客觀結(jié)構(gòu)化考核模式在護(hù)理本科實習(xí)生臨床實踐能力評價中的應(yīng)用*

陳利芬，馮海茹，李雅清，黎錦燕，柯彩霞，陳玉英

（1 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣東廣州，510080；2 中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510089）

隨著護(hù)理專業(yè)的快速發(fā)展，臨床護(hù)理教學(xué)也迎來很大的挑戰(zhàn)。護(hù)理學(xué)生的臨床實習(xí)是護(hù)理教育過程的最后階段，可彌補(bǔ)在校學(xué)習(xí)期間理論聯(lián)系實踐的不足，是鞏固課堂理論知識，培養(yǎng)獨立思考與實際工作能力的一種重要教學(xué)方式［1-2］。如何合理有效進(jìn)行護(hù)理臨床教學(xué)并客觀評價教學(xué)效果，真正培養(yǎng)并全面評價實習(xí)護(hù)生的臨床思維和實踐能力，使其盡快適應(yīng)臨床護(hù)理工作，是護(hù)理臨床教學(xué)必須高度重視的問題［3］。客觀結(jié)構(gòu)化考核模式（objective structured clinical examination，OSCE）是一種以技能操作為基礎(chǔ)的教學(xué)測驗，通過將教學(xué)內(nèi)容及目的模擬臨床場景，并利用自身的臨床知識解決模型患者存在的問題，從而較為客觀、標(biāo)準(zhǔn)地評估受試者的臨床能力［4］。目前，相關(guān)學(xué)者將OSCE 應(yīng)用于護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)技能考核［4］、中醫(yī)院校護(hù)理本科生考核［5］等研究中，但用于評價護(hù)理本科實習(xí)生臨床實踐能力的研究較少。因此，本研究以培養(yǎng)臨床實習(xí)護(hù)理本科生（以下簡稱護(hù)生）實踐能力為目標(biāo)，護(hù)理病例庫為依托，構(gòu)建符合護(hù)生考評需求的OSCE 方案，經(jīng)實踐取得了較好的評價效果。現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣方法，選取2018年7月-2019年4月在本院實習(xí)的護(hù)生224 名，男16 名（7.14%），女208 名（92.86%）；年齡19～23 歲，平均（21.10±1.20）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理本科實習(xí)生；完成臨床實習(xí)；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成實習(xí)及考核者。

1.2 方法

1.2.1 實習(xí)方案 ①實行整體護(hù)理實習(xí)模式，一對一帶教，每位護(hù)生分管3～5 位患者；②實施目標(biāo)教學(xué)，各實習(xí)科室結(jié)合教學(xué)大綱及醫(yī)院護(hù)理教學(xué)計劃設(shè)定教學(xué)目標(biāo)，并設(shè)周目標(biāo)，包括知識、技能和態(tài)度目標(biāo)；護(hù)生入科后，科總帶教將帶教計劃和教學(xué)目標(biāo)內(nèi)容發(fā)放給實習(xí)生和帶教老師。帶教老師按照周目標(biāo)帶教、總結(jié)評價每周教學(xué)目標(biāo)完成情況，不達(dá)標(biāo)者則需重新學(xué)習(xí)。由科、區(qū)護(hù)長、病區(qū)帶教老師進(jìn)行質(zhì)控，根據(jù)完成情況進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。③教學(xué)活動安排：根據(jù)實習(xí)大綱，選擇典型病例按護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房；圍繞科室常見病、多發(fā)病護(hù)理特點安排臨床輔導(dǎo)小課；完成護(hù)理個案1 份。④考試安排：實習(xí)結(jié)束前1～2W 進(jìn)行。

1.2.2 OSCE 考核方法 實習(xí)結(jié)束前1～2W 進(jìn)行考核。

1.2.2.1 成立考核小組 由經(jīng)過OSCE 師資培訓(xùn)的專職臨床教學(xué)及管理人員共9 人組成考核小組，其中護(hù)理部副主任1 人，科護(hù)長1 人、教學(xué)干事1 人，內(nèi)、外、婦、兒、急診、手術(shù)總帶教老師各1 人，負(fù)責(zé)制定考核方案、OSCE 站點及病例設(shè)計、培訓(xùn)考官、工作安排、考核過程質(zhì)控等。

