卒中單元院前急救流程靜脈溶栓救治急性缺血性腦卒中的療效觀察

張國(guó)明 李 踔 韋廣瑩 劉昶權(quán) 黃進(jìn)弟 甘清鑫 黃繼德 潘越峻

腦卒中是我國(guó)的常見病、多發(fā)病之一。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)腦卒中橫斷面調(diào)查研究顯示[1]，我國(guó)每年約有240萬(wàn)人新發(fā)腦卒中，每年約110萬(wàn)人死于腦卒中，現(xiàn)患腦卒中患者達(dá)1 100多萬(wàn)人，其中急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke, AIS)是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的70%。其病死率在我國(guó)位列第一位[2]。靜脈溶栓是治療AIS最有效的方法之一，靜脈溶栓實(shí)施越早，效果越明顯[3-4]。腦卒中是限時(shí)間窗治療的常見急危重癥疾病，AIS患者有效搶救半暗帶腦組織的時(shí)間窗為4.5～6.0 h，治療獲益呈現(xiàn)時(shí)間依賴性[5-6]，院前及院內(nèi)延遲是影響救治療效的重要因素[7]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)AIS “黃金1小時(shí)”作出了規(guī)范化流程，各地區(qū)各單位對(duì)院內(nèi)延誤也作了較多的研究及優(yōu)化[8-10]，但尚未針對(duì)目前AIS院前急救零散、缺乏規(guī)范系統(tǒng)急救程序做出卒中院前急救操作治療指南和操作規(guī)程。本研究收集開展卒中單元院前急救流程前后AIS救治的臨床資料，分析卒中單元院前急救流程救治AIS患者的效果及對(duì)患者安全性，對(duì)比卒中單元院前急救流程對(duì)AIS患者治療的重要意義，為國(guó)內(nèi)腦卒中緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)(Emergency medical service system, EMSS)的建設(shè)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集廣州市第八人民醫(yī)院2017年6月—2019年12月院前救治389例腦卒中患者，其中64例接收靜脈溶栓的AIS患者為研究對(duì)象，按照卒中單元院前急救流程實(shí)施時(shí)間分為對(duì)照組(2017年6月—2018年4月)34例和觀察組(2018年5月—2019年12月)30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：①有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；②癥狀出現(xiàn)<3 h；③年齡≥18歲；④患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：①顱內(nèi)出血(包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等)；②既往有顱內(nèi)出血史；③近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或腦卒中史，顱內(nèi)或椎管手術(shù)；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；活動(dòng)性內(nèi)臟出血；④顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈弓夾層；⑤血壓升高：收縮壓≥180 mmHg，或舒張壓≥100 mmHg；⑥急性出血傾向，包括PLT<100×109/L或其他情況；⑦接受過低分子肝素治療，或口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15 s；⑧48 h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實(shí)驗(yàn)室檢查異常；⑨血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L；⑩頭顱CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū))。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情同意均已獲得。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用急救標(biāo)準(zhǔn)流程，具體流程為：救護(hù)車接送入院，15 min內(nèi)完成急診室操作和會(huì)診，30 min內(nèi)完成頭顱CT掃描，45 min內(nèi)決策溶栓，簽署知情同意，60 min內(nèi)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療。

1.2.2 觀察組 觀察組采用卒中單位院前急救流程，卒中單元由院前出車小組、急診醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、放射科、檢驗(yàn)科的專業(yè)技術(shù)人員組成。具體流程為：現(xiàn)場(chǎng)和急救車內(nèi)詢問病史，遵循急救的原則對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，對(duì)氣道、呼吸、循環(huán)進(jìn)行評(píng)估和支持，檢測(cè)血糖，建立靜脈通道，留取檢驗(yàn)標(biāo)本；施行FAST評(píng)估，獲取腦卒中治療知情，告知相應(yīng)的收益和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和家屬的積極配合。救護(hù)車送達(dá)放射科門口，10 min內(nèi)院前卒中小組陪同患者進(jìn)行頭顱CT檢查，配送中心完成血液標(biāo)本送檢。35 min內(nèi)決策溶栓，簽署知情同意，50 min內(nèi)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療。兩組患者流程對(duì)照?qǐng)D見圖1：

