游離齦移植術(shù)后腭部供區(qū)創(chuàng)面治療方法的研究進(jìn)展*

劉 湘，寧曉橋 綜述，晉 茹，葉 國 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院附三院門診部 400000)

健康牙齦組織分為游離齦、附著齦和齦乳頭3個部分，其中附著齦牢固附著于骨面，表面角化程度高，對局部刺激抵抗力較強(qiáng)。但許多原因，如前庭溝較淺，系帶附著過高、拔牙后久不修復(fù)導(dǎo)致牙槽骨吸收及牙周炎等均會導(dǎo)致局部角化牙齦喪失，使組織對局部刺激抵抗力減弱，導(dǎo)致炎癥發(fā)生或加重[1]。

游離齦移植術(shù)(free gingival graft，F(xiàn)GG)是將自體健康角化牙齦組織移植到患區(qū)，以加寬附著齦，加深前庭溝，在牙周手術(shù)中應(yīng)用廣泛[2]。然而，自體軟組織移植雖然避免了免疫排斥等問題，但術(shù)后可能伴發(fā)出血、疼痛或感染等并發(fā)癥[3]，不同程度影響患者的生活和工作。目前臨床上針對FGG術(shù)后腭部供區(qū)黏膜創(chuàng)面的治療方法較多，根據(jù)處理方式不同可分為物理療法、化學(xué)用藥和生物制劑處理，本文將對其進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在為臨床治療提供方法參考。

1 物理療法

1.1 物理隔離

FGG術(shù)后腭部黏膜創(chuàng)面愈合處于一個復(fù)雜的環(huán)境下，常受到唾液、外界的不斷干擾，如咀嚼食物時的刺激。因此，在術(shù)后使用有效的隔離防護(hù)措施對口腔黏膜創(chuàng)面的愈合有一定益處。

腭護(hù)板是口腔腭部手術(shù)后保護(hù)傷口和創(chuàng)面的一種常用裝置。有研究報道一次性成型塑料腭護(hù)板在腭裂術(shù)后、上頜骨腭部良性腫物切除術(shù)后創(chuàng)面愈合中固位效果良好，能有效防止外界對創(chuàng)面的刺激，起到較好的保護(hù)敷料和傷口的作用，且患者舒適度好[4]。該方法制作簡便、費用較低，值得臨床推廣應(yīng)用，但需對每位患者進(jìn)行個性化取模制作。此外，當(dāng)腭護(hù)板與其他局部藥物(敷料)一起使用或術(shù)后創(chuàng)面腫脹嚴(yán)重時，可能存在腭護(hù)板難以順利戴入等問題，因此，需臨床醫(yī)生在術(shù)前對患者手術(shù)創(chuàng)面預(yù)后及后續(xù)聯(lián)合治療方法有充分的評估及計劃[5]。

1.2 低水平激光治療

低水平激光治療是一種有效的、能夠促進(jìn)黏膜愈合的治療手段，能通過促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、加快膠原蛋白沉積和新生血管形成等加速創(chuàng)面愈合[6]。USTAOGLU等[7]在一項隨機(jī)、雙盲的臨床對照試驗中將40例FGG患者分為試驗組和對照組(n=20)。對照組在FGG術(shù)后僅用無菌濕紗布加壓，試驗組在術(shù)后接受二極管激光局部照射治療(940 nm，1.07 W/cm2，8秒/次，共4次，每次治療間隔48 h)。分別于術(shù)后第3、7、14、21天記錄兩組創(chuàng)面愈合情況及再上皮化程度，并記錄術(shù)后7 d傷口出血情況，且在手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后1個月測量供區(qū)軟組織厚度。結(jié)果顯示，治療后2 d試驗組出血量明顯低于對照組(P<0.001)；術(shù)后14 d，試驗組創(chuàng)面再上皮化程度高于對照組(P<0.001)。術(shù)后1月復(fù)診結(jié)果顯示，與基線水平相比，試驗組供區(qū)軟組織厚度有一定增加，而對照組仍未恢復(fù)至基線黏膜厚度水平。HEIDARI等[8]研究亦表明局部二極管激光照射能有效促進(jìn)FGG術(shù)后腭黏膜創(chuàng)面愈合，減輕患者術(shù)后不適。

1.3 臭氧治療

臭氧是一種廣譜、高效的殺菌劑,氧化作用極強(qiáng),能殺滅各種口腔內(nèi)致病細(xì)菌[9]。據(jù)報道，臭氧能夠激活神經(jīng)保護(hù)系統(tǒng),改善血液循環(huán)及局部供氧，刺激免疫細(xì)胞的增殖,提高生長因子的釋放[10]。

