身導致的“匿名陌生人”風險，可以加強家庭醫(yī)生的準入制度，賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和當?shù)蒯t(yī)療主管部門一定的審核權，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和當?shù)蒯t(yī)療主管部門對平臺內家庭醫(yī)生團隊的信息進行核實。目前我國醫(yī)院信息系統(tǒng)、慢性病管理系統(tǒng)、居民健康檔案及基本公共衛(wèi)生服務管理系統(tǒng)相互獨立，造成了健康衛(wèi)生信息“碎片化”及各服務機構的信息系統(tǒng)不兼容、不共享等問題［24］?；诖耍梢越⒏鼘I(yè)統(tǒng)一的信息平臺，將患者的電子病歷、身份信息等進行充分共享，幫助家庭醫(yī)生團隊在簽約前、服務前核實患者信息。

4.2 介入關鍵節(jié)點，控制風險放大的過程 根據風險的社會放大框架理論可知，技術風險在傳播過程中將會受到信息處理、個人及群體的行為等多個風險放大站的影響。而在“互聯(lián)網+”背景下家庭醫(yī)生簽約服務所面臨的風險放大站主要包含了隱私信息處理、家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務行為、患者的評價行為等。因此，要控制風險的放大，就必須控制風險放大站的作用。

4.2.1 建立數(shù)據安全體系 全面提升信息化水平，以專業(yè)的醫(yī)學信息技術為主導，培養(yǎng)專業(yè)化人才以保證“互聯(lián)網+”背景下信息平臺的可持續(xù)發(fā)展。針對隱私泄露的風險，除了要加強第三方平臺的準入制度，還應該建立規(guī)制數(shù)據安全的政策，建立并使用統(tǒng)一的信息支撐平臺，將數(shù)據標準化，統(tǒng)一安全規(guī)范框架、數(shù)據的保存與傳輸方式，提升身份驗證及數(shù)據的訪問使用權限，嚴格查究故意或過失導致數(shù)據泄露的行為。同時結合家庭醫(yī)生簽約服務過程中的服務數(shù)據，及時對家庭醫(yī)生的工作量進行合理分配、引流，以保證服務質量。

4.2.2 完善家庭醫(yī)生人才長效培養(yǎng)機制 家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務行為與家庭醫(yī)生的培養(yǎng)過程是密不可分的，全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生隊伍的主力軍，不同于發(fā)達國家，我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)速度較快，家庭醫(yī)生隊伍層次參差不齊。美國、英國等發(fā)達國家的全科醫(yī)生均須在大學畢業(yè)后完成一定年限的繼續(xù)教育并通過考核才被允許執(zhí)醫(yī)［25］。有必要借鑒國外經驗，嚴格制定培養(yǎng)制度，優(yōu)化課程設置，改善教學方式，將專業(yè)知識與人文教育充分融合，全面提高家庭醫(yī)生在學校內的基礎教育。同時合理利用互聯(lián)網平臺，加強繼續(xù)教育學習，通過專家講座、案例分析、仿真訓練等方式進一步實現(xiàn)理論與技能的提升，完善家庭醫(yī)生的長效培養(yǎng)機制，確保家庭醫(yī)生團隊的不斷充實。

4.2.3 建立統(tǒng)一的服務清單 為預防家庭醫(yī)生簽約服務中不道德風險的產生，可以將家庭醫(yī)生簽約服務中所有的服務內容進行合理地分類篩選，將能夠依托互聯(lián)網技術開展的服務列出統(tǒng)一的服務清單，并及時進行公布。服務清單外的服務內容（例如個性化服務包等）須在上線前進行報備，并隨時接受相關管理部門的聯(lián)合審查。

4.2.4 強化監(jiān)管機制和評價體系的建設 醫(yī)患雙方的個人行為也有可能成為風險放大站，要減少個人行為導致的風險放大，根本上還是應該通過完善管理機制等方式來規(guī)范醫(yī)患雙方的個人行為?！盎ヂ?lián)網+”背景下，家庭醫(yī)生的監(jiān)管機制和評價體系應該從醫(yī)患雙方充分考慮。針對患方來說，鼓勵居民參與家庭醫(yī)生簽約服務的各個環(huán)節(jié)并進行監(jiān)督，規(guī)范監(jiān)督制度和評價方式方法，居民的意見才能夠得到及時反饋［26］。構建統(tǒng)一的評價指標，規(guī)范患者主觀性過強的不科學評價，為實際的服務項目制定統(tǒng)一、公開透明的評價指標，將服務流程、服務態(tài)度及服務內容等轉化成客觀指標等。同時持續(xù)監(jiān)測簽約居民的滿意度，激勵家庭醫(yī)生簽約服務的不斷提升。針對醫(yī)方，建立合理的績效評價指標，確保質與量的合理結合，嚴格執(zhí)行績效與個人薪酬、待遇補貼等掛鉤，充分體現(xiàn)優(yōu)質優(yōu)酬的思路。同時在評價過程中確?？己藱C制的公平公正，可借助互聯(lián)網平臺培育、規(guī)范第三方評價機構，充分引入競爭機制。在服務過程中，統(tǒng)一病歷及服務流程的記錄，定期對問題人員進行清退，對問題團隊進行整改。在出診服務開展過程中為家庭醫(yī)生配備定位系統(tǒng)、工作記錄儀等，同時將所記錄信息接入信息平臺進行實時動態(tài)監(jiān)管。同時科學規(guī)劃急救網絡布局，整合公安、消防、醫(yī)療、通信、應急管理等資源投入，制定專項急救方案，依托急救中心實現(xiàn)急救調度信息共享與聯(lián)動，在服務過程中充分體現(xiàn)“一鍵報警”機制的作用。

4.3 全面整合社會資源，減低風險次級效應 根據風險的社會放大框架理論，風險次級效應將加劇技術污名化的產生，因此在出現(xiàn)次級效應后應該重視針對風險的整合治理。應該從制度、個人心理等多方面采取措施，恢復和保持公眾對管理機構的意見和政策的信任，消解公眾與管理機構的對立立場［27］。同時加強對公眾的風險教育，正確認知風險規(guī)避，風險規(guī)避不等于排斥風險，也不存在絕對安全，加大政策扶持力度，滿足多元化要求，重塑公眾與管理機構的信任，從而消除公眾污名理解。加大宣傳推廣力度，借助互聯(lián)網平臺加強居民對家庭醫(yī)生的信任及對服務優(yōu)勢、相關政策的了解。

作者貢獻：呂卉、李珞暢、馮磊負責文章的構思與設計、文章的可行性分析、論文的修訂、文章的質量控制及審校；李珞暢對文章整體負責，監(jiān)督管理；呂卉進行文獻/資料收集與整理、論文撰寫。

本文無利益沖突。