基于建設(shè)“一流本科課程”方略的《內(nèi)科學(xué)》案例庫的構(gòu)建與實(shí)踐

何 栩 林春燕 曾湘麗 闕冬冬 曲 源 李曉丹

課程是人才培養(yǎng)的核心要素，課程質(zhì)量直接決定人才培養(yǎng)質(zhì)量。2019年10月，教育部以“習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想”為指導(dǎo)，頒發(fā)《教育部關(guān)于一流本科課程建設(shè)的實(shí)施意見》，強(qiáng)調(diào)全面開展一流本科課程建設(shè)，樹立課程建設(shè)新理念，推進(jìn)課程改革創(chuàng)新，聚焦新醫(yī)科建設(shè)。在健康中國2030戰(zhàn)略背景下，深化醫(yī)教協(xié)同、優(yōu)化醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量、建設(shè)一流醫(yī)學(xué)專業(yè)課程變得至關(guān)重要[1]?！秲?nèi)科學(xué)》是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心課程，是醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)基本知識與技能、培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)縝密的臨床思維、為后續(xù)學(xué)習(xí)其他臨床專業(yè)課程及進(jìn)入臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，其教學(xué)效果直接影響醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量。在傳統(tǒng)教學(xué)中，多采用“以教師為中心”的灌輸式教學(xué)，已凸顯出教學(xué)形式單一枯燥、理論與實(shí)踐割裂、實(shí)踐學(xué)時(shí)不足等問題，不利于學(xué)生臨床思維培養(yǎng)，其解決臨床實(shí)際問題的能力得不到有效的訓(xùn)練[2]。由此可見，傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足目前醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)理論扎實(shí)、技能嫻熟、能夠解決臨床實(shí)際問題的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)。

1 案例教學(xué)法的發(fā)展及國內(nèi)外實(shí)施現(xiàn)狀

案例教學(xué)法(Case-based learning，CBL)[3]首創(chuàng)于20世紀(jì)初的美國哈佛大學(xué)，隸屬于模擬醫(yī)學(xué)教育范疇，以臨床實(shí)際案例為依據(jù)，把學(xué)生帶入真實(shí)的、特定的臨床事件情景中，對患者的具體病情進(jìn)行分析、綜合、判斷，發(fā)現(xiàn)并解決臨床實(shí)際問題。McLean S F[4]等發(fā)現(xiàn)CBL有助于學(xué)生對理論知識的吸收、理解，培養(yǎng)其批判性思維，建立嚴(yán)謹(jǐn)縝密的臨床思維，我國案例教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育專業(yè)也有初步開展，張華、宣玲等[5-6]也認(rèn)為CBL教學(xué)方法更有利于學(xué)生靈活掌握專業(yè)知識，顯著提高教學(xué)質(zhì)量。既往研究提示[7]案例是案例教學(xué)法實(shí)施的第一要素，其質(zhì)量的保障是案例教學(xué)法順利實(shí)施的基礎(chǔ)。但目前很多院校的案例教學(xué)仍存在著病案難易度把握不佳、行文質(zhì)量不高、嚴(yán)謹(jǐn)性或?qū)I(yè)性不足、專科過于狹窄等問題，嚴(yán)重影響了案例教學(xué)的實(shí)施質(zhì)量和教學(xué)效果[7-8]。

2 《內(nèi)科學(xué)》案例庫的構(gòu)建

本團(tuán)隊(duì)教師根據(jù)內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱要求，圍繞知識點(diǎn)進(jìn)行各系統(tǒng)案例編撰，構(gòu)建了一個(gè)病種齊全、分類清晰、適合漸進(jìn)性學(xué)習(xí)的內(nèi)科學(xué)案例庫。本文就內(nèi)科學(xué)案例庫的構(gòu)建和實(shí)踐進(jìn)行探討。