ISLER等[11]的一項隨機(jī)對照臨床研究將FGG患者按術(shù)后腭部創(chuàng)面不同處理方式分為臭氧組、激光組和對照組(n=12)。對照組術(shù)后不接受特殊處理，在術(shù)后3、7、14、30 d對3組術(shù)后不適及腭部供區(qū)黏膜創(chuàng)面臨床愈合和再上皮化程度進(jìn)行評估。結(jié)果顯示，術(shù)后7 d臭氧組和激光組疼痛得分明顯低于對照組(P<0.001)，術(shù)后14 d臭氧組傷口較其他兩組明顯縮小(P=0.034)，表明臭氧可明顯促進(jìn)FGG術(shù)后腭部創(chuàng)面愈合，與對照組比較，低水平激光治療和臭氧治療均能在一定程度上減少術(shù)后不適。

2 化學(xué)用藥

2.1 非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥是一類不含甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，具有止痛、抗炎及解熱作用[12]。局部使用此類抗炎藥不僅可以提高局部藥物濃度，提高療效，同時大大減少潛在的全身用藥風(fēng)險，如胃腸紊亂、心肌梗死等[13]。

ISLER等[14]的一項隨機(jī)對照研究將接受FGG的患者分為對照組和試驗組，術(shù)后局部分別使用安慰劑或非甾體抗炎藥(氟比洛芬噴霧劑，30 mL噴霧劑含0.075 g氟比洛芬)治療腭部供區(qū)黏膜創(chuàng)面(每天3次，每次噴射3次，持續(xù)1周)。結(jié)果顯示，試驗組使用氟比洛芬噴霧劑后，除第1天外，其余各時間點的疼痛值較對照組均明顯降低(P<0.05)，但術(shù)后21 d試驗組創(chuàng)面再上皮化程度卻明顯低于對照組(P<0.05)，表明氟比洛芬噴霧劑可明顯減輕FGG患者術(shù)后疼痛，但存在不利于創(chuàng)面愈合的可能性。這可能是因為氟比洛芬可減少促炎細(xì)胞因子的生物合成和釋放[15]，通過影響調(diào)節(jié)細(xì)胞骨架的黏附局灶激酶信號復(fù)合物降低基底和表皮生長因子誘導(dǎo)的再上皮化[14]，從而影響傷口愈合過程中的再上皮化進(jìn)程。

2.2 辛伐他汀

他汀類藥物是一類降脂藥物，但有研究表明，他汀類藥物，尤其是辛伐他汀在高濃度下具有良好的抗炎及抗菌作用，但口服他汀類藥物時體內(nèi)濃度難以達(dá)到最小抑菌濃度[16]，且高濃度他汀類藥物可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，如橫紋肌溶解等[17]。因此，局部使用辛伐他汀類藥物來減輕局部炎癥得到越來越多的重視。 MADI等[18]將患者分為辛伐他汀懸液、辛伐他汀(10 mg/mL)+殼聚糖凝膠(2.5%)、殼聚糖凝膠及石油凝膠(陰性對照組)4組，分別處理FGG術(shù)后腭部黏膜創(chuàng)面(1 mL懸液/凝膠涂抹創(chuàng)面，每天3次，共7 d，涂抹后1 h內(nèi)禁止飲水或進(jìn)食)。結(jié)果顯示，與其他3組比較，辛伐他汀(10 mg/mL)+殼聚糖凝膠(2.5%)組術(shù)后3、7 d腭部黏膜傷口面積縮小明顯(P<0.05)，局部炎癥及再上皮化情況有所改善，且無明顯不良反應(yīng)。

3 生物制劑

3.1 富血小板血漿

富血小板血漿是含少量血漿的血小板濃縮物，對比全血，其所含血小板濃度高出3～5倍[19]、血小板衍生生長因子高出30倍、轉(zhuǎn)化生長因子高出7倍、表皮生長因子高出10倍[20]。由于富含大量生長因子，近年來富血小板血漿在促進(jìn)傷口愈合等方面得到廣泛應(yīng)用[21]。SAMANI等[22]在一項臨床實驗中納入10例需行雙側(cè)FGG的患者，雙側(cè)創(chuàng)面分為試驗組和對照組(手術(shù)間隔6周)，試驗組在術(shù)后將富血小板血漿注射到供區(qū)黏膜下層，對照組不做特殊處理。結(jié)果顯示，試驗組治療后1周創(chuàng)面愈合率達(dá)到90%以上，而對照組則需2周，表明富血小板血漿能明顯加快傷口愈合過程。

