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    乳腺癌腋窩清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義

    2012-04-09 03:12:22崔志超王宇趙亞婷胡繼衛(wèi)馬杰
    河北醫(yī)藥 2012年21期
    關(guān)鍵詞:上臂肋間腋窩

    崔志超 王宇 趙亞婷 胡繼衛(wèi) 馬杰

    近年來隨著對(duì)乳腺癌研究的不斷深入,治療觀念及治療手段不斷豐富和提高,特別是前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)技術(shù)在臨床的應(yīng)用,使一部分早期乳腺癌患者的患肢功能得以保存,提高生活質(zhì)量,但是對(duì)于前哨淋巴結(jié)活檢陽性以及病期較晚患者,腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection,ALND)仍是乳腺癌治療的基石性手術(shù),但腋窩淋巴結(jié)清掃也導(dǎo)致許多并發(fā)癥,如患側(cè)上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,上臂內(nèi)側(cè)感覺麻木等癥。保留肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve,ICBN)降低腋窩清掃帶來的并發(fā)癥顯得尤為重要。自2009年10月至2010年4月,我科隨機(jī)選擇了部分乳腺癌患者在腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的同時(shí)保留ICBN,觀察術(shù)后患側(cè)上臂感覺障礙發(fā)生率明顯下降,臨床效果良好??偨Y(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2009年10月至2010年4月乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期行乳腺癌改良根治術(shù)及乳腺癌保乳手術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者56例(試驗(yàn)組),年齡33~63歲,平均47歲。病變部位:左側(cè)乳腺癌33例,右側(cè)乳腺癌23例。Ⅰ期12例、Ⅱ期44例。其中,觀察組26例,手術(shù)時(shí)保留ICBN,對(duì)照組30例,手術(shù)時(shí)切除ICBN。

    1.2 手術(shù)方法 試驗(yàn)組48例患者采用改良根治術(shù)Ⅰ式(Auchincloss),常規(guī)分離皮瓣后,自內(nèi)上向外下,完整切除全乳房及胸大肌筋膜,直達(dá)腋窩,切開胸喙鎖筋膜暴露腋靜脈,先清除腋靜脈周圍淋巴結(jié)、脂肪組織,于胸小肌外緣后方第2肋間隙交界處找到肋間壁神經(jīng),觀察組沿其走行仔細(xì)解剖,直至上臂處。全程暴露該神經(jīng)并加以保護(hù)或保留粗大主干,然后清掃腋窩淋巴、脂肪組織。8例患者行乳腺癌保乳手術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),腋下另作與腋皺襞平行的弧形切口清掃腋窩。對(duì)照組腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)切除該神經(jīng)。

    1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 以1年內(nèi)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚麻木、燒灼感等感覺障礙的恢復(fù)情況及術(shù)后腋窩復(fù)發(fā)率為標(biāo)準(zhǔn)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2組病例均行術(shù)后觀察,出院后定期隨訪,結(jié)果顯示:術(shù)后試驗(yàn)組上臂內(nèi)側(cè)感覺出現(xiàn)麻木、疼痛、燒灼感覺異常為15.4%(4/26),而對(duì)照組為90%(27/30),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。保留ICBN者,3例患者有數(shù)后患肢疼痛,7~10 d后疼痛消失,26例患者感覺異常多在4周開始內(nèi)恢復(fù),1年后除2患者仍存在感覺障礙,其余患者感覺基本正常。未保留ICBN者,患者在術(shù)后2~3個(gè)月癥狀才逐漸改善,1年內(nèi)均未完全恢復(fù)。2組患者1年后腋窩均未見局部復(fù)發(fā)。

