社區(qū)視角下國內(nèi)外預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的研究現(xiàn)狀

邢冰玉，繆群芳，章錦升，張婧

隨著人口老齡化趨勢的加深及醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，臨終關(guān)懷、姑息治療、生命價(jià)值觀等議題日益被社會(huì)重視。預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃（advance care planning，ACP）被認(rèn)為是姑息治療的重要內(nèi)容之一［1］，其尊重患者自主權(quán)、提高生命質(zhì)量的核心理念逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。隨著全球ACP理念的不斷更新與發(fā)展，有學(xué)者提出初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)是推廣、實(shí)施ACP的最佳起點(diǎn)［2］。以社區(qū)為代表的初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)在傳遞衛(wèi)生政策與加強(qiáng)公眾溝通方面發(fā)揮著重要作用。美國醫(yī)學(xué)研究所（the Institute of Medicine，IOM）指出醫(yī)院無法滿足患者在生命接近尾聲時(shí)的需求，而且與患者事先做出的照護(hù)計(jì)劃存在一定的質(zhì)量差距，從可持續(xù)性、醫(yī)療成本和社會(huì)推廣3個(gè)角度分析，認(rèn)為以患者為中心、家庭為導(dǎo)向的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是ACP推廣的新途徑［3］。在當(dāng)前老齡化趨勢加深、慢性病已成為主要死亡威脅的時(shí)代，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已從單純的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)為對(duì)社區(qū)居民生、老、病、死全面照顧的綜合性服務(wù)。與ACP發(fā)展密切相關(guān)的臨終關(guān)懷、姑息護(hù)理也逐漸在社區(qū)產(chǎn)生和發(fā)展，以社區(qū)為載體在我國發(fā)展ACP具有一定的優(yōu)越性。但我國尚處于ACP發(fā)展的起步階段，須通過借鑒國外社區(qū)ACP發(fā)展的先進(jìn)理念來探索、創(chuàng)造適合我國社區(qū)的ACP發(fā)展模式。筆者總結(jié)國外社區(qū)ACP的發(fā)展形式和經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，提出一些適合我國國情的社區(qū)ACP發(fā)展建議，為建立本土化的社區(qū)ACP模式提供參考。

1 ACP相關(guān)概念

ACP是指個(gè)人在意識(shí)清楚且具有決策能力時(shí)與家人、醫(yī)護(hù)人員或其他相關(guān)人員進(jìn)行自己未來醫(yī)療照護(hù)價(jià)值觀、目標(biāo)和意愿的溝通過程［4］。20世紀(jì)60年代末美國安樂死協(xié)會(huì)提出了預(yù)立醫(yī)療指示（advance directive，AD），AD的概念先于ACP出現(xiàn)，但卻是ACP中的一個(gè)重要概念。通過ACP形成的口頭和書面文件被稱為AD，AD又包括生前預(yù)囑（living will，LW）和代理人持久授權(quán)書（durable power of attorney for health care，DPAHC）［5］。ACP、AD、LW 3個(gè)概念看似相同，實(shí)則有差異。ACP強(qiáng)調(diào)的是患者與家屬、醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療決策上達(dá)成一致的溝通過程，而AD是此溝通過程的呈現(xiàn)，LW則是AD的書面文件形式之一。既往認(rèn)為一個(gè)成功的ACP是以AD的完成來衡量的，但ACP是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及不同行為，如：討論、確定價(jià)值觀，選擇代理決策者，完成AD等［6］。由此可以得出，ACP的實(shí)現(xiàn)不局限于AD的簽署與使用，有更廣的概念外延。