3.2 富血小板纖維蛋白

富血小板纖維蛋白是一種來自自體血、經(jīng)簡化處理得到的二代血小板濃縮物，其制作無須添加抗凝劑及凝血酶制品，有效避免了一代血小板濃縮物可能存在的免疫排斥反應(yīng)等安全隱患[23]。

BAHAMMAM[24]將24例FGG術(shù)后患者分為對照組和試驗組，對照組術(shù)后不做特殊處理，試驗組在FGG術(shù)后行富血小板纖維蛋白繃帶縫合處理腭部供區(qū)創(chuàng)面。研究期間對患者術(shù)前焦慮及術(shù)后7 d疼痛程度進(jìn)行評估，并對患者術(shù)前及術(shù)后1、2、3、4、8周腭部供區(qū)黏膜情況進(jìn)行記錄和比較。結(jié)果顯示，兩組術(shù)前焦慮水平無明顯差異。但試驗組術(shù)后疼痛評分明顯降低。此外，局部應(yīng)用富血小板纖維蛋白繃帶縫合能明顯減少術(shù)后傷口滲血，減輕術(shù)后疼痛和不適，促進(jìn)FGG術(shù)后創(chuàng)面愈合。FEMMINELLA等[25]研究亦表明采用富血小板纖維蛋白膜+縫線固定處理FGG術(shù)后腭部創(chuàng)面能有效縮短病程，促進(jìn)FGG術(shù)后腭部黏膜創(chuàng)面愈合。

以上結(jié)果均表明富血小板纖維蛋白能明顯減輕FGG術(shù)后疼痛、加快創(chuàng)面愈合。這可能是因為作為一種三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的纖維蛋白基質(zhì)，富血小板纖維蛋白的特殊結(jié)構(gòu)保證其在保護(hù)傷口免受外部刺激的同時緩慢釋放生長因子及細(xì)胞因子，有效促進(jìn)成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等的增殖、遷移和分化，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[26]。

3.3 促紅細(xì)胞生成素

促紅細(xì)胞生成素是一種相對分子質(zhì)量為34×103的糖蛋白激素，屬于造血Ⅰ類細(xì)胞因子超家族，通過與組織保護(hù)受體TPR結(jié)合抑制細(xì)胞凋亡及促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而促進(jìn)傷口愈合。YAGHOBEE等[27]研究將FGG術(shù)后患者分為試驗組和對照組。術(shù)后即刻將1 mL含促紅細(xì)胞生成素(4 000 IU/mL)的凝膠直接涂抹試驗組腭部黏膜供區(qū)創(chuàng)面，對照組涂抹不含促紅細(xì)胞生成素的凝膠，術(shù)后第1天重復(fù)以上治療1次。結(jié)果顯示，術(shù)后前3周兩組腭部創(chuàng)面愈合速度無明顯差異，但試驗組創(chuàng)面再上皮化程度好于對照組(P<0.05)；術(shù)后1個月試驗組臨床創(chuàng)面愈合較快且局部炎癥較輕。表明應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素凝膠可減輕局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合速度。

4 小 結(jié)

目前臨床上針對FGG術(shù)后腭部供區(qū)黏膜創(chuàng)面愈合的治療方法較多，其中腭護(hù)板能有效隔絕外界刺激，固位好且患者舒適度好，較好地保護(hù)敷料和傷口的作用，可聯(lián)合其他局部用藥一起用于促進(jìn)腭部黏膜愈合。低水平激光和臭氧治療能加快創(chuàng)面愈合速度，減輕患者術(shù)后不適，但需要大型設(shè)備輔助，復(fù)診次數(shù)較多，需要患者的高度配合。非甾體抗炎藥主要通過減輕局部炎癥來緩解疼痛，使用方便，患者易于接受，但存在不利傷口愈合過程中再上皮化的可能。各類凝膠類藥物均能不同程度地加快創(chuàng)面愈合，但在潮濕的口腔環(huán)境下，藥物在局部作用時間通常較短，可聯(lián)合腭護(hù)板等固位裝置來延長局部藥物停留時間，提高療效。血小板濃縮物等血液制品富含大量生長因子，臨床治療效果較為明確，但需縫線固定，存在一定不足，臨床上可與腭護(hù)板聯(lián)合使用，在隔離創(chuàng)面不受外界刺激的同時固定血小板濃縮制品、保證其在創(chuàng)面處較長作用時間，保證臨床療效。

綜上所述，促進(jìn)FGG后供區(qū)黏膜創(chuàng)面愈合的治療方法較多，但各有優(yōu)缺點。臨床醫(yī)師可結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有條件綜合考慮，合理聯(lián)合應(yīng)用以上治療方法。