2.1 案例庫構(gòu)建的基本原則

在案例庫構(gòu)建初期，根據(jù)教學(xué)目的的要求，需明確以下基本構(gòu)建原則：①廣泛覆蓋：根據(jù)教學(xué)目的的需求，關(guān)注橫向和縱向的各學(xué)科交叉知識，涵蓋內(nèi)科學(xué)八大系統(tǒng)疾病，以常見病、多發(fā)病、危害嚴(yán)重的疾病為主；②契合理論：每個(gè)案例所涵蓋的教學(xué)目標(biāo)和知識點(diǎn)需要與傳統(tǒng)理論授課內(nèi)容和實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容相互補(bǔ)充，形成有機(jī)的知識體系；③分層設(shè)計(jì)：每個(gè)系統(tǒng)均編纂由淺入深兩個(gè)維度的案例：典型案例和不典型案例，典型病例幫助學(xué)生掌握病種的基本概念和知識點(diǎn)，不典型案例幫助學(xué)生理解疾病“共性與個(gè)性”的對立統(tǒng)一，拓展鑒別診斷思路，引發(fā)學(xué)生思考和鍛煉辯證思維；④交叉拓展：教學(xué)案例不僅覆蓋專業(yè)知識點(diǎn)，更要融合疾病預(yù)防、醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)倫理、科普等主題，融入課程思政元素[9]，強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”的醫(yī)學(xué)診療理念；⑤合理重復(fù)：為保障教學(xué)效果，鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情及積極性，案例庫建設(shè)需有一定的規(guī)模且相鄰年級教學(xué)使用的重復(fù)率<50%[10]；⑥適時(shí)調(diào)整：案例教學(xué)結(jié)束后，由教師和學(xué)生根據(jù)評估系統(tǒng)進(jìn)行評估和反饋，經(jīng)過修改和完善后方可再次投入使用。

2.2 案例庫構(gòu)建的基本步驟

2.2.1 組建案例庫團(tuán)隊(duì)

組建案例編寫組，由具有高級職稱的臨床教師、教學(xué)成績優(yōu)異的中青年骨干教師組成，負(fù)責(zé)編寫案例腳本、實(shí)施案例教學(xué)等事宜；組建案例審核小組，由內(nèi)科學(xué)教研室秘書、學(xué)院督導(dǎo)、科室教學(xué)主任、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院專家組成，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)總體框架、編寫模版、審核案例并反饋意見等事宜；同時(shí)每個(gè)科室設(shè)立一名教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)編寫組和審核組的溝通與協(xié)調(diào)工作、上傳案例、更新維護(hù)案例等事宜。在案例庫構(gòu)建之前，所有參與人員先進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)和討論，主要明確個(gè)人的工作目標(biāo)和要求，明確案例構(gòu)建的基本原則和編寫范圍，確定案例的編寫格式、內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求等。

2.2.2 設(shè)計(jì)總體框架，列出案例清單

搭建起內(nèi)科學(xué)案例庫的框架是科學(xué)構(gòu)建案例庫的基礎(chǔ)，因此在正式構(gòu)建之前，根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)第9版的教學(xué)大綱，對課程內(nèi)容進(jìn)行梳理，羅列出每個(gè)章節(jié)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，篩選出需使用案例來幫助理解、消化的知識點(diǎn)，確定出基本案例清單，為案例庫的構(gòu)建提供依據(jù)。

2.2.3 以課程知識點(diǎn)為依據(jù)，編寫案例

根據(jù)學(xué)科內(nèi)容及案例清單，針對本科階段所需掌握的病種，編寫組對臨床真實(shí)案例資料進(jìn)行收集，明確典型案例為癥狀典型、病種單一、輔檢結(jié)果指向明確，多適用于低、中年級本科生理論教學(xué)；非典型案例為癥狀多樣、病種復(fù)雜、輔檢資料龐雜，需合理分析其內(nèi)在的邏輯關(guān)聯(lián)，多適用于高年級本科生、住院醫(yī)師實(shí)踐教學(xué)及考核。