2 國外社區(qū)ACP發(fā)展現(xiàn)狀

國外關(guān)于社區(qū)ACP的研究開展較早，并得到了法律、政策和資金的保障與支持。IOM肯定了以社區(qū)為載體推行ACP的重要性，倡導(dǎo)采用“全社區(qū)”方法來推廣ACP［3］。英國政府提出的“黃金標(biāo)準(zhǔn)框架”等臨終護(hù)理倡議中，特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者死亡地點(diǎn)偏好原因的記錄，該框架提供了一種改善社區(qū)環(huán)境中臨終護(hù)理、加入ACP溝通與討論的全系統(tǒng)方法［7］。德國聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，德國受照料者的人數(shù)預(yù)計(jì)到2050年將增加至450多萬，其中大多數(shù)將是社區(qū)居民，德國學(xué)者將推行ACP的目光從醫(yī)院轉(zhuǎn)向依賴護(hù)理的社區(qū)居民［8］。日本學(xué)者研究表明，ACP對(duì)社區(qū)臨終關(guān)懷、姑息護(hù)理等存在積極影響［9］。為了改善社區(qū)姑息治療的質(zhì)量，新加坡于2011年實(shí)施了全國性的ACP，并另稱為“生活事務(wù)”［10］。為促進(jìn)ACP在社區(qū)環(huán)境中開展，國外學(xué)者進(jìn)行了大量研究，研究內(nèi)容除描述性分析外，還包括對(duì)不同干預(yù)手段推行效果及社區(qū)ACP發(fā)展模式進(jìn)行的深入研究，筆者就ACP適用人群、實(shí)施人員、干預(yù)模式三方面進(jìn)行探討。

2.1 適用人群

2.1.1 慢性病患者 隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，為了治療的可持續(xù)性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的節(jié)省等，慢性病患者的治療場所逐漸由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變強(qiáng)調(diào)關(guān)心患者，注重醫(yī)療護(hù)理技術(shù)與服務(wù)的共同提高，因此除了關(guān)注疾病本身，如何更好地理解慢性病患者偏愛的臨終關(guān)懷護(hù)理與治療方案也成為衛(wèi)生保健專業(yè)人員的重點(diǎn)事項(xiàng)。JEONG等［12］對(duì)社區(qū)慢性病患者實(shí)施ACP干預(yù)，研究結(jié)果顯示在社區(qū)環(huán)境中推行ACP可改善慢性病患者的預(yù)后，ACP相關(guān)文件的完成將使社區(qū)慢性病患者能夠表達(dá)自己的護(hù)理愿望并得到其所希望的護(hù)理，并且減輕家人醫(yī)療決策負(fù)擔(dān)。

2.1.2 老年人 社區(qū)護(hù)理的定義是提供廣泛的、連續(xù)的、適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)和支持，以使居住于社區(qū)的居民能夠?qū)崿F(xiàn)最大的獨(dú)立性，并控制自己的生活［13］。研究表明，社區(qū)中70%面臨壽命終止（end of life，EOL）的老人不能進(jìn)行個(gè)人護(hù)理決策［3］。MICHAEL等［14］對(duì)15名老年人和27名子女/照顧者進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，結(jié)果顯示社區(qū)老年人和子女/照顧者對(duì)如何實(shí)施ACP的看法不同，研究結(jié)果證實(shí)了在社區(qū)老年人中實(shí)施ACP的重要性。老年患者想留在家里，但子女/照顧者常認(rèn)為醫(yī)院才是老年患者最好的臨終照護(hù)地點(diǎn)。老年人可在醫(yī)療決策代理人的參與下實(shí)施ACP，以此表示自己的醫(yī)療愿望與自主權(quán)。

2.1.3 癡呆患者 癡呆是一種以認(rèn)知功能衰退和精神行為異常為特征的漸進(jìn)性、不可治愈的疾病，其中位生存期為7～10年［15］。研究表明與被醫(yī)院常規(guī)治療的癡呆患者相比，社區(qū)居住的癡呆患者更具有表達(dá)自己對(duì)未來護(hù)理和醫(yī)療偏好的精神能力，并積極參與ACP［16］。因癡呆具有慢性、限制生命及預(yù)期的認(rèn)知功能下降的疾病特征，建議與癡呆患者進(jìn)行及時(shí)的ACP溝通［17］。

