基于護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)構(gòu)建防跌倒過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控模式的研究

任曉曉 黃 巧 李繡球 許智紅 盧少萍

跌倒是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生最為普遍的不良事件，給患者造成身體傷害的同時(shí)又延長(zhǎng)住院時(shí)間，還成為醫(yī)療糾紛的隱患。據(jù)報(bào)道，住院患者跌倒發(fā)生率為每千住院日1.4～18.2人次[1]，這其中92%的住院患者跌倒是可以預(yù)防的[2]。近幾年，隨著防跌倒納入三甲醫(yī)院評(píng)審要求，國(guó)內(nèi)許多研究者探討了防跌倒的管理體系。唐玲等[3]通過(guò)建立在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下的護(hù)理部-片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部-護(hù)理專業(yè)學(xué)組-科室護(hù)理質(zhì)量控制組三級(jí)雙路徑質(zhì)量監(jiān)管模式，對(duì)預(yù)防跌倒進(jìn)行質(zhì)量管理，認(rèn)為三級(jí)雙路徑的管理模式，能夠降低高?；颊叩沟陌l(fā)生率。褚婕等[4]認(rèn)為，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量控制，可提高護(hù)理人員和患者對(duì)跌倒預(yù)防的認(rèn)識(shí)，確保防跌倒措施落實(shí)到位。Coppedge等[5]通過(guò)建立防跌倒規(guī)范化流程對(duì)高?；颊哌M(jìn)行管理，從而降低跌倒的發(fā)生率。

目前的管理方式都是在患者跌倒發(fā)生后對(duì)跌倒的根本原因進(jìn)行分析、制定標(biāo)準(zhǔn)化的防跌倒護(hù)理措施或根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)制定相應(yīng)的預(yù)防措施[6]，從而避免類似跌倒事件的發(fā)生。而且對(duì)防跌倒的質(zhì)量評(píng)價(jià)多采用跌倒發(fā)生率及跌倒所致傷害程度發(fā)生率進(jìn)行終末質(zhì)量評(píng)價(jià)[7-8]，一方面使防跌倒的護(hù)理質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)等過(guò)程管理未得到針對(duì)性評(píng)價(jià)，臨床護(hù)士和護(hù)理管理者難以在護(hù)理過(guò)程中及時(shí)評(píng)判防跌倒措施的有效性，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)防跌倒過(guò)程中存在的問(wèn)題并進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。另一方面，跌倒和患者的生理、心理、疾病狀態(tài)、藥物和周圍環(huán)境等多元化因素相關(guān),現(xiàn)有研究的防跌倒措施缺乏動(dòng)態(tài)和個(gè)性化評(píng)估，不利于提高防跌倒的護(hù)理質(zhì)量。因此，本研究采用基于護(hù)理結(jié)局指標(biāo)構(gòu)建的防跌倒過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控模式進(jìn)行防跌倒質(zhì)量控制，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月1日—2017年1月31日，在廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所的14個(gè)老年病區(qū)收治的302例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為研究組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65周歲的住院患者；②生活部分或完全自理的患者(Barthel指數(shù)評(píng)分>60分)； ③入院評(píng)估有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者；④患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<65周歲的住院患者；②不同意參加或調(diào)查期間外出者；③入院評(píng)估無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者；④有認(rèn)知功能障礙、生活完全不能自理患者。

表1 兩組患者一般資料比較 [n=151,例]

