醫(yī)師責任相互保險SWOT分析*

黃賢昌,龐慶泉,許世華

(右江民族醫(yī)學院:1.公共衛(wèi)生與管理學院；2.馬克思主義學院，廣西百色 533000)

2014年度國家衛(wèi)計委出臺《關(guān)于加強醫(yī)療責任險工作的意見》，開始推廣醫(yī)療責任保險，以醫(yī)院為投保人強制公立醫(yī)院參保。但傳統(tǒng)的醫(yī)療責任保險既不能有效減輕醫(yī)療機構(gòu)的負擔，也不能對醫(yī)療糾紛的解決發(fā)揮預(yù)期作用[1]。2015年保監(jiān)會發(fā)布《相互保險組織監(jiān)管試行辦法》(以下簡稱《辦法》)，為特定區(qū)域、特定行業(yè)、特定人群建立相互保險組織提供了法律依據(jù)。我國優(yōu)化多元辦醫(yī)格局下，尤需為醫(yī)師執(zhí)業(yè)配套多元的保障機制，醫(yī)師責任相互保險勢必成為醫(yī)療責任保險的重要形式，本文對我國發(fā)展醫(yī)師責任相互保險進行SWOT分析，研判其運行之基礎(chǔ)。

1 優(yōu)勢(strengths，S)

1.1 醫(yī)療行業(yè)特征適合相互保險

當前各地方政府基本按照“六統(tǒng)一”原則建立了“調(diào)保結(jié)合”的醫(yī)療糾紛處置模式，明確統(tǒng)一保險方案、統(tǒng)一產(chǎn)品責任、統(tǒng)一工作步驟、統(tǒng)一保險價格、統(tǒng)一參加保險、統(tǒng)一調(diào)賠服務(wù)。醫(yī)療風險差異分布是相對穩(wěn)定，如口腔、康復(fù)等風險較低，而外科、婦產(chǎn)科等風險較高。由保險公司確定和細分醫(yī)師責任相互保險市場實施“六統(tǒng)一”機制，難以滿足醫(yī)療專業(yè)需求。醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)風險同質(zhì)自行組建相互保險組織，排除了保險公司的逐利機制，組織由專業(yè)的同行醫(yī)師構(gòu)成，承保與理賠時最大限度消除了信息壁壘，風險識別更加精準，有效規(guī)避逆向選擇，風險的預(yù)防和處置更加專業(yè)、有效。攤收保費制能使小規(guī)模醫(yī)師責任相互保險遍地開花，可以是同一專科內(nèi)醫(yī)師組成相互保險，也可以是同一層級的醫(yī)師組成相互保險，還可以是特定區(qū)域的醫(yī)師組成相互保險，從而形成層次分明的醫(yī)師責任相互保險市場，更利于政府對于高風險專科或高風險領(lǐng)域的調(diào)控和扶持。

1.2 相互保險契合醫(yī)療公益性

公益性原則是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的首要原則，要求各項制度在兼顧醫(yī)患利益時，必須以患者利益為“初心”。我國醫(yī)療責任保險市場的供給主體主要是股份制保險公司，以追求利潤為宗旨，同時我國醫(yī)改還處在回歸公益性的道路上。保險公司和醫(yī)療機構(gòu)顯然存在利益博弈，有悖于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性之“初心”。

相互保險具有非營利性的特點，消除了資本逐利的外部壓力，專注風險預(yù)防與控制。醫(yī)師既是醫(yī)師責任相互保險組織的投保人，也是保險組織的會員成員，即保險組織的所有人，消除了供需利益博弈，契合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)。醫(yī)師責任相互保險也是確保體制外行醫(yī)辦醫(yī)實現(xiàn)公益性的保障性機制。

2 劣勢(weaknesses，W)

2.1 相互保險組織存在劣勢

首先，相互保險法人地位模糊。《辦法》定義相互保險組織時，只作適用領(lǐng)域的指導(dǎo)，未規(guī)定具體的組織形式，也未具體規(guī)定組織性質(zhì)和責任能力，組織責任范圍比較模糊。實務(wù)中相互保險以相互關(guān)系為根基，組織形式多樣，既不算合伙也不是股份制，有非營利的特點，但并不代表其為非營利性法人，亦不適用《民法典》中非營利性法人的規(guī)則。