2.1.4 姑息治療患者 ACP是姑息護(hù)理的核心功能。隨著姑息護(hù)理的發(fā)展和在社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐中扮演著越來越重要的角色，專家和民眾對(duì)ACP的支持也在不斷增加。國外社區(qū)姑息治療中往往包含ACP項(xiàng)目。2008—2009年，澳大利亞開展了一個(gè)多站點(diǎn)行動(dòng)研究項(xiàng)目，該項(xiàng)目旨在研究社區(qū)姑息治療中ACP服務(wù)模式的可行性和有效性，內(nèi)容包括治療、ACP教育、ACP實(shí)踐、ACP文件簽署過程、質(zhì)量改進(jìn)過程和社區(qū)參與，該研究證實(shí)了ACP在社區(qū)姑息治療服務(wù)中的有效性［18］。TAI-SEALE等［19］調(diào)查顯示，在接受姑息治療的患者中，65%已經(jīng)實(shí)施了ACP，研究結(jié)果表明，姑息治療與ACP有較強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系。

2.1.5 其他人群 國外社區(qū)ACP的實(shí)施并不局限于老年患者、癌癥患者、終末期患者等，有學(xué)者提出ACP應(yīng)符合“生命周期模型”，該模型建議在人類生命周期的整個(gè)過程中都進(jìn)行ACP，包括距死亡話題較遠(yuǎn)的年輕人和健康人群［20］。美國開展的“人文關(guān)懷社區(qū)對(duì)話”項(xiàng) 目（ community conversations on compassionate care，CCCC） 為所有18歲以上的社區(qū)成年人提供ACP手冊、視頻、工作坊等決策輔助工具幫助其進(jìn)行價(jià)值觀、醫(yī)療決策等的ACP討論，使其在健康狀態(tài)下指定醫(yī)療決策代理人，并定期審查和更新AD相關(guān)文件［21］。

2.2 實(shí)施人員 實(shí)施ACP需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)同合作。美國的ACP社區(qū)指南認(rèn)為ACP是由姑息治療醫(yī)生、護(hù)士、患者、志愿者協(xié)調(diào)員和社會(huì)科學(xué)家的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)建的［22］。在多學(xué)科創(chuàng)建ACP背景下，涵蓋了ACP溝通、健康素養(yǎng)、醫(yī)療決策、ACP志愿者基礎(chǔ)設(shè)施、社區(qū)需求、ACP內(nèi)容專業(yè)知識(shí)、招聘ACP社區(qū)成員方面的專業(yè)知識(shí)等全方位內(nèi)容。目前國外開展的社區(qū)ACP推進(jìn)研究中，ACP醫(yī)療團(tuán)隊(duì)主要包括社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、ACP協(xié)調(diào)員、護(hù)理協(xié)調(diào)員助理、社區(qū)志愿者及社區(qū)衛(wèi)生工作者等。其中社區(qū)護(hù)士在提供以初級(jí)保健為基礎(chǔ)的臨終護(hù)理方面起著關(guān)鍵作用，因此其很適合做ACP的推行者。在美國推行ACP過程中，社區(qū)醫(yī)生稱已意識(shí)到ACP的重要性，但沒有時(shí)間與患者進(jìn)行ACP對(duì)話［23］。ROSE等［23］提出通過社區(qū)的注冊護(hù)士來聯(lián)絡(luò)支持ACP，結(jié)果顯示ACP對(duì)話的數(shù)量從基線零開始增加，每月發(fā)起的新ACP數(shù)量逐漸趨于平穩(wěn)，在36個(gè)月的初級(jí)保健實(shí)踐中，總共進(jìn)行了7 200次ACP對(duì)話，其中大多數(shù)ACP對(duì)話都是由社區(qū)注冊護(hù)士發(fā)起的，由此可以看出社區(qū)護(hù)士在社區(qū)ACP醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的關(guān)鍵作用。

