一種新型ICU約束用具的臨床應(yīng)用效果觀察*

王靜，李黎明，竇東梅，張瑩，景夢娟，邢煥民

（1 河南省人民醫(yī)院，河南鄭州，450000；2 河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南開封，475000）

ICU 患者病情危重，易出現(xiàn)譫妄、焦慮、煩躁、不配合治療及護(hù)理的情況［1］。ARUMUGAM［2］等研究顯示，約占2/3 的ICU 患者因焦慮、煩躁等情況而具有更高的非計劃性拔管 （unplanned extubation，UE）風(fēng)險，從而造成患者病情加重甚至死亡［3-4］。因ICU 護(hù)士對患者出現(xiàn)譫妄及對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理尚不成熟，而對于清醒患者，在進(jìn)行心理安慰或藥物應(yīng)用后仍不能配合治療時，為預(yù)防UE 發(fā)生并保證患者安全，實施身體約束是一種必不可少的治療方式［5］。ICU多使用傳統(tǒng)約束具對患者實施身體約束，但傳統(tǒng)約束具多為棉布材質(zhì)，煩躁或意識不清的患者破壞力較強(qiáng)［6-8］，可能會通過不停地拉拽造成約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如皮膚損傷、皮下瘀斑或被約束肢體末端水腫；同時，患者可能通過彎曲手臂使身體下滑或坐起造成管道牽拉，進(jìn)而導(dǎo)致UE 的發(fā)生［9］。為提高約束效果，降低由于傳統(tǒng)約束具的不足所引起的相關(guān)并發(fā)癥，近年來不斷有醫(yī)務(wù)人員對傳統(tǒng)約束具進(jìn)行改良［10-14］。以往研究多將約束具的改良重點放在腕部約束及限制手部精細(xì)動作上，但患者軀體仍有較大活動空間，患者翻身、下滑、坐起時因管道長度有限易被拉扯甚至脫出，故仍存在約束缺陷。本研究針對存在的問題設(shè)計一種新型ICU約束用具，探究其臨床應(yīng)用效果，旨在為今后約束具的改良與創(chuàng)新提供新的思路，為更好地服務(wù)ICU 患者提供更多的選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣方法，選擇2020年1月至12月期間入住河南省某三甲醫(yī)院綜合ICU 需使用身體約束的患者196 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②患者的Glasgow 昏迷評分［15］≥9 分，患者的上肢肌力分級＞2 級，經(jīng)評估需給予身體約束的患者［16］；③未給予患者實施鎮(zhèn)靜治療或鎮(zhèn)靜程度評估表（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS）評分≥-2 分的患者［17］；④患者病情危重需留置Ⅰ類、Ⅱ類或Ⅲ類管道，且管道均妥善固定；⑤連續(xù)實施身體約束時間≥1W 的患者；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對體位有特殊要求者；②實施身體約束前患者需實施約束部位皮膚異常，有紅腫、水腫、破損或皮疹者；③患者家屬均簽署知情同意書。本研究采用非同期對照設(shè)計，1月至6月入住ICU 的98 例患者為常規(guī)組，7月至12月入住ICU 的98 例患者為觀察組。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。觀察組患者導(dǎo)管總數(shù)為461例，常規(guī)組為443 例，兩組導(dǎo)管情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較［±S，n/%］

表1 兩組患者一般資料的比較［±S，n/%］

項目年齡（歲）性別觀察組（n=98）52.29±13.88常規(guī)組（n=98）54.28±12.13 t/χ2-1.069 P 0.287男女71(72.45)27(27.55)70(71.43)28(28.57)0.025 1.000文化程度初中及以下高中或中專大專及以上急性生理與慢性健康評分［18］運(yùn)動反應(yīng)評估（motor activity assessment scale,MASS）評分［16］肌力分級譫妄32（32.65）44（44.90）22（22.45）32.37±5.86 4.70±0.86 35（35.71）42（42.86）21（21.43）32.74±6.69 4.65±0.86 0.204 0.903-0.412 0.407 0.681 0.684 3.95±0.75 4.02±0.73-0.662 0.509是否0.344 0.558格拉斯哥昏迷量表（glasgow ccoma score,GCS）評分［19］約束時間（h）62（63.27）36（36.73）12.79±1.25 58（59.18）40（40.82）12.68±1.26 0.614 0.540 193.84±13.37 192.93±17.88-0.391 0.697

