特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床規(guī)范化管理的探索與思考 *

石 磊，楚 辭，饒志勇，柳 園，喬馨瑤，胡 雯

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都 610041)

近幾年，我國特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(food for special medical purpose，F(xiàn)SMP)的審批上市進入了快車道，目前，已有58款產(chǎn)品獲準注冊，一定程度上緩解了我國臨床FSMP供給不足的現(xiàn)狀。隨著FSMP逐步進入臨床，由于長期缺乏統(tǒng)一的管理，其臨床應(yīng)用及管理不規(guī)范的問題逐步顯現(xiàn)出來，嚴重影響了FSMP在臨床的應(yīng)用推廣及治療效果。本文就我國FSMP臨床應(yīng)用問題及管理思路進行了系統(tǒng)闡述。

1 我國FSMP臨床需求及應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 臨床營養(yǎng)治療供需差距大，需加強臨床營養(yǎng)的發(fā)展

隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人均壽命明顯上升，疾病譜和死亡譜正在發(fā)生變化。高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病的發(fā)生率、病死率不斷上升。營養(yǎng)措施在這些疾病的預(yù)防和治療中都起著至關(guān)重要的作用。2017年我國老齡人口已達2.41億，2050年將達4.79億，對營養(yǎng)健康的需求將與日俱增[1]。2018年，我國醫(yī)療機構(gòu)住院人數(shù)超過2.6億[2]。蔣朱明等[3-4]報道：我國大型醫(yī)院的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為35.5%，中小型醫(yī)院的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為33.8%，需行營養(yǎng)治療的住院患者約8 000萬人次，而實際接受營養(yǎng)治療的比例不足1%。目前我國患者對于營養(yǎng)健康服務(wù)的需求和供給服務(wù)差距較大。

1.2 政策驅(qū)動FSMP產(chǎn)業(yè)健康快速發(fā)展

我國FSMP市場規(guī)模約占世界的1%，但老齡化社會的到來促進了FSMP產(chǎn)業(yè)的實際需求，平均年增速超過37%[5-6]。為滿足國內(nèi)市場對 FSMP的需求，政府大力發(fā)展FSMP，建立與國際接軌的相關(guān)配套的國家標準體系，并頒布實施了多個與FSMP相關(guān)的法律法規(guī)[7-9]，對完善行業(yè)規(guī)范、提高產(chǎn)品質(zhì)量、加強該領(lǐng)域的監(jiān)督管理和規(guī)范市場行為具有積極意義，使疾病人群受益。

隨著FSMP逐步進入市場，其規(guī)范化的臨床應(yīng)用是保障患者最終受益的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)國民營養(yǎng)計劃(2017～2030)》中對FSMP臨床應(yīng)用提出了明確要求：推動FSMP和治療膳食的規(guī)范化。

1.3 國內(nèi)住院患者FSMP使用不規(guī)范

由于營養(yǎng)治療意識、臨床監(jiān)管不到位等諸多因素的影響，國內(nèi)FSMP臨床應(yīng)用存在諸多問題。(1)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)使用比例倒置：發(fā)達國家和地區(qū)的EN和PN治療的比例為10∶1，而我國為1∶(5～15)，EN/PN比例倒置；臨床醫(yī)師對于PN的熟知度遠超EN，普遍缺乏EN臨床應(yīng)用的知識[10]。(2)EN治療覆蓋率低：以本院為例，2018年住院患者26.4萬人次，篩查率28.2%，若按照大型醫(yī)院30%的營養(yǎng)不良率計算，有7.92萬人次需要營養(yǎng)干預(yù)，營養(yǎng)干預(yù)率僅為15%。(3)EN適應(yīng)證掌握欠佳：內(nèi)科患者存在明顯的營養(yǎng)支持應(yīng)用不足，而外科則存在營養(yǎng)支持過度，臨床醫(yī)師缺乏營養(yǎng)治療的系統(tǒng)培訓(xùn)[11]。(4)大處方和貴處方開始冒頭，造成了醫(yī)療資源的浪費。(5)使用后暫停率較高，本院過去半年EN終止率為12.26%,使用6 d內(nèi)暫停的人數(shù)高達75.19%[12]。

2 FSMP臨床規(guī)范化管理實踐

由于患者端的巨大需求，F(xiàn)SMP市場發(fā)展極為迅速，但目前臨床應(yīng)用不規(guī)范，故亟須加強對FSMP臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理。近幾年，本院在這方面做了很多積極的探索。