案例力求豐富、多樣化，展現(xiàn)的醫(yī)學(xué)信息包括流行病學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)等學(xué)科的知識點(diǎn)。案例信息以完整的入院記錄為形式，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、全身體格檢查、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等，輔以臨床診斷、鑒別診斷、治療原則、歷次就診的處理操作、預(yù)后和隨訪資料等；并且每一病案都有相對應(yīng)的病案使用說明，病案使用說明包括教學(xué)目的與用途、背景知識拓展、案例分析思路、延伸思考題及答案、推薦文獻(xiàn)閱讀、建議的課堂計(jì)劃等。

2.2.4 案例評審原則及程序

編寫初步完成后，首先組織同系統(tǒng)教師對案例進(jìn)行交互審核和修改，審核案例知識點(diǎn)是否符合教學(xué)目標(biāo)，案例格式是否完整；初審后，組織案例審核組根據(jù)表1對所有案例評分，將不適合教學(xué)的案例予以淘汰；反饋修改后，請科室主任及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院專家重點(diǎn)審核涉及的交叉學(xué)科知識及臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容，避免出現(xiàn)專業(yè)性錯(cuò)誤或疏漏。

表1 內(nèi)科學(xué)案例庫審核標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過最終審核后，根據(jù)學(xué)生層次、學(xué)習(xí)的進(jìn)度及知識架構(gòu)及背景，對案例進(jìn)行由易至難的編制，教學(xué)秘書根據(jù)每個(gè)案例所屬系統(tǒng)、病種、難易度、知識點(diǎn)等標(biāo)簽進(jìn)行分類，設(shè)立獨(dú)立的序列號，方便整理及使用。經(jīng)過近3年的實(shí)踐，初步建立起典型案例庫(52個(gè))和不典型案例庫(13個(gè))，共積累了涵蓋8個(gè)系統(tǒng)的65個(gè)成熟案例。

3 《內(nèi)科學(xué)》案例庫的應(yīng)用與評估

3.1 案例庫共享平臺建設(shè)

南方醫(yī)科大學(xué)在2017年基于Moodle平臺搭建“南方醫(yī)科大學(xué)愛課平臺”，該學(xué)習(xí)管理平臺至今已部署數(shù)百門線上課程，支持教師用其開展線上和線下相結(jié)合的混合式教學(xué)。在互聯(lián)網(wǎng)+的時(shí)代背景下，在《內(nèi)科學(xué)》案例庫的建設(shè)過程中，引入信息技術(shù)，將收集歸檔的案例上傳至愛課平臺系統(tǒng)，不僅豐富資源形式、拓展教學(xué)方式、共享優(yōu)秀案例，更可以在教學(xué)過程中按需調(diào)配，根據(jù)教學(xué)情況實(shí)時(shí)反饋與調(diào)整案例。

3.2 案例庫的實(shí)踐應(yīng)用

案例庫構(gòu)建后，典型案例多應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的課堂教學(xué)實(shí)踐，在開展的混合式教學(xué)活動中，用一個(gè)經(jīng)典案例串聯(lián)所有知識點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問題的綜合能力和邏輯思維。以肺癌為例，課前教師將肺癌的分期、治療進(jìn)展等背景知識制作成微課，學(xué)生依托藍(lán)墨云平臺學(xué)習(xí)并進(jìn)行小測檢測學(xué)習(xí)效果；課堂上教師串講肺癌的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等重點(diǎn)理論知識后，開展病例討論環(huán)節(jié)，請?zhí)崆笆煜ぐ咐耐瑢W(xué)模擬病人及家屬，隨機(jī)請其他同學(xué)模擬醫(yī)生參與問診、查體、診治等流程，在診療過程中融入醫(yī)患溝通、告知壞消息、共同決策等醫(yī)學(xué)人文知識，引導(dǎo)學(xué)生將案例抽絲剝繭，利用情景模擬的方式推動和激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；課后公布完整案例信息及延伸思考題，拓展案例的廣度和深度，同時(shí)通過發(fā)放問卷調(diào)查，了解學(xué)生對教學(xué)案例的針對性、專業(yè)性、典型性、啟發(fā)性、實(shí)踐性、難易度，以及案例應(yīng)用是否流暢、案例教學(xué)方式是否利于知識掌握等方面的意見，以獲取學(xué)生對案例素材和教學(xué)方式的反饋，在反饋信息基礎(chǔ)上對案例庫進(jìn)行改善和完善。

