DRGs付費模式下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理實踐

郭燕瑩 朱光煒

國辦發(fā)〔2017〕55號文《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確主要目標(biāo)：2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式，標(biāo)志著醫(yī)保支付方式改革有了更加具體的目標(biāo)和任務(wù)[1]。

在此政策背景支持下，2017年7月1日，廣西柳州市率先在區(qū)內(nèi)試行DRGs付費制度。疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis related groups，DRGs)是根據(jù)年齡、診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組管理的體系[2]。DRGs付費旨在激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，通過縮短平均住院時間、降低患者的誘導(dǎo)性醫(yī)療消費，進而控制醫(yī)藥費用不合理增長[3]，緩解醫(yī)療保險基金的壓力。

本文總結(jié)醫(yī)院DRGs付費2年多的經(jīng)驗，探討醫(yī)院在DRGs付費模式下，通過對醫(yī)院DRGs病種分組和科室費用進行分析，了解醫(yī)院DRGs病種分組和科室出現(xiàn)虧損的主要原因，分析導(dǎo)致虧損的原因是由于病案首頁填寫規(guī)范、不合理醫(yī)療費用的使用還是DRGs病種分組費用的不合理或是其他原因?qū)е碌?，醫(yī)院醫(yī)保辦據(jù)之采用有針對性的策略，通過醫(yī)保精細(xì)化管理降低醫(yī)院DRGs的虧損情況。

1 DRGs付費模式下的醫(yī)保精細(xì)化管理內(nèi)涵

精細(xì)化管理是企業(yè)由目前現(xiàn)狀通往更精細(xì)、更細(xì)微、更協(xié)同，從而更有競爭力的一個持續(xù)優(yōu)化的管理推進過程，它必須充分利用現(xiàn)代的管理科學(xué)和先進技術(shù)，在對效益與效率的不斷評估權(quán)衡中實現(xiàn)管理水平的持續(xù)提升。

DRGs付費模式下的醫(yī)保精細(xì)化管理旨在通過分析DRGs數(shù)據(jù)的現(xiàn)狀，以DRGs付費醫(yī)院存在問題為切入點，找到醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的重點。

2 醫(yī)院DRGs付費現(xiàn)狀及運行情況

根據(jù)柳州實際情況，柳州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保共同納入DRGs付費制度，但是由于兩保的籌資水平和報銷水平等情況的不一致，兩保的DRGs每月?lián)芨睹奎c數(shù)費用也不一致，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的每點數(shù)費用均低于職工醫(yī)保每點數(shù)費用，這也是導(dǎo)致我院虧損的主要原因之一。取我院2019年1月—6月的數(shù)據(jù)為例，見表1。

面對巨額的虧損，我們必須分析盈虧原因才能找到解決問題的依據(jù)。而DRGs的盈虧是所有DRGs病種分組盈虧相抵后的結(jié)果，要計算盈虧必須要找到該科室該病組虧損的原因。

3 DRGs付費盈虧問題分解

醫(yī)保辦通過計算醫(yī)院不同DRGs病種分組和臨床科室費用的超標(biāo)及盈虧情況，分析各個臨床科室主要的DRGs病種分組虧損的原因，有針對性地對臨床科室醫(yī)療費用的使用情況進行分析和評估，找到臨床科室虧損的原因主要有幾個方面：

3.1 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每點數(shù)費用問題

由于職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保撥付每點數(shù)費用不一樣，且受每個月社保局撥付每點數(shù)費用影響，醫(yī)院的盈虧受每點數(shù)費用變化的影響巨大，每點數(shù)費用越低虧損越大，不能反映醫(yī)院目前的真實情況，故將每點數(shù)費用標(biāo)準(zhǔn)化才能更好地進行比較，經(jīng)過測算我院采用90元每點數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)來計算醫(yī)院的理論盈虧，見表2。

表1 按社保局每月?lián)芨睹奎c數(shù)費用計算的醫(yī)院盈虧

表2 標(biāo)準(zhǔn)化每點數(shù)費用90元后計算的醫(yī)院理論盈虧

將表1和表2進行對比可知，3月份數(shù)據(jù)突出反映醫(yī)院盈虧情況受社保局每月?lián)芨睹奎c數(shù)費用的影響巨大，如若按社保局撥付每點數(shù)費用計算，我院虧損734萬元，如若按標(biāo)準(zhǔn)化每點數(shù)費用90元計算，我院盈利505萬元，兩種計算方式相差1 239萬元。