2.1 成立專門的管理部門

根據(jù)《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床應(yīng)用規(guī)范》的要求，由醫(yī)療副院長牽頭成立了FSMP管理委員會，承擔(dān)院內(nèi)FSMP日常管理工作，負責(zé)對FSMP的遴選、儲存、處方審核、臨床效果評價、不良事件登記及退出實施規(guī)范化管理。具體工作職責(zé)包括指導(dǎo)制訂、調(diào)整《醫(yī)院基本特醫(yī)食品目錄》，建立FSMP引進評審制度，制訂新品引進規(guī)則并負責(zé)對新品的評審工作；指導(dǎo)、檢查全院臨床合理規(guī)范使用FSMP，實施日常監(jiān)督和檢查工作；組織評價FSMP的臨床療效及不良反應(yīng)，提出淘汰品種意見。

2.2 建立全流程三要素管理模式

2.2.1產(chǎn)品管理

針對產(chǎn)品制訂了引進和退出管理制度、供應(yīng)商與價格管理制度、患者自帶FSMP管理制度、FSMP供應(yīng)目錄管理制度等。針對醫(yī)務(wù)人員制訂了廉潔購銷協(xié)議。

2.2.2處方監(jiān)管

針對營養(yǎng)處方權(quán)混亂，本院建立了處方審核機制，要求FSMP處方應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師或臨床營養(yǎng)(醫(yī))師開具，處方應(yīng)符合以下規(guī)范。(1)安全性：有無使用禁忌等；(2)有效性：明確有用的配方；(3)適用性：包裝形式、制劑劑型、形態(tài)等；(4)經(jīng)濟性：考慮患者經(jīng)濟能力；(5)個體化：考慮患者年齡、疾病類別、疾病階段等；(6)考慮患者意愿及倫理問題。

為加強規(guī)范臨床FSMP處方，建立了短、中、長期的培訓(xùn)機制。短期：通過舉辦包括主任培訓(xùn)班和營養(yǎng)技能培訓(xùn)班和3～5 d的參觀學(xué)習(xí)，由省級臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心考核合格后頒發(fā)“特醫(yī)食品臨床應(yīng)用資格證書”；中期：通過3～6個月進修學(xué)習(xí)，或?qū)⑴R床營養(yǎng)作為醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的一部分；長期：可參加2年的臨床營養(yǎng)師規(guī)范化培訓(xùn)。

各醫(yī)療機構(gòu)要制訂FSMP臨床營養(yǎng)的適應(yīng)證、禁忌證和停用指征。FSMP可用于已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良者，存在攝入不足或不能、不愿但胃腸功能相對正常者，或者有部分胃腸道功能受損及存在意識障礙的患者；而胃腸道功能異?；驘o法經(jīng)胃腸道給予營養(yǎng)支持者屬于禁忌證，如嚴重的失代償短腸綜合征、高流量腸瘺、嚴重嘔吐、腹瀉、完全性腸梗阻、嚴重腹腔內(nèi)感染、危重癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。除掌握適應(yīng)證和禁忌證之外，作為營養(yǎng)師還應(yīng)掌握好停用指征，如患者因疾病進展導(dǎo)致消化道出血/梗阻，嚴重腸道不耐受癥狀如嚴重嘔吐、腹瀉等，無法耐受FSMP，應(yīng)及時暫停使用；或當(dāng)患者已能通過正常飲食滿足目標營養(yǎng)需求時應(yīng)停止使用。

隨著新批準的FSMP越來越多，其將成為患者營養(yǎng)治療的主流產(chǎn)品，國家有關(guān)部門要求FSMP醫(yī)囑應(yīng)進入醫(yī)療流程，在HIS系統(tǒng)中留痕。未來應(yīng)建立FSMP規(guī)范化應(yīng)用的評價指標體系，基于此開發(fā)類似于藥品的FSMP處方審核系統(tǒng)，對不合規(guī)的處方建立預(yù)警和處理機制。

2.2.3配制配送

配制室應(yīng)按照等級醫(yī)院要求建設(shè)，符合十萬級凈化標準，本院已將配制安全納入了院內(nèi)感染的檢查，并制訂了專門的考核指標及標準，考核結(jié)果作為年終績效的重要參考。針對配制人員進行標準化管理和培訓(xùn)，明確配送人員職責(zé)及流程，強化配制室及人員的檢查，制訂質(zhì)控和追責(zé)制度。