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組的管理方法 對(duì)老年住院患者的防跌倒護(hù)理質(zhì)量采用常規(guī)的三級(jí)監(jiān)控，即病區(qū)護(hù)長(zhǎng)-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理部質(zhì)控科三級(jí)監(jiān)控。①入院時(shí)責(zé)任護(hù)士測(cè)評(píng)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，住院期間，責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)，針對(duì)評(píng)估結(jié)果，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者給予跌倒預(yù)防干預(yù)措施。②病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或高級(jí)責(zé)任護(hù)士每天檢查跌倒預(yù)防措施有無(wú)落實(shí)。③科護(hù)士長(zhǎng)不定期到病區(qū)進(jìn)行巡查，督導(dǎo)防跌倒護(hù)理措施的落實(shí)。④護(hù)理部質(zhì)控科通過(guò)夜間巡視、季度質(zhì)量檢查對(duì)防跌倒質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑤若患者在住院期間發(fā)生跌倒，采用廣東省人民醫(yī)院住院患者醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)，并進(jìn)行原因分析和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2 研究組的管理方法 在常規(guī)的三級(jí)監(jiān)控的基礎(chǔ)上，采用基于護(hù)理結(jié)局指標(biāo)構(gòu)建的防跌倒過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控方法。①責(zé)任護(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)采用防跌倒質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)防跌倒的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控：防跌倒質(zhì)量評(píng)價(jià)表[10]由課題組根據(jù)護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)的條目，通過(guò)專家咨詢法研制。此量表包含7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和29項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)包括預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)、活動(dòng)相關(guān)知識(shí)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、預(yù)防跌倒行為、對(duì)防跌倒環(huán)境的評(píng)價(jià)、對(duì)防跌倒指導(dǎo)的評(píng)價(jià)、防跌倒措施落實(shí)的評(píng)價(jià)，每個(gè)一級(jí)指標(biāo)下面有二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)時(shí)以該量表在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)通過(guò)5分量度的方法評(píng)估患者的實(shí)際狀態(tài)，通過(guò)護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)評(píng)分的高低判斷防跌倒的護(hù)理質(zhì)量。該量表經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，專家積極系數(shù)是100%，專家協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第2輪專家咨詢判斷系數(shù)為0.91，熟悉系數(shù)為0.94，權(quán)威系數(shù)為0.93。②責(zé)任護(hù)士在患者入院后的第3天使用防跌倒質(zhì)量評(píng)價(jià)表自我評(píng)價(jià)防跌倒護(hù)理質(zhì)量，具體內(nèi)容包括預(yù)防跌倒的相關(guān)知識(shí)、活動(dòng)相關(guān)知識(shí)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、預(yù)防跌倒的行為。根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果，再對(duì)防跌倒的護(hù)理措施進(jìn)行調(diào)整及補(bǔ)充。③入院1周后，護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士每周用防跌倒質(zhì)量表再次評(píng)估患者的防跌倒相關(guān)知識(shí)、活動(dòng)相關(guān)知識(shí)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和預(yù)防跌倒行為，評(píng)價(jià)患者對(duì)防跌倒環(huán)境、防跌倒指導(dǎo)、防跌倒措施落實(shí)的滿意程度。護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行跌倒預(yù)防。④每周評(píng)價(jià)時(shí)，責(zé)任護(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)均會(huì)對(duì)之前的防跌倒護(hù)理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)、檢查、調(diào)整和再計(jì)劃，以達(dá)到對(duì)患者防跌倒護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提升。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)量表

①患者跌倒效能。修訂版跌倒效能量表[11](Modified falls efficacy scale，MFES)：是預(yù)測(cè)老年人害怕跌倒的量表，MFES測(cè)定老年人進(jìn)行穿衣、簡(jiǎn)單購(gòu)物等日常活動(dòng)時(shí)對(duì)跌倒的自我功效或?qū)Σ话l(fā)生跌倒的自信程度，包括10項(xiàng)室內(nèi)活動(dòng)和4項(xiàng)戶外活動(dòng)測(cè)試，每個(gè)條目為11個(gè)等級(jí)的評(píng)分。該量表中文版的Cronbach’s α系數(shù)為0.977 4，內(nèi)容效度的相關(guān)系數(shù)為0.637～0.926。②照顧者預(yù)防跌倒知、信、行調(diào)查問(wèn)卷：該問(wèn)卷由研究者自行設(shè)置， Cronbach’s α系數(shù)為0.78，重測(cè)信度為0.84，內(nèi)容效度為0.89。該問(wèn)卷一共有4部分，第一部分是陪護(hù)的基本資料包括年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、陪護(hù)角色、陪護(hù)年限等；第二部分為跌倒預(yù)防相關(guān)知識(shí)(10個(gè)條目，每題5分，共50分，得分越高，跌倒預(yù)防知識(shí)掌握越好)，包括：跌倒后采取首要措施及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)知。第三部分為陪護(hù)對(duì)預(yù)防跌倒的態(tài)度(8個(gè)條目，每個(gè)條目分為5級(jí)，為完全同意、同意、無(wú)所謂、不同意或完全不同意，總分為0～ 40分)，內(nèi)容包括：認(rèn)同角色、責(zé)任歸屬、滿意度、積極度、參與度。第四部分為陪護(hù)預(yù)防跌倒的行為(17個(gè)條目，條目分為5級(jí)，總分為0～85分，得分越高提示正向行為傾向性越強(qiáng))，內(nèi)容包括： 預(yù)防跌倒的具體實(shí)施何時(shí)做、誰(shuí)來(lái)做和如何做

1.4 資料收集與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)，所有數(shù)據(jù)雙人核對(duì)錄入，用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。人口社會(huì)學(xué)資料采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

研究計(jì)劃經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)同意，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者簽署知情同意書(shū)，患者及家屬獲得疾病相關(guān)知識(shí)的權(quán)利不會(huì)受到損害；對(duì)涉及參與對(duì)象隱私和個(gè)人安全的問(wèn)題完全遵循保密原則；

1.6 質(zhì)量控制

1)嚴(yán)格按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象；2)實(shí)施過(guò)程質(zhì)量控制： ①采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)。②研究開(kāi)始前對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括研究的意義、護(hù)理敏感性結(jié)局的定義、各種量表使用的方法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)跌倒效能的比較

兩組患者在入院時(shí)，跌倒效能的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在出院時(shí)，兩組患者的跌倒效能的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且兩組患者入院和出院時(shí)患者跌倒效能的改變值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者跌倒效能改變情況比較