不典型案例庫由于案例涉及知識點(diǎn)多，多有學(xué)科交叉的現(xiàn)象，不適用于本科階段的理論教學(xué)階段，但在階段性測試及終末考核評價(jià)方面發(fā)揮了重要的作用。根據(jù)考核對象及考核要求，組卷專家挑選合適的案例，將案例依次改編成入院病歷、SP問診腳本、問診評分標(biāo)準(zhǔn)、體格檢查提示卡、體格檢查評分標(biāo)準(zhǔn)、臨床思維試題卡(要求考生提出必要輔助檢查、診療思路、鑒別診斷等)、輔助檢查提示卡(根據(jù)考生提出的檢查項(xiàng)目給予對應(yīng)的檢查結(jié)果)、臨床思維評分標(biāo)準(zhǔn)8個(gè)部分，最終以試題卡、評估標(biāo)準(zhǔn)、提示卡、病例摘要4個(gè)部分展示于考生，用一個(gè)案例串聯(lián)起問診、查體、診療思路的考核內(nèi)容，大大增加了考核的嚴(yán)謹(jǐn)性及科學(xué)性。此種考核方式在本科畢業(yè)生結(jié)業(yè)考中初步嘗試后，將8個(gè)系統(tǒng)，10個(gè)案例拓展應(yīng)用于本院2018年廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中期考核及結(jié)業(yè)操作考試中，得到了廣東省規(guī)范化培訓(xùn)專家組的認(rèn)可，結(jié)業(yè)考試取得了良好的效果，有效評估了學(xué)生臨床思維能力。

在2020年新冠疫情防控期間，本科生無法接觸真實(shí)的臨床病歷開展見習(xí)、實(shí)習(xí)等實(shí)踐教學(xué)活動，但是通過南方醫(yī)科大學(xué)愛課平臺的案例資源，線上模擬常見病、多發(fā)病的問診、查體、疾病診療過程，從想象到本質(zhì)，剝絲抽繭，進(jìn)一步強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練，鞏固理論教學(xué)重點(diǎn)知識點(diǎn)，鍛造醫(yī)學(xué)生臨床基本和處理解決臨床問題的崗位勝任力，提升實(shí)踐教學(xué)成效。

3.3 案例庫的評估

在案例庫建設(shè)與應(yīng)用的過程中，構(gòu)建關(guān)鍵群體的立體多維度評估及反饋體系[11]。①教師群體：根據(jù)一線教師的直觀感受，總結(jié)課堂情況，了解教學(xué)過程中案例的使用信息；②學(xué)生群體：通過調(diào)查問卷、分析考核成績、面對面交流等形式獲得學(xué)生的反饋信息[12]；③專家群體：本團(tuán)隊(duì)專家組根據(jù)周梅妮[13]的評價(jià)體系，評估案例庫的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容、個(gè)案的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容，以了解案例的針對性、專業(yè)性、典型性、啟發(fā)性、實(shí)踐性、難易度，以及案例應(yīng)用是否流程、案例教學(xué)方式是否利于知識掌握等方面的意見。上述評估反饋體系較全面地實(shí)現(xiàn)案例庫建設(shè)的規(guī)范性與科學(xué)性，從而有效地促進(jìn)案例庫的發(fā)展與完善。