3.2 病案首頁填寫問題

DRGs入組正確是醫(yī)院獲得合理補償?shù)年P(guān)鍵[4]，而主要診斷選擇錯誤，主要手術(shù)、操作選擇錯誤或漏填主要手術(shù)、操作，主要診斷與主要手術(shù)不匹配，漏填重要副診斷等情況都會導(dǎo)致DRGs分組器將病例錯誤入組而產(chǎn)生虧損。如某患者住院醫(yī)療總費用39 098元，主診斷為胃體惡性腫瘤，住院期間先后行手術(shù)操作治療：“胃鏡下活組織檢查”和“腹腔鏡下全胃切除術(shù)伴空腸代胃術(shù)+腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)+小腸-小腸吻合術(shù)”，錯誤將“胃鏡下活組織檢查”作為主手術(shù)上傳，導(dǎo)致DRGs分組錯誤分入內(nèi)科保守治療組“消化系統(tǒng)惡性腫瘤,伴合并癥與伴隨病”(該組標(biāo)桿費用為9 596元，虧損29 502元)，如若調(diào)整主手術(shù)為“腹腔鏡下全胃切除術(shù)伴空腸代胃術(shù)”，就能分入“食管、胃、十二指腸大手術(shù),伴合并癥與伴隨病”組，實現(xiàn)扭虧為盈(該組標(biāo)桿費用為41 300元，盈利2 202元)。

通過對2019年1月—6月份的結(jié)算入組病歷進行復(fù)查，統(tǒng)計我院因病案首頁錯誤導(dǎo)致DRGs錯誤分組產(chǎn)生的虧損，見表3。

表3 病案首頁錯誤導(dǎo)致DRGs錯誤分組產(chǎn)生的虧損統(tǒng)計

綜上：病案首頁是患者住院診斷與治療的總結(jié)，是整份病案資料中信息最集中、最重要和最核心的部分[5]，而病案首頁填寫錯誤是導(dǎo)致醫(yī)院虧損的重要原因之一。

3.3 信息技術(shù)問題

在病案首頁填寫正確的情況下，醫(yī)院信息系統(tǒng)未能保證病案首頁信息完整上傳導(dǎo)致分組錯誤。如某患者主診斷為“胃竇腺癌”，主要手術(shù)為“腹腔鏡下胃大部切除伴胃空腸吻合術(shù)”，總費用44 337元。由于漏傳主要手術(shù)，導(dǎo)致DRGs分組分入“消化系統(tǒng)惡性腫瘤,伴重要合并癥與伴隨病”(該組費用標(biāo)桿為13 043元)，如若主要手術(shù)能正常上傳，該病例就能分入“食管、胃、十二指腸大手術(shù),伴重要合并癥與伴隨病”(該組費用標(biāo)桿為47 507元)。本應(yīng)盈利的分組卻因病案首頁信息未能完整上傳導(dǎo)致虧損。

3.4 DRGs分組規(guī)則不完善

由于DRGs分組及標(biāo)桿費用是根據(jù)歷年病歷數(shù)據(jù)測算出來的，部分病組由于歷史數(shù)據(jù)缺乏，導(dǎo)致沒有伴合并癥或伴重要合并癥的分組，以及由于缺少新技術(shù)分組導(dǎo)致科室的虧損。如柳州市DRGs僅有“食管、胃、十二指腸其他手術(shù)”分組，合理的分組應(yīng)包括“食管、胃、十二指腸其他手術(shù),伴重要合并癥與伴隨病”、“食管、胃、十二指腸其他手術(shù),伴合并癥與伴隨病”和“食管、胃、十二指腸其他手術(shù),不伴合并癥與伴隨病”?；\統(tǒng)分組不能體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。

3.5 醫(yī)院醫(yī)療費用不合理問題

臨床科室沒有主動控制醫(yī)療費用的增長，不合理檢查、不合理用藥和不合理收費等導(dǎo)致的醫(yī)療費用的虛高。如科室過度使用輔助用藥，由于不了解物價收費規(guī)定將部分手術(shù)分解手術(shù)術(shù)式進行收費等都導(dǎo)致患者醫(yī)療費用的居高不下。

4 提高醫(yī)保精細(xì)化管理

根據(jù)DRGs付費的巨額虧損的現(xiàn)狀，我們找到了醫(yī)院在DRGs付費方面存在的問題，并以此為切入點，找到醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的重點，針對性地進行整改，力爭減少DRGs付費的虧損。

4.1 建立激勵性的醫(yī)院醫(yī)保DRGs付費績效考核方案

由于柳州市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保撥付每點數(shù)費用不一樣，醫(yī)院不可能分醫(yī)保類別制定考核標(biāo)準(zhǔn)，為保證柳州市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者能享受到同等的醫(yī)療待遇，我院在計算臨床各個科室的盈虧時，按標(biāo)準(zhǔn)化每點數(shù)費用90元來計算。然后再根據(jù)既往醫(yī)保DRGs付費每個臨床科室的盈虧結(jié)果，綜合考慮急危重患者、轉(zhuǎn)科患者、政策因素等特殊費用問題，經(jīng)過合理測算，給醫(yī)院所有臨床科室制定一個合理的控費指標(biāo)，科室的虧損比例必須控制在該指標(biāo)范圍內(nèi)，建立超標(biāo)扣罰、盈余獎勵的機制，促進激勵性醫(yī)院醫(yī)保DRGs付費績效考核方案的實施，有效控制醫(yī)保費用的增長。高度重視并多次向市社保局及政府部門反映“兩保同城同病每點數(shù)費用撥付不一致”的問題。