2.3 干預(yù)模式 國外常見的社區(qū)實(shí)施ACP的干預(yù)模式主要有質(zhì)性干預(yù)模式、輔助決策模式、認(rèn)知行為干預(yù)模式和以家庭為中心的干預(yù)模式，形式有面對(duì)面交流、同伴教育、手冊視頻輔助溝通、家庭訪視、對(duì)話游戲等。BIONDO等［24］邀請(qǐng)加拿大某省的47個(gè)社區(qū)團(tuán)體中的67名來自不同領(lǐng)域的參與者參加“世界咖啡廳”（WorldCafé）活動(dòng)，該活動(dòng)是在一個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的公共會(huì)議場所舉行的，并得到了ACP國家研究所研究小組成員的協(xié)助。參與者分組討論了3個(gè)與ACP相關(guān)的問題，主持人收集書面評(píng)論。每個(gè)評(píng)論均根據(jù)MICHIE等［25］的“理論領(lǐng)域框架”進(jìn)行編碼，以識(shí)別和歸納出ACP干預(yù)策略。活動(dòng)結(jié)果表明社區(qū)團(tuán)體處于有利地位，并熱衷于幫助促進(jìn)ACP加入社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)。SEYMOUR等［26］制定了為期3 d的社區(qū)同伴教育培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)老年志愿者進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括對(duì)ACP的理解、臨終護(hù)理、同伴教育、促進(jìn)同齡人討論以提高其社區(qū)對(duì)ACP認(rèn)識(shí)的技能等。該研究探討了老年人及其護(hù)理提供者的臨終關(guān)懷和教育需求。BRAVO等［27］設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將235名具有決策能力、無認(rèn)知缺陷的社區(qū)老年人分為干預(yù)組（118例）和對(duì)照組（117例），干預(yù)組老年人接受3次由經(jīng)ACP培訓(xùn)過的社會(huì)工作者開展的ACP會(huì)議，幫助干預(yù)組老年人澄清并傳達(dá)其治療偏好，以指導(dǎo)其代理人做出替代性決定；對(duì)照組接受互動(dòng)健康教育講習(xí)班，以促進(jìn)健康的生活方式，期間未討論過ACP。干預(yù)1個(gè)月后，由研究助理前往參與者家中制作完整的ACP手冊，干預(yù)組80%的參與者記錄了其喪失能力時(shí)對(duì)未來醫(yī)療保健的偏好，這一比例遠(yuǎn)高于對(duì)照組，且干預(yù)組老年人滿意度較高。SCHNAKENBERG等［8］在德國的3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)ACP在社區(qū)老年人中的成本效益的國際研究，試驗(yàn)組由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士在家庭護(hù)理服務(wù)中提供ACP咨詢，對(duì)照組接受最佳常規(guī)護(hù)理中提供的ACP咨詢，進(jìn)行為期12個(gè)月的整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究結(jié)果將有助于增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)療和護(hù)理偏好的理解和交流，從而有助于增強(qiáng)患者的自主權(quán)意識(shí)。

3 國內(nèi)社區(qū)ACP研究現(xiàn)狀

我國港臺(tái)地區(qū)對(duì)ACP開展較早，且設(shè)立了相關(guān)政策和法律來保障ACP的發(fā)展，目前仍在積極探索社區(qū)ACP發(fā)展模式。2015年10月，香港醫(yī)院管理局實(shí)施了一項(xiàng)“增強(qiáng)社區(qū)老年病評(píng)估團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)臨終患者的支持”計(jì)劃［28］。在該計(jì)劃中，ACP被納入社區(qū)護(hù)理常規(guī)程序，在患者或家屬同意下，做出“不進(jìn)行心肺復(fù)蘇指令”（DNACPR）或“非住院治療命令”。如果患者意識(shí)清楚，無認(rèn)知障礙，也可以簽署AD。CHAN等［29］將230名社區(qū)居住患者及其指定的家庭成員分為干預(yù)組（115例）和對(duì)照組（115例），干預(yù)組接受由護(hù)士主導(dǎo)的出院后ACP方案，對(duì)照組接受側(cè)重于自我護(hù)理管理的家訪。干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組完成AD和不嘗試心肺復(fù)蘇單電子病歷記錄的比率明顯高于對(duì)照組。CHIU等［30］設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將5個(gè)社區(qū)的123名認(rèn)知完好的老年人隨機(jī)分配為干預(yù)組和對(duì)照組，進(jìn)行為期4周的多媒體ACP教育。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組100%的參與者選擇進(jìn)行臨終關(guān)懷和簽署AD，對(duì)于ACP的行為意圖高于對(duì)照組。該研究證實(shí)了多媒體教育在協(xié)助社區(qū)老人ACP實(shí)施中的有效性。