本案例已應(yīng)用于2015級、2016級臨床醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)、考核中，我們對用于2016級的案例質(zhì)量和實(shí)施效果進(jìn)行了調(diào)查問卷，得到有效問卷150份，結(jié)果顯示，51名學(xué)生(34%)比較喜歡，11名(7.33%)非常喜歡CBL的教學(xué)方式；94名學(xué)生(62.67%)比較認(rèn)可，20名(13.33%)非常認(rèn)可案例內(nèi)容切合知識點(diǎn)、鍛煉了臨床思維，表明內(nèi)科學(xué)案例質(zhì)量和實(shí)施效果均達(dá)到了預(yù)期水平。

然而，在案例庫的構(gòu)建過程中，也凸顯了一些不足。編寫典型與不典型兩個(gè)維度的案例，其內(nèi)容應(yīng)與教學(xué)對象、教學(xué)目標(biāo)嚴(yán)密匹配，需要編者有較高的教學(xué)素養(yǎng)和教學(xué)熱情，投入大量時(shí)間與精力，把握案例的邏輯性、嚴(yán)謹(jǐn)性和難易度，保證案例的編寫質(zhì)量。但目前案例編者多是臨床一線醫(yī)生，肩負(fù)著醫(yī)教研的多重壓力，在繁重的臨床工作下，在理念上對案例教學(xué)的優(yōu)勢和內(nèi)涵理解不深，關(guān)注較少。部分教師思想上重視不足，認(rèn)為編寫案例加大工作量，缺乏積極性與主動性，使得案例庫建設(shè)工作推進(jìn)緩慢。我國教學(xué)案例庫的建設(shè)仍處于初始階段，其總體設(shè)計(jì)、組織流程、師資培訓(xùn)、質(zhì)量把控、激勵(lì)機(jī)制、平臺共建、推廣應(yīng)用等均需要完善的制度保障，方能從根本上確保建設(shè)工作高效進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)內(nèi)科學(xué)案例庫的理論價(jià)值與實(shí)踐意義[14]。另外，既往研究表明[15]大腦對形象材料的記憶效果優(yōu)于單純的文本材料，但是目前的案例庫資源仍以文本資源為主，因此未來需要進(jìn)一步構(gòu)建文本、圖片、視頻、多媒體結(jié)合的多元化內(nèi)科學(xué)案例庫，從而優(yōu)化教學(xué)效果。

4 結(jié)論

在《內(nèi)科學(xué)》一流課程建設(shè)的過程中，積極應(yīng)用案例教學(xué)法推進(jìn)課程改革創(chuàng)新，提升了學(xué)生分析和解決問題的能力，顯著提高教學(xué)成效。本團(tuán)隊(duì)在案例庫構(gòu)建過程中規(guī)范了案例編寫及審核程序，將教學(xué)案例進(jìn)行難度及類型區(qū)分，滿足不同層次醫(yī)學(xué)人才的學(xué)習(xí)要求；在應(yīng)用案例方面，不僅僅在本科生CBL課堂教學(xué)實(shí)踐過程中應(yīng)用，也作為其他教學(xué)方法如引導(dǎo)式、討論式的有益補(bǔ)充，同時(shí)豐富了考試、考核形式及內(nèi)容，滿足了不同層次醫(yī)學(xué)人才類型的考核要求；依托互聯(lián)網(wǎng)平臺，更是實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源的儲存、更新和共享，成為臨床醫(yī)學(xué)教育的有力工具，也有利于教師之間的溝通和交流，教學(xué)相長，便于年輕師資教學(xué)經(jīng)驗(yàn)積累、教育改革理念更新。

綜上所述，《內(nèi)科學(xué)》案例庫的建設(shè)為臨床教師及各層次學(xué)生提供規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)一致的學(xué)習(xí)及考核平臺，滿足教學(xué)多元化和教育創(chuàng)新改革的需要，為全面開展一流本科課程建設(shè)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。