隨著家庭營養(yǎng)管理需求逐步增加，本院已將病情穩(wěn)定的患者納入了遠程營養(yǎng)管理系統(tǒng)，F(xiàn)SMP的物流配送也可直接到家。未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院快速興起，F(xiàn)SMP的應(yīng)用必將快速延伸到院外，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)和物流將成為營養(yǎng)管理的必然趨勢[13]。

2.2.4用后反饋

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對接受FSMP治療的患者進行規(guī)范化的營養(yǎng)監(jiān)測，及時調(diào)整營養(yǎng)治療方案，同時針對可能發(fā)生的不良反應(yīng)事件，建立逐級上報流程及處理預(yù)案。2018年，四川省臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心發(fā)布了《四川省FSMP臨床規(guī)范化應(yīng)用管理辦法(試行)》以指導(dǎo)全省FSMP的合理應(yīng)用。

出現(xiàn)不良反應(yīng)事件，如過敏反應(yīng)、食物中毒、導(dǎo)致嚴重不良結(jié)局等，應(yīng)及時上報醫(yī)院相關(guān)管理部門，并上報衛(wèi)生行政部門，最大程度降低危害，并建立對醫(yī)務(wù)人員和企業(yè)產(chǎn)品的質(zhì)控和追責(zé)制度。本院于2018年建立了全國第一個FSMP臨床應(yīng)用不良反應(yīng)監(jiān)測平臺，并依托四川省臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心，對13個質(zhì)控分中心、54家醫(yī)院進行監(jiān)管，目前各級醫(yī)院已上報各種不良反應(yīng)206例，不良反應(yīng)的類型以腹瀉最為常見，占35.14%，其次為嘔吐(22.30%)和口干(20.95%)[14]。說明實施FSMP的臨床應(yīng)用監(jiān)管十分有必要。2018年四川省市場監(jiān)督管理局特食處組織專家撰寫了《四川省FSMP不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》，這將極大促進本省特醫(yī)食品臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理。

3 FSMP臨床規(guī)范化管理的思考

3.1 加快標準和政策出臺

目前，我國醫(yī)療機構(gòu)的EN產(chǎn)品，有20世紀90年代就批準的藥品，有常年按照FSMP使用的固體飲料，也有近2年新批準的FSMP；在藥房、臨床營養(yǎng)科、醫(yī)院食堂甚至院外周邊藥店和超市等不同地點銷售，給醫(yī)生和臨床營養(yǎng)師醫(yī)囑造成了很大的困擾，患者購買也遇到很大的麻煩。隨著FSMP的產(chǎn)品越來越健全，政府有關(guān)部門應(yīng)適時出臺FSMP及類似產(chǎn)品的銷售管理規(guī)定，避免同類產(chǎn)品出現(xiàn)了不同監(jiān)管辦法。

3.2 建立健全營養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng)體系

學(xué)科發(fā)展可促進FSMP產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，而人才培養(yǎng)是學(xué)科持久發(fā)展的根本。我國營養(yǎng)人才培養(yǎng)和臨床實際需求脫節(jié)，規(guī)范化培訓(xùn)等繼續(xù)教育幾乎為零。只有做好高等教育及規(guī)范化培訓(xùn)機制，才能真正培養(yǎng)出臨床需求的人才，讓FSMP發(fā)揮最大的效益，使患者受益。

3.3 加強醫(yī)療機構(gòu)管理意識

長期以來臨床營養(yǎng)被醫(yī)療機構(gòu)認為是邊緣學(xué)科，對FSMP 更是知之甚少。隨著健康中國戰(zhàn)略和國民營養(yǎng)行動計劃的實施，以及藥品器械零加成落地，醫(yī)療機構(gòu)管理者應(yīng)高度重視FSMP臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理，成立專門的管理部門，建立一系列的監(jiān)管制度和配套的信息化系統(tǒng)，加強人員培訓(xùn)，提升醫(yī)療人員實施規(guī)范化臨床營養(yǎng)的意識和水平，注重產(chǎn)品后效評價，提高臨床診療服務(wù)水平，改善患者臨床結(jié)局，減少醫(yī)療費用，促進全民健康。