2.2 兩組患者照顧者入院時(shí)和出院時(shí)防跌倒知識(shí)、態(tài)度、行為的比較

兩組患者入院時(shí)，照顧者的知識(shí)、態(tài)度、行為比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。出院時(shí)，研究組照顧者知識(shí)、態(tài)度和行為的改變值和對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者照顧者入院時(shí)和出院時(shí)跌倒預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為的比較

2.3 兩組患者跌倒發(fā)生率比較

兩組患者跌倒的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院跌倒例數(shù)比較 (n=151,n)

3 討論

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)貫穿于護(hù)理全過(guò)程，沒(méi)有測(cè)量就沒(méi)有改善[12-13]，將質(zhì)量問(wèn)題用可測(cè)量的指標(biāo)對(duì)質(zhì)量進(jìn)行判斷，通過(guò)數(shù)據(jù)分析尋找改善工作質(zhì)量的方法，使管理者由經(jīng)驗(yàn)性管理向精細(xì)化科學(xué)管理模式轉(zhuǎn)變[14]。本研究采用護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)構(gòu)建防跌倒的過(guò)程監(jiān)控模式對(duì)防跌倒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，能夠提升患者跌倒自我效能和照顧者防跌倒的知識(shí)、態(tài)度和行為。

3.1 護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)量化地評(píng)估了防跌倒的護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)了老年住院患者和照顧者防跌倒的知識(shí)、信念和行為

趙敏等[15]研究認(rèn)為臨床護(hù)士執(zhí)行干預(yù)措施未細(xì)致精準(zhǔn)、主要照顧者安全陪護(hù)能力欠缺等是老年住院患者跌倒管理的難點(diǎn)。不同老年患者預(yù)防跌倒的知識(shí)、活動(dòng)相關(guān)知識(shí)、防跌倒認(rèn)知水平和防跌倒的行為有差異，責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)估的量化結(jié)果，能夠識(shí)別防跌倒措施執(zhí)行不到位的地方，從而進(jìn)一步補(bǔ)充和強(qiáng)化護(hù)理措施，提升防跌倒護(hù)理質(zhì)量。而且，護(hù)理人員在評(píng)價(jià)跌倒預(yù)防質(zhì)量時(shí)，有針對(duì)性地向患者提問(wèn)包括預(yù)防跌倒的相關(guān)知識(shí)、活動(dòng)的相關(guān)知識(shí)，使患者熟悉防跌倒的相關(guān)知識(shí)和活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，提升了老年患者跌倒效能。楊桂燕等[16]的研究也認(rèn)為，精細(xì)化的護(hù)理以患者個(gè)體差異為依據(jù)，通過(guò)制定規(guī)范、系統(tǒng)的護(hù)理計(jì)劃，在提升住院患者疾病認(rèn)知、活動(dòng)能力和預(yù)防不良事件等方面發(fā)揮著重要作用。此外，防跌倒護(hù)理質(zhì)量定期的評(píng)價(jià)和檢查，使防跌倒措施落到了實(shí)處，影響了照顧者防跌倒的知識(shí)、態(tài)度和行為。

3.2 采用護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)構(gòu)建防跌倒的過(guò)程監(jiān)控模式使管理者能夠?qū)Ψ赖沟倪^(guò)程進(jìn)行督導(dǎo)檢查，做到責(zé)任護(hù)師-高級(jí)責(zé)任護(hù)士-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

責(zé)任護(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士和護(hù)長(zhǎng)通過(guò)評(píng)價(jià)體系中量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)地了解老年患者的跌倒認(rèn)知、行為和信念，對(duì)防跌倒存在的難點(diǎn)和易忽略的問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，制定個(gè)性化的防跌倒措施，持續(xù)地改進(jìn)防跌倒的護(hù)理質(zhì)量。姚虹[17]的研究也認(rèn)為，對(duì)護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行過(guò)程控制和服務(wù)對(duì)象呈現(xiàn)出的反應(yīng)與結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，有助于改善服務(wù)質(zhì)量。此外，高級(jí)責(zé)任護(hù)士和護(hù)長(zhǎng)通過(guò)量表中的量化指標(biāo)定期對(duì)患者的防跌倒環(huán)境、防跌倒指導(dǎo)和防跌倒措施落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，這種以患者為中心、了解患者對(duì)防跌倒管理的真實(shí)感受的質(zhì)量評(píng)價(jià)方式，能夠切實(shí)反饋管理漏洞，持續(xù)改進(jìn)防跌倒護(hù)理質(zhì)量[18]。

本研究的創(chuàng)新之處在于通過(guò)護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)對(duì)防跌倒的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，通過(guò)防跌倒質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)防跌倒的質(zhì)量進(jìn)行過(guò)程監(jiān)控，使臨床護(hù)士和管理者能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)防跌倒管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，并及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)防跌倒的護(hù)理措施。由于樣本量不夠大，跌倒的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，今后將跌倒預(yù)防質(zhì)量評(píng)價(jià)表進(jìn)一步推廣使用，開(kāi)展大樣本多中心的研究評(píng)價(jià)跌倒預(yù)防的質(zhì)量。