表2 兩組患者導(dǎo)管情況比較(n/%)

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 傳統(tǒng)約束具及使用方法：由長方形寬布條縫制而成，內(nèi)側(cè)系帶可先將約束帶固定于患者腕部，外側(cè)系帶再次將腕部包裹后系于床欄，如圖1。約束注意事項：約束松緊度以能夠容納1～2 指為宜，每2h 給予患者松解約束1 次，放松5～10min，觀察約束具是否在位，約束部位皮膚是否完好。每日08:00、16:00 及00:00 評估患者是否需要解除約束，若患者病情變化則及時評估。

圖1

1.2.2 觀察組 新型ICU約束用具及使用方法：約束具由肘部固定帶、腕部固定帶、肘關(guān)節(jié)約束帶組成。固定帶為長方形，兩邊設(shè)有系帶，分別用于固定于床體及約束帶，如圖2；肘關(guān)節(jié)約束帶由粘貼帶、角度限定器及固定環(huán)組成，如圖3，粘貼帶分別固定于肘關(guān)節(jié)上下兩橫指，固定帶系繩與固定環(huán)相連。若患者髖關(guān)節(jié)以下未留置管道，則僅使用肘關(guān)節(jié)約束帶，并將角度限定器固定至180 度，如圖4；若患者髖關(guān)節(jié)以下留置管道，如股靜脈置管，尿管等，則同時對患者進(jìn)行腕部約束（腕部約束方法及約束注意事項同常規(guī)組）。

圖2

圖3

圖4

1.3 評價指標(biāo)

對兩組患者進(jìn)行為期1W 的臨床觀察，了解兩組患者的約束帶松脫率、非計劃性拔管發(fā)生率及約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 約束具松脫率 患者約束具完全脫落記為松脫，患者多次松脫不重復(fù)計數(shù)。約束具松脫率（%）=同期使用約束具的患者約束帶松脫的患者例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)使用約束具的患者總例數(shù)×100%。

1.3.2 非計劃性拔管發(fā)生率 導(dǎo)管脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔除記為非計劃性拔管，不包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致的拔管。非計劃性拔管發(fā)生率=同期某導(dǎo)管非計劃性拔管例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總例數(shù)×100%。

1.3.3 約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 患者約束部位出現(xiàn)皮膚損傷、皮下瘀斑或被約束肢體末端水腫情況出現(xiàn)1 種則記為發(fā)生約束相關(guān)并發(fā)癥，患者同時出現(xiàn)多種問題不重復(fù)計數(shù)。約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率=同期發(fā)生約束相關(guān)并發(fā)癥的患者例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)使用約束帶的患者總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析。計量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料選用頻數(shù)、率進(jìn)行描述。正態(tài)分布資料的兩樣本均數(shù)的比較采用t 檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者約束具松脫率比較

觀察組約束具松脫共5 例（5.10%），常規(guī)組共22 例（22.45%），常規(guī)組的約束具松脫率明顯較高（χ2=12.414，P=0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者非計劃性拔管發(fā)生率比較

觀察組導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生例數(shù)為5 例（1.08%），常規(guī)組導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生例數(shù)為29例（6.55%）（χ2=18.618，P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者非計劃性拔管發(fā)生率比較(n/%)

2.3 兩組患者約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較見表4。從表4 可見，觀察組約束相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率較常規(guī)組低（χ2=11.083，P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩組患者約束相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(n/%)

3 討論

3.1 新型ICU約束用具可有效降低約束具松脫率

本研究結(jié)果表明，觀察組約束具松脫率低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示使用新型ICU約束用具對ICU 患者進(jìn)行約束時，其松脫率低于使用傳統(tǒng)約束具進(jìn)行約束的患者。常規(guī)組使用傳統(tǒng)約束具時患者腕部被約束使雙上肢遠(yuǎn)離軀體，但患者可通過身體下滑來接近固定于床擋的繩結(jié)，造成約束具松脫［20］。胡莉為等［21］的研究表明，使用傳統(tǒng)約束具時約束具松脫率相對較高。相關(guān)研究表明［22-25］，使用傳統(tǒng)約束具約束效果欠佳，其主要原因為傳統(tǒng)約束具多為系繩式，系好的繩結(jié)隨著患者腕部活動可能會逐漸松脫，且由于內(nèi)部系帶被外部的二次固定帶包裹，導(dǎo)致繩結(jié)松脫后也不易發(fā)現(xiàn)。而本研究中的新型ICU約束用具材質(zhì)為粘貼帶，外部有固定環(huán)進(jìn)行二次固定，且粘貼帶區(qū)域直接暴露，更易觀察約束具有無松脫。對于煩躁患者，因同時約束肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，即使患者腕部約束具松脫，肘關(guān)節(jié)約束具仍具有約束作用，從而有效降低了約束具松脫率。