4.2 加強病案首頁的管理

住院病案首頁中的項目基本上囊括了患者的基本情況和進DRGs分組所需的全部信息[6]。病案首頁的準(zhǔn)確性和完整性決定了醫(yī)保DRGs分組的合理性。臨床醫(yī)師正確書寫疾病診斷、編碼人員正確編碼歸類是執(zhí)行DRGs的必要前提和基礎(chǔ)[7]。醫(yī)院病案室配備專業(yè)編碼人員，建立網(wǎng)格化病案人員管理，每位編碼人員負(fù)責(zé)固定臨床科室的病案首頁編碼和質(zhì)控，實行年度輪換制，及時與臨床醫(yī)師進行溝通交流，并深入臨床進行病案首頁培訓(xùn)，保證病案首頁填寫的準(zhǔn)確性，促進病案管理水平的提高[8-9]。避免因病案首頁的錯誤填寫及漏寫導(dǎo)致的DRGs分組錯誤。

4.3 醫(yī)院信息技術(shù)部門加強對病案首頁信息上傳工作的核查

醫(yī)院DRGs付費的盈虧，病案首頁數(shù)據(jù)準(zhǔn)確和完整的上傳顯得至關(guān)重要。在發(fā)現(xiàn)大量病案首頁信息上傳缺失的情況下，以問題為導(dǎo)向，安排專員跟蹤測試，完善計算機軟件系統(tǒng)設(shè)置，杜絕再次因為病案首頁數(shù)據(jù)上傳缺失導(dǎo)致的虧損，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性和完整性[10]。

4.4 與社保局協(xié)作共同完善DRGs的分組及規(guī)則

由于DRGs病種分組標(biāo)桿費用由歷史數(shù)據(jù)測算而來，針對目前分組費用較低或是由于目前醫(yī)療新技術(shù)開展沒有分組的，醫(yī)院醫(yī)保辦要求臨床科室提出新增分組及分組費用的合理測算和建議，定期反饋給社保局。通過醫(yī)院與社保的溝通協(xié)商機制，共同探討新技術(shù)如何納入DRG支付[11]，完善分組及分組費用的核定工作。

4.5 醫(yī)院多部門協(xié)作加強對醫(yī)院醫(yī)療不合理費用的監(jiān)管

醫(yī)院在精細(xì)化管理進程中要建立責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)小組。DRGs付費的盈虧牽涉到醫(yī)院多個部門的管理，需要實施主管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，成立醫(yī)院DRGs付費管理領(lǐng)導(dǎo)小組，同時建立醫(yī)保辦、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、物價組、耗材科等多部門的聯(lián)動機制，共同督促臨床科室減少不合理醫(yī)療費用的使用。如醫(yī)院信息科開發(fā)分科停藥軟件，藥學(xué)部制定院內(nèi)輔助用藥名單，超標(biāo)嚴(yán)重的臨床科室直接禁止其使用輔助藥物。質(zhì)控科加大力度對高費用病歷進行檢查，病案室加大對病案首頁質(zhì)量的檢查、臨床路徑入徑率的考核，物價組通過開展不合理收費、分解收費、重復(fù)收費工作檢查，醫(yī)務(wù)科控制平均住院時間，醫(yī)保辦促進單病種付費工作的開展等，全院多部門協(xié)作，杜絕出現(xiàn)管理死角與盲點，真正體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進[12]，有效抑制醫(yī)療費用不合理增長[13]。

4.6 醫(yī)院醫(yī)保辦和臨床科室成立醫(yī)保DRGs專管員

市社保局下發(fā)DRGs初審數(shù)據(jù)后，醫(yī)院有7個工作日對DRGs分組錯誤的病歷進行反饋，市社保局專家組審核醫(yī)院的反饋意見決定是否采納，然后再下發(fā)終審數(shù)據(jù)。為減少因分組錯誤導(dǎo)致的虧損，醫(yī)院醫(yī)保辦成立DRGs專管員，實施網(wǎng)格化管理，劃分臨床科室責(zé)任落實到每位專管員，負(fù)責(zé)對接固定的臨床科室醫(yī)保專管員，及時與臨床醫(yī)師溝通聯(lián)系并進行反饋。分析自己負(fù)責(zé)科室的DRGs盈虧數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)并解決問題。每個臨床科室設(shè)立的醫(yī)保專管員對每月的分組結(jié)果進行分析，熟悉本科室的DRGs分組，找到虧損嚴(yán)重的分組和盈利的分組，找到科室的平衡點，分析虧損的原因是由于分組的不合理還是不合理醫(yī)療費用的使用導(dǎo)致的，并進行反饋與整改，最終減少虧損。

5 結(jié)論

DRGs可做為評估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的方法[14]。在DRGs付費制度的模式下，醫(yī)院的管理模式由粗放式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，旨在提高效率。醫(yī)院通過對DRGs盈虧情況進行分析，并采取有針對性的管理方式，通過醫(yī)保精細(xì)化管理降低醫(yī)院DRGs的虧損情況，實現(xiàn)對醫(yī)療經(jīng)費增長的有效控制，提升醫(yī)院的整體實力，促進醫(yī)院的穩(wěn)定健康發(fā)展[15]。