基于我國老年群體高齡化、空巢化、失能失智不斷增多的現(xiàn)狀，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)由醫(yī)院逐漸進(jìn)入社區(qū)，社區(qū)成為老年患者、慢性病患者等的重要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)場所?！敖】抵袊袆?dòng)（2019—2030年）”指出，健康管理應(yīng)覆蓋全生命周期，ACP在社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐與研究中的價(jià)值不容忽視［31］。但我國大陸地區(qū)ACP發(fā)展尚處于起步階段，多集中于醫(yī)院場所，對(duì)社區(qū)的研究較少，現(xiàn)有社區(qū)ACP研究內(nèi)容均為描述性研究。我國學(xué)者何萍等［32］、張蓉蓉等［33］、楊振等［11］對(duì)社區(qū)居民、老年人、慢性病患者等進(jìn)行ACP認(rèn)知、態(tài)度等調(diào)查，結(jié)果顯示社區(qū)人群對(duì)ACP的態(tài)度較為積極正面，具備接受ACP理念的心理基礎(chǔ)。在此情況下，從社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的角度出發(fā)，深入探討其對(duì)ACP的認(rèn)知態(tài)度及影響因素的研究較少。吳玉華［34］對(duì)上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的120名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)社區(qū)護(hù)士對(duì)LW的知曉率偏低，超過半數(shù)的社區(qū)護(hù)士對(duì)LW持贊同的態(tài)度，多數(shù)支持將LW作為一項(xiàng)政策推廣。張丹丹等［35］對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行ACP知信行調(diào)查，結(jié)果顯示社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACP態(tài)度較積極，但認(rèn)知與行為水平較低。以上研究表明，社區(qū)不同群體對(duì)ACP雖認(rèn)知度較低，但態(tài)度較積極，有一定的認(rèn)可度。

4 社區(qū)ACP發(fā)展的優(yōu)越性

4.1 提高死亡質(zhì)量，利于社區(qū)姑息治療的發(fā)展 社區(qū)ACP模式的開展，有利于社區(qū)患者、居民提前做出符合自己意愿的醫(yī)療決策，進(jìn)一步提高臨終前的生命質(zhì)量，并在一定程度上減輕家屬和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的決策負(fù)擔(dān)。ACP是姑息治療的核心，ACP在社區(qū)的實(shí)施同樣也可推動(dòng)我國社區(qū)姑息護(hù)理的發(fā)展。隨著我國人口老齡化趨勢的加深和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，老年慢性病和癌癥患者的數(shù)量也在逐漸增加。疾病給老年人的生活質(zhì)量和社會(huì)發(fā)展造成了嚴(yán)重影響，加上老年人病程長、活動(dòng)不便等原因，以社區(qū)為核心的ACP模式非常適合為老齡患者服務(wù)。

4.2 社區(qū)ACP推廣具有成本效益和可持續(xù)性 ACP在社區(qū)進(jìn)行推廣能夠接觸到更廣泛的民眾，并得到現(xiàn)有社區(qū)資源的支持，可能更具成本效益和可持續(xù)性。如采用公共媒體活動(dòng)的形式可以以較低的成本反復(fù)接觸大量民眾，因此更有可能持續(xù)下去。社區(qū)ACP模式還可提高通常不接觸死亡話題的群體的意識(shí)，如年輕人，促使其更早地進(jìn)行ACP對(duì)話，將ACP貫徹到全生命周期，并在情況發(fā)生變化時(shí)有更多機(jī)會(huì)修改選擇，可降低緊急決策下的不確定性。

4.3 社區(qū)ACP推廣接受度更高 SINCLAIR等［36］認(rèn)為輕松舒適的社區(qū)環(huán)境使人們更能接受有關(guān)ACP的知識(shí)，也會(huì)更容易和醫(yī)護(hù)人員討論自己的醫(yī)療決策。相比工作環(huán)境繁忙、制度體系化的醫(yī)院，社區(qū)是民眾生活居住時(shí)間最久的場所，在社區(qū)進(jìn)行ACP的宣傳教育可能會(huì)使民眾更易接受。