其次，理論上相互保險是自行組織、自行管理的組織，但醫(yī)師高強度工作之余，難以深入組織管理，因此，醫(yī)師責任相互保險組織更容易陷入“內(nèi)部人控制”的局面，最終導(dǎo)致管理僵化。

2.2 醫(yī)師責任相互保險缺失客觀主體

2016年，“健康中國2030”提出優(yōu)化多元辦醫(yī)格局，將“自由執(zhí)業(yè)”與“醫(yī)生集團”寫進了文件。多元化行醫(yī)辦醫(yī)是醫(yī)療體制改革實現(xiàn)公益性不可或缺的。公益性決于監(jiān)管機制能否糾正這些形式偏離公益性，因此，我國優(yōu)化多元辦醫(yī)格導(dǎo)向是非常正確的。

我國醫(yī)療體制改革要實現(xiàn)公益性，必須建立明晰的責權(quán)系統(tǒng)，在醫(yī)療損害責任上區(qū)分醫(yī)院責任和醫(yī)師責任，體制外的醫(yī)師尤需。《民法典》第1218條已然有意區(qū)分醫(yī)師責任和醫(yī)院責任，但依然沒有落實醫(yī)師責任，醫(yī)療損害賠償責任由醫(yī)院負責[2]。醫(yī)師有明確的行醫(yī)自主權(quán)，其不能代表醫(yī)療機構(gòu)，也不是醫(yī)療機構(gòu)的代理人，由醫(yī)療機構(gòu)承擔其行為法律后果，理論非常模糊。醫(yī)師責任相互保險更強調(diào)醫(yī)師之間的相互，當下醫(yī)療損害責任的立法片面強調(diào)醫(yī)院責任，沒有落實醫(yī)師責任，使醫(yī)師責任相互保險缺失法律主體。

3 機會(opportunities，O)

3.1 多元化辦醫(yī)需要相互保險支持

我國多元化辦醫(yī)政策引導(dǎo)下，個體執(zhí)業(yè)、多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)生集團蓬勃發(fā)展，漸成規(guī)模。2019年10月底，已有21.5萬醫(yī)生注冊多點執(zhí)業(yè)，比2016年增長3倍多，目前國內(nèi)已有160多個醫(yī)生集團。

多元化辦醫(yī)下醫(yī)療責任風險呈現(xiàn)更多樣化、更復(fù)雜化的格局，不同類型、不同層次的醫(yī)療責任風險亟需安排不同的風險管理方式。顯然，以醫(yī)院責任為基礎(chǔ)的“六統(tǒng)一”難以覆蓋個體執(zhí)業(yè)、多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)生集團。組織形式多樣、組建機制靈活的相互保險符合多元化辦醫(yī)的需求。相互保險不僅有相互分散風險的功能，組織內(nèi)部更專業(yè)的互監(jiān)機制，可以糾正醫(yī)師資質(zhì)的變相租借等不良現(xiàn)象。多元化辦醫(yī)格局下，相互保險是體制外的行醫(yī)辦醫(yī)轉(zhuǎn)嫁或分散醫(yī)療責任風險的最好選擇。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”提供發(fā)展契機

傳統(tǒng)相互保險組織最大的劣勢是發(fā)展會員受時空限制，難成規(guī)模?；ヂ?lián)網(wǎng)進入了數(shù)據(jù)共享、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、降低運營成本、提升協(xié)同效率的“區(qū)塊鏈”應(yīng)用時代，“互聯(lián)網(wǎng)+相互保險”必能使這一劣勢迎刃而解。2008年國際金融危機后，以融資見長的股份制保險陷入融資疲軟的困境，相互保險就是借助“互聯(lián)網(wǎng)+”重新煥發(fā)活力，如支付寶推出“相互寶”數(shù)小時就有近300萬居民加入[3]。

醫(yī)師責任相互保險成員群體以醫(yī)師個人為主，在醫(yī)師高強度的工作壓力之下，若不依賴媒介功能強勁的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺，醫(yī)師責任相互保險必然難以達成。現(xiàn)有的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”“互聯(lián)網(wǎng)+保險”不僅可以為醫(yī)師責任相互保險提供媒介功能，還能在此基礎(chǔ)上直接建立相互保險平臺，“區(qū)塊鏈”技術(shù)更是能助力醫(yī)師責任相互保險精準融合醫(yī)患權(quán)益。