3.2 新型ICU約束用具可有效降低非計劃性拔管發(fā)生率

國外ICU 患者UE 發(fā)生率約為0.5%～14.2%，國內(nèi)約為0.2%～14.6%［26］。本研究中，常規(guī)組UE 發(fā)生率為6.55%，處于較高水平，分析原因主要有以下幾點，①清醒患者存在支持生命的治療或設(shè)備時，其可能會出現(xiàn)煩躁、焦慮、不配合治療的情況，從而有擅自拔管的風(fēng)險。②對于術(shù)后麻醉未清醒患者或處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的患者，在麻醉后逐漸蘇醒或鎮(zhèn)靜藥物減量甚至中斷時，護(hù)理人員不一定能及時發(fā)現(xiàn)，由于氣管插管、胃管等管道會引起患者的強(qiáng)烈不適，患者為解除不適感而導(dǎo)致UE 的發(fā)生［27］。③對于躁動患者，如譫妄或肝性腦病等患者其腕部雖被約束，但軀體移動未受明顯限制，大幅度的翻身或軀體下滑扭動可造成管道的拉扯，引起UE。④給予患者翻身或解除約束觀察皮膚時，護(hù)理人員此時關(guān)注的重點大多在患者皮膚上，且此時患者未被約束，更易導(dǎo)致UE的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組非計劃性拔管發(fā)生率低于常規(guī)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。新型ICU約束用具優(yōu)勢主要有以下幾點：①患者髖關(guān)節(jié)以下無引流管時，則僅約束患者肘關(guān)節(jié)，患者腕部處于放松狀態(tài)，可有效減輕患者不適，在一定程度上可能減輕患者因約束不適而引起的煩躁或焦慮。②約束患者肘關(guān)節(jié)可有效限制軀體移動，防止患者拉扯管道。③患者髖關(guān)節(jié)以下留置管道，則對患者同時實施腕關(guān)節(jié)約束，患者上肢移動范圍被縮小，活動方向受限，可有效降低UE 的發(fā)生。④在給予患者翻身、松解約束時，采用腕關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)的分段式松解，有效降低了UE 的發(fā)生風(fēng)險。

3.3 新型ICU約束用具可減少部分相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，兩組患者約束部位皮膚損傷及皮下瘀斑情況相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與觀察周期有限有關(guān)。而兩組患者肢體末端水腫情況相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），主要原因可能為傳統(tǒng)約束具使用時，患者為能夠自行松解約束往往會通過移動身體而靠近固定于床擋或床下的繩結(jié)，導(dǎo)致上肢常處于下垂于床邊的狀態(tài)，而使用新型ICU約束用具可限制上肢活動范圍，患者上肢被固定于床面，從而有效減少了肢體末端水腫情況的發(fā)生。新型ICU約束用具可有效限制患者活動幅度，對患者的約束為雙重保護(hù)，將患者上肢活動范圍大大縮小，保證了約束的有效性，減少了部分約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

傳統(tǒng)約束具以腕部約束為主，約束帶多為固定于床擋或床下，患者上肢被拉緊固定遠(yuǎn)離身體，但患者仍可通過彎曲肘關(guān)節(jié)下滑身體或翻身而接觸到管道，造成UE 的發(fā)生。新型ICU約束用具使患者的腕部被間接固定于床體，通過系帶將患者上肢自然放置于身體兩側(cè)后固定，患者可輕微上抬或左右移動腕部，肘關(guān)節(jié)處通過角度限定器限制患者肘關(guān)節(jié)的彎曲程度，從而限制了患者的翻身及身體下滑。以往的研究中，約束具的改良與創(chuàng)新重點大多放在限制患者手部精細(xì)動作上，本研究中對于約束具的創(chuàng)新重點則放在限制患者身體移動及改變約束時的體位上，為今后的約束具改良與創(chuàng)新提供了一種新的思路及方向，為更好的服務(wù)ICU 患者提供更多的選擇。