    3 討論

    隨著對(duì)乳腺癌研究的不斷深入,醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到在保證手術(shù)療效的前提下,“微創(chuàng)”的手術(shù)方式更利于患者術(shù)后恢復(fù),乳腺癌保乳手術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的開展,實(shí)現(xiàn)了美學(xué)與功能學(xué)的完美結(jié)合,是乳腺癌治療史上一個(gè)質(zhì)的飛躍,特別是前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)能使部分Ⅰ、Ⅱ期患者保存患肢功能,提高術(shù)后生活質(zhì)量。但是對(duì)于前哨淋巴結(jié)活檢陽性或不愿進(jìn)行該手術(shù)以及病期較晚患者,腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是各種乳腺癌術(shù)式的重要組成部分。在以往的手術(shù)觀念中,為了強(qiáng)調(diào)達(dá)到清掃徹底的目的只保留胸長(zhǎng)、胸背2個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng),而對(duì)純感覺的ICBN多予以切除,因此造成術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋下等區(qū)域皮膚出現(xiàn)感覺減退、燒灼感、麻木、疼痛等癥并且難以恢復(fù),嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量,該并發(fā)癥由國(guó)外學(xué)者Vecht等[1]首先報(bào)道并將其命名為ICBN綜合征,近年來ICBN也逐漸引起我國(guó)臨床醫(yī)生的高度重視,認(rèn)識(shí)到乳腺癌手術(shù)在清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)保留ICBN的重要性。國(guó)內(nèi)學(xué)者先后報(bào)道在腋窩清掃術(shù)中保留肋間臂經(jīng),可以明顯降低術(shù)后患肢感覺障礙的出現(xiàn)[2-4]。

    ICBN為感覺神經(jīng),是第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支,有時(shí)可有第一、第三肋間神經(jīng)的分支加入,由胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間隙穿出,穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內(nèi),跨過背闊肌前緣進(jìn)入上臂后內(nèi)側(cè),主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚。根據(jù)其解剖分型常分為單干型、單干分支型、Ⅱ干型、Ⅲ干型,臨床以單干分支型多見,該神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)、腋底部皮膚麻木、酸脹、疼痛無汗等癥。國(guó)外Lin等[5]報(bào)道腋窩清掃術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)術(shù)后78%的患者有支配區(qū)麻木感,47%的患者感覺疼痛。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后,患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋窩區(qū)等部位出現(xiàn)皮膚感覺障礙的發(fā)生率為47.5% ~76.5%[6]。

    本研究在腋窩清掃術(shù)中,于胸小肌外緣后方第2肋間隙找到肋間壁神經(jīng),沿該神經(jīng)淺面剪開軟組織至腋窩與上臂交界處,然后將淋巴、脂肪組織自其深面清除,如細(xì)小分支較多保留困難時(shí),可將細(xì)小分支切斷,保留其中較為組大的主干。當(dāng)遇到腋窩融合、腫大淋巴結(jié)較多并與該神經(jīng)粘連者,則應(yīng)放棄保留。本實(shí)驗(yàn)組26例保留肋間臂神經(jīng)的患者中,3例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)腋部疼痛,可能與術(shù)中牽拉、電刀刺激所致,至術(shù)后7~10 d疼痛均消失,26例患者感覺異常多在4周開始內(nèi)恢復(fù),1年后2病人仍存在感覺障礙,考慮可能與術(shù)后局部瘢痕形成、皮瓣張力過大,壓迫所致,其余患者感覺基本正常。對(duì)照組患者患肢感覺障礙在術(shù)后2~3個(gè)月癥狀才逐漸改善,1年后均存在不同感覺障礙,部分障礙較輕者,可能系臂外側(cè)皮神經(jīng)起到一定代償作用。1年后2組患者腋窩均未見局部復(fù)發(fā)。結(jié)果表明乳腺癌腋窩清掃術(shù)中,保留肋間臂神經(jīng)明顯降低患側(cè)上肢感覺障礙發(fā)生,不增加局部復(fù)發(fā)率。

    1 Vecht CJ,Van De Brand HJ,Wajer OJ.Post-axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve.Pain,1989,38:171-176.

    2 范忠林,宗振川,李海平,等.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值.中華外科雜志,2001,39:773-775.

    3 吳誠(chéng)義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的探討.中華普通外科雜志,2002,17:311-312.

    4 曹旭晨,趙凱,寧連勝.乳腺癌患者術(shù)中保留肋問臂神經(jīng)的臨床意義.中華腫瘤雜志,2006,28:549-550.

    5 Lin PP,Allison DC,Wainstdck J,et al.Impact of axillary lymph node disscction on the therapy o fbreast cancer patients.Clin Oncol,1993,11:1536-1544.

    6 支珍,劉小敏,孫利國(guó),等.乳腺癌根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)臨床價(jià)值分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29:160-161.

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