4 威脅(threats，T)

無論醫(yī)師責任相互保險以什么樣的方式運營，都可能會面臨“叫好不叫座”的局面，根源在于責任保險利益博弈的核心并不在投-保雙方，而在受害人。醫(yī)師責任相互保險最大的“威脅”是患者。

4.1 醫(yī)保利合壓制患者利益

醫(yī)患原本有著共同的目標，醫(yī)師責任相互保險的初衷應(yīng)當是促進患者的利益得到及時保障，否則有悖倫理。如果醫(yī)療損害僅僅涉及賠償，多數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無須甚至不愿通過保險轉(zhuǎn)嫁責任風險。但現(xiàn)實是醫(yī)患糾紛常常陷入拉鋸戰(zhàn)，對雙方消耗巨大。因此，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員選擇醫(yī)師責任相互保險更大的愿望是將醫(yī)患糾紛的處理工作轉(zhuǎn)嫁給保險組織，希望并要求保險組織的利益與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的利益是捆綁的。這樣患方淪為“更弱者”，對醫(yī)療機構(gòu)及保險機構(gòu)都極不信任，醫(yī)療損害賠償糾紛更加“長尾巴”。

4.2 醫(yī)患利合損害保方利益

責任保險產(chǎn)生之初就因道德因素飽受爭議，其中“虛假的”施害方與受害方惡意通謀來損害保險方利益就是難以消除的道德風險。雖然互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)使得信息變得更加透明，但醫(yī)師責任相互保險還是不可能完全突破醫(yī)學的專業(yè)問題和責任的道德問題。時下醫(yī)患矛盾依然十分嚴峻，醫(yī)師責任相互保險又不能抑制整體醫(yī)療糾紛的增加，甚至會刺激“緩和型醫(yī)療糾紛”的上漲[4]，如醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員真正的需求是減緩糾紛，就會倚著醫(yī)師責任相互保險的保障怠于抗辯，保險方既難以突破醫(yī)學專業(yè)，又無抗辯替代權(quán)，只能吃啞巴虧，遭受經(jīng)營風險，最終不再熱衷醫(yī)師責任相互保險。

實務(wù)中，基于醫(yī)師職業(yè)的特殊性，醫(yī)師責任相互保險恐怕也以托管模式為主，“隱性的保險方”還是存在的，“三者博弈”并未根除，患方利益亦然是擺在醫(yī)師責任相互保險面前的第一道障礙。

5 SWOT戰(zhàn)略選擇

通過SWOT分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師責任相互保險有內(nèi)在優(yōu)勢和劣勢，又有政策導(dǎo)向的支持及“互聯(lián)網(wǎng)+”大環(huán)境的機遇，應(yīng)采取優(yōu)勢-機會(SO)和劣勢-威脅(WT)相結(jié)合的發(fā)展戰(zhàn)略。

5.1 SO戰(zhàn)略

在“互聯(lián)網(wǎng)+”推動下，積極推進體制外醫(yī)師及多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)風險需求組建相互保險組織，由醫(yī)師協(xié)會牽頭建立各類醫(yī)療專科相互保險，以參加相互保險作為醫(yī)師加入醫(yī)生集團的準入條件，基層醫(yī)師加入醫(yī)師責任相互保險可由政府提供政策支持等。多層面的醫(yī)師責任相互保險體系與醫(yī)院責任保險共同組成我國醫(yī)療責任保險系統(tǒng)，為多元化辦醫(yī)實現(xiàn)公益性提供保障機制。

5.2 WT戰(zhàn)略

應(yīng)加快建立醫(yī)師責任與醫(yī)院責任共存的法制框架，完善相互保險組織的立法，確保醫(yī)師責任相互保險擁有內(nèi)在的法律屬性。同時，建立“醫(yī)療責任險+醫(yī)療意外險+醫(yī)療保障”相融合的醫(yī)療風險共擔機制，救助先行，責任追償，確保遭受醫(yī)療損害后果的患者能夠得到及時全面的救濟，擺脫責任保險的博弈戰(zhàn)，避免醫(yī)患保利益博弈中出現(xiàn)“二打一”的局面。