圖1 卒中單元院前急救流程與急救標(biāo)準(zhǔn)流程對(duì)照?qǐng)D

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 常規(guī)治療效果指標(biāo) 觀察兩組患者的住院時(shí)間；記錄兩組救治效率即患者急救流程各階段的時(shí)間，包括發(fā)病至溶栓時(shí)間(OTN)、就診到溶栓開始時(shí)間(DTN)、入院至獲得影像結(jié)果時(shí)間(DTI)、入院至獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果時(shí)間(DTL)；兩組患者溶栓治療前及治療后1、7 d時(shí)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。

1.3.2 臨床療效 根據(jù)患者臨床癥狀變化以及NIHSS評(píng)分并結(jié)合CT或MRI影像學(xué)資料綜合評(píng)定溶栓療效，分為：①治愈：NIHSS評(píng)分減少90%～100%，癥狀體征基本消失，可獨(dú)立行走，生活能自理；②顯效：評(píng)分減少50%～89%，癥狀、體征明顯改善，肌力增加2級(jí)，生活部分自理；③有效：評(píng)分減少16%～49%，癥狀、體征有所改善，肌力增加1級(jí)；④無(wú)效：評(píng)分減少0%～15%，癥狀、體征無(wú)變化甚至惡化，肌力無(wú)改善或下降?？傆行?shù)=治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)，總有效率=總有效數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 安全性指標(biāo) 觀察兩組患者治療后7 d NIHSS；記錄兩組患者的出血事件情況，包括顱內(nèi)、消化道、泌尿系統(tǒng)、皮下出血等，記錄其他不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 納入病例情況

本研究共納入符合條件的AIS患64例，其中對(duì)照組34例、觀察組30例。對(duì)照組男23例(67.6%)，女11例(32.4%)；年齡44～75歲。觀察組男19例(63.3%)、女11例(36.7%)；年齡43～76歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，基線資料具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者救治效率比較

觀察組采用卒中單元院前急救流程，觀察組DTN、OTN、DTI、DTL明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者急救流程各階段的時(shí)間

2.3 兩組患者治療效果比較

觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示卒中單元院前急救模式可提高急性缺血性腦卒中患者的療效。見表3。

2.4 兩組患者安全性、臨床預(yù)后及住院時(shí)間比較

觀察組發(fā)生腦出血2例、胃出血1例、牙齦出血1例、皮下出血1例，出血并發(fā)癥發(fā)生率16.7%，對(duì)照組發(fā)生腦出血3例、胃出血2例、皮下出血1例，出血并發(fā)癥發(fā)生率17.6%，兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后7 d的NIHSS評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的平均住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療效果比較 n(%)

表4 兩組患者安全性、臨床預(yù)后及住院時(shí)間比較

3 討論

為優(yōu)化AIS的溶栓流程，各區(qū)各單位都在進(jìn)行堅(jiān)持不懈的探索，也取得了相當(dāng)?shù)某尚9，12]。但AIS 的溶栓率仍不高[13]，更多的患者錯(cuò)失了“時(shí)間窗”內(nèi)溶栓治療。本研究卒中單元院前急救流程可以減少院前及院內(nèi)延誤，在“時(shí)間窗”內(nèi)更快更早進(jìn)行高選擇性的溶栓治療，對(duì)AIS的治療有重要意義。

目前我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700萬(wàn)余人，其中約70%為缺血性腦卒中。腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多的特點(diǎn)[14]。隨著群眾對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)的提高，AIS起病急，大多數(shù)都是呼叫120，經(jīng)急診救護(hù)車入院。因此，院前急救的快速準(zhǔn)確識(shí)別、轉(zhuǎn)運(yùn)及減少延誤時(shí)間對(duì)患者有效治療、減少死亡率和致殘率具有決定性作用。

院前急救是卒中急救生命鏈的重要環(huán)節(jié)，然而，即使是在急診醫(yī)學(xué)相對(duì)發(fā)達(dá)的歐美國(guó)家，能夠?qū)嵤╈o脈溶栓治療的患者也不足7%；其原因主要是超過了溶栓治療窗，其中院前及急診延誤是重要原因[15]。有研究對(duì)30家醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者院前延誤時(shí)間高達(dá)16 h[16]。本研究卒中單元院前急救人員在救護(hù)車上通過FAST腦卒中快速識(shí)別方法，可早期識(shí)別腦卒中患者，并盡早啟動(dòng)救治流程，有利于加快后續(xù)急救環(huán)節(jié)的反應(yīng)，縮短發(fā)病至治療的時(shí)間(OTT)，提高再灌注率[17]。啟用緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)(Mergency medical service system, EMSS)的患者能減少院前的時(shí)間延誤[18]，而未使用EMSS的患者增加院前延誤，時(shí)間可達(dá)4.03 h[19]。本研究實(shí)施卒中單元院前急救模式，減少院前延誤，患者盡早靜脈溶栓，受益更大。