5 對(duì)策與建議

5.1 政府支持，社區(qū)試點(diǎn)推廣 各國社區(qū)ACP的發(fā)展都得到了政府在政策與財(cái)力上的支持。因此，我國社區(qū)ACP實(shí)施還需政府有關(guān)部門的大力支持，健全社區(qū)ACP在法律、經(jīng)濟(jì)上的實(shí)施保障。建議政府在前期調(diào)查顯示ACP態(tài)度、行為意愿較高的地區(qū)中選取社區(qū)先行試點(diǎn)，針對(duì)試點(diǎn)過程中的困難進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)而推廣至全國。安寧療護(hù)是ACP的重要組成部分，提倡“優(yōu)逝”的宗旨與ACP尊重患者自主權(quán)、強(qiáng)調(diào)尊嚴(yán)死的過程一致?？稍谏鐓^(qū)試點(diǎn)推廣ACP過程中，幫助預(yù)先設(shè)立臨終照護(hù)計(jì)劃的部分人群實(shí)施安寧療護(hù)，通過ACP的制訂推動(dòng)社區(qū)安寧療護(hù)的發(fā)展。

5.2 全社區(qū)推廣ACP理念 我國大陸地區(qū)可借鑒我國港臺(tái)地區(qū)ACP的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，先對(duì)社區(qū)不同群體開展面對(duì)面訪談，以了解其醫(yī)療價(jià)值觀、死亡觀念等，并在訪談?wù){(diào)查的過程中對(duì)社區(qū)民眾進(jìn)行ACP理念推廣。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員也可參考國外ACP輔助決策工具研制出適合我國社區(qū)民眾的ACP工具，如手冊、視頻、電子病歷等，以幫助社區(qū)民眾更好地理解、完成ACP。

5.3 社區(qū)護(hù)士有望成為ACP推行人員 在美國等西方國家，社工大多承擔(dān)了向社區(qū)民眾宣傳、溝通、協(xié)助了解ACP及相關(guān)文件的角色［37］。但我國大陸地區(qū)的社工發(fā)展并不成熟，推行ACP這一角色定位極有可能由社區(qū)護(hù)士來承擔(dān)。社區(qū)護(hù)士是與社區(qū)居民接觸最密切、溝通最頻繁的群體，是患者、家庭和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的重要紐帶，因此其可以在分發(fā)有關(guān)ACP信息及鼓勵(lì)患者家屬就臨終護(hù)理進(jìn)行討論方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。目前國內(nèi)有關(guān)社區(qū)護(hù)士ACP的調(diào)查較少，在考慮護(hù)士承擔(dān)ACP推行之前，應(yīng)基于社區(qū)護(hù)士對(duì)ACP的認(rèn)知、態(tài)度與行為意愿現(xiàn)狀，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)護(hù)士的ACP培訓(xùn)與教育。

5.4 以患者為中心、家庭為導(dǎo)向，制定本土化社區(qū)ACP模式 由于ACP在很大程度上受文化因素的影響［38］，國外以患者自主為核心的ACP模式并不適合在我國文化背景下使用。我國社區(qū)發(fā)展ACP在以患者為中心的前提下，要注重家庭觀念，通過醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬共同溝通ACP，使家屬理解患者的選擇，達(dá)到患者及家屬在醫(yī)療決策上的一致，而不是一味地強(qiáng)調(diào)患者的醫(yī)療自主權(quán)。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可通過家訪、ACP會(huì)議引導(dǎo)家屬和患者溝通。

ACP在我國大陸地區(qū)還處于起步階段，推廣發(fā)展ACP勢必要經(jīng)歷一個(gè)漫長的過程。但社區(qū)ACP發(fā)展順應(yīng)人口老齡化趨勢，可提高死亡質(zhì)量、推動(dòng)社區(qū)姑息護(hù)理發(fā)展等，值得進(jìn)一步研究實(shí)踐、推廣。

作者貢獻(xiàn)：邢冰玉、繆群芳負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫；章錦升、張婧負(fù)責(zé)文獻(xiàn)研究、文章修訂；繆群芳負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。