國(guó)內(nèi)也有研究顯示：快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者是使其接受有效治療的最基本前提條件[20]。急診轉(zhuǎn)運(yùn)和接診模式無(wú)疑是有助于減少院前延誤的優(yōu)化流程[21]，因此急救醫(yī)療體系的不同必然會(huì)對(duì)院前延誤的研究結(jié)果產(chǎn)生重要影響。本研究通過比較卒中單元院前急救流程與急救標(biāo)準(zhǔn)流程救治急性缺血性腦卒中患者的療效，發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效率高于對(duì)照組(96.7%vs79.4%)，觀察組患者的救治成功率及治愈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示卒中單元院前急救流程更有利于腦卒中的救治，且住院時(shí)間比較(9.3 dvs11.7 d)，治療效果更大，患者受益更大。

有研究指出導(dǎo)致我國(guó)溶栓院內(nèi)延遲最主要的原因是醫(yī)師未能早期診斷，患者及家屬?zèng)Q策延遲以及實(shí)驗(yàn)室的延誤[22]。同時(shí)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查是AIS溶栓院內(nèi)延誤的重要因素[23]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)《急性缺血性腦卒中救治指南》推薦DTN時(shí)間控制在60 min內(nèi)[24]。國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究院(NINDS)通過了關(guān)于醫(yī)院內(nèi)延遲的目標(biāo)，從進(jìn)入急診室到神經(jīng)科醫(yī)師接診的目標(biāo)時(shí)間為15 min之內(nèi)，到開始顱腦CT掃描時(shí)間在25 min之內(nèi)，到閱讀CT得出結(jié)論的時(shí)間在45 min，60 min內(nèi)開始用藥。本研究在院內(nèi)延誤的流程上做出了優(yōu)化，本研究院前急救人員在現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上快速識(shí)別腦卒中，解釋病情，初步取得配合，啟動(dòng)卒中單元院前急救流程，快速建立靜脈通道，留取血液標(biāo)本。以上任何操作的進(jìn)行均在不延誤對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)的情況下實(shí)行,專家共識(shí)建議最好在急救車上即完成即時(shí)化驗(yàn)(Point-of-care testing,POCT)[21]，本研究救護(hù)車無(wú)床旁化驗(yàn)儀器，未實(shí)現(xiàn)即時(shí)化驗(yàn)。到院后通過移動(dòng)擔(dān)架直接將患者送達(dá)放射科行顱腦CT檢查，血液標(biāo)本送至檢驗(yàn)科。較急診標(biāo)準(zhǔn)流程出車模式(DTI: 15.4vs24.0, DTL: 30.5vs36.9)時(shí)間明顯縮短。本研究在影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查、知情同意、溶栓決策等溶栓流程明顯縮短了延誤時(shí)間。林宋斌等[25]研究通過建立信息化卒中綠色通道，可有效減少院內(nèi)延誤，本研究通過建立卒中單元院前急救流程救治AIS患者，可以減少院內(nèi)延誤，縮短救治時(shí)間。

本組卒中單元院前急救患者在DTN和OTN、DTI、DTL時(shí)間上與對(duì)照組相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。我國(guó)卒中流行分布區(qū)域廣，醫(yī)療體系多樣化，卒中救治水平參差不齊[26]。建立卒中單元(SU)院前急救模式，在院前急救中及時(shí)識(shí)別腦卒中患者可減少轉(zhuǎn)運(yùn)及救治延誤，在院內(nèi)可優(yōu)化溶栓流程，減少院內(nèi)延誤。因此院前及院內(nèi)對(duì)急性缺血性腦卒中建立診治流程模型十分必要和迫切，符合卒中急救系統(tǒng)建設(shè)，卒中救治大平臺(tái)要求，可以簡(jiǎn)化臨床診斷的環(huán)節(jié)，縮減治療延誤，使急性缺血性腦卒中在“時(shí)間窗”內(nèi)進(jìn)行高選擇性的溶栓治療。

綜上所述，卒中單元院前急救流程可以減少院前及院內(nèi)延誤，更快更早地進(jìn)行高選擇性的溶栓治療，縮短腦卒中患者救治時(shí)間，提高腦卒中的臨床療效，值得臨床推廣。