1.2.2.2 OSCE 設(shè)計思路 以臨床護(hù)理實踐能力為主線，本院護(hù)理病例庫為依托，構(gòu)建OSCE 方案。依據(jù)本校護(hù)理本科生培養(yǎng)目標(biāo)、實習(xí)大綱等及相關(guān)文獻(xiàn)［5-7］，確定實習(xí)護(hù)生必須過關(guān)的臨床護(hù)理實踐操作項目，包括靜脈輸液、更換引流袋、體格檢查、護(hù)患溝通、護(hù)理評估和護(hù)理計劃6 個方面。小組人員選取病例庫中的6 個典型病例作為考核案例，并依據(jù)常用基本護(hù)理操作和圍繞為患者解決問題構(gòu)建病例資料，確定以上6 項臨床護(hù)理實踐操作。

1.2.2.3 培訓(xùn)考官 考官為經(jīng)過繼續(xù)教育項目《基于OSCE 評價模式的臨床護(hù)理師資培訓(xùn)》學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)并考核優(yōu)秀。選取符合條件的護(hù)理部及臨床科室總帶教老師24 人。制定每個站點的考核標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一培訓(xùn)考官，要求考官根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀打分，不予主觀評價；考核過程中不能與護(hù)生進(jìn)行交談；記錄護(hù)生考核情況，并對護(hù)生的表現(xiàn)進(jìn)行整體評價。

1.2.2.4 OSCE 考站設(shè)置 共設(shè)6 個站點，每站側(cè)重考核護(hù)生不同的臨床護(hù)理實踐能力，包括基礎(chǔ)護(hù)理操作、專科護(hù)理操作、體格檢查、護(hù)患溝通技巧、護(hù)理評估、護(hù)理病例書寫，詳見表1。各考站確定考核方法與項目后，邀請本院負(fù)責(zé)OSCE 培訓(xùn)的醫(yī)療及護(hù)理專家對站點的設(shè)置、考核的內(nèi)容、時間的分配及各站分?jǐn)?shù)比例、評價標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行審核，以最大程度客觀化考核護(hù)生的臨床護(hù)理實踐能力。各站均設(shè)有對應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)難度系數(shù)及區(qū)分度對各站對應(yīng)的評分進(jìn)行調(diào)查。

表1 客觀結(jié)構(gòu)化考核模式站點及病例設(shè)計

1.2.2.5 OSCE 的實施 考試前1W 告知護(hù)生考試形式與要求，并指導(dǎo)護(hù)生了解考核過程。每個考站內(nèi)設(shè)2 名考官，OSCE 6 個考站同時開考，6 名護(hù)生分別以第1、2、3、4、5、6 站為起點，以6、1、2、3、4、5 考站為終點進(jìn)行考核，如護(hù)生以第5 站為起點，依次通過的考站為第5、6、1、2、3、4 站，以此類推。6人為1組，護(hù)生在進(jìn)入考站前有2min 閱讀病例材料，每站考核時間6 min，到時間后立即停止操作，進(jìn)入下一站，換站時間2min，每個護(hù)生考試總時長約46min。

1.2.2.6 考核過程質(zhì)控 ①嚴(yán)格培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）和考官：要求SP 必須深入了解所在站點患者角色，模仿患者的情緒、表情和動作，依據(jù)病例信息回答護(hù)生問題，但嚴(yán)禁給予提示?？脊賴?yán)格按照評分標(biāo)準(zhǔn)打分，不與護(hù)生交談；②護(hù)生嚴(yán)格遵守考場紀(jì)律：每站考試時間結(jié)束立即停止操作，如提前完成考核，等待哨聲方可進(jìn)入下一考站，考試前上交書本和電子設(shè)備，在候考區(qū)等候，考試結(jié)束立即離開考場，不與未考護(hù)生溝通，保證考試的公平性；③取平均成績：所有考站均設(shè)置2 名考官，獨立評分，平均分即為護(hù)生該站點成績。

1.2.3 評價指標(biāo)

1.2.3.1 OSCE 考核方案的質(zhì)量評價 本研究采用考核成績平均分、難度系數(shù)、區(qū)分度系數(shù)評估OSCE用于護(hù)生實踐能力評價的可行性及有效性?？己顺煽兤骄址从匙o(hù)生的整體成績水平。難度系數(shù)反映各考站的難易程度，難度系數(shù)越大，表示得分率越高，難度越?。?］。本研究采用的難度系數(shù)計算公式為:P(難度系數(shù))＝X(考生在某考站的評分)÷W(本考站滿分)。一般認(rèn)為難度系數(shù)小于0.4 屬于“難”；難度系數(shù)在0.4～0.8 之間屬于“中”；難度系數(shù)大于0.8 屬于“易”［9］。區(qū)分度是指能否區(qū)分考生的能力高低，是衡量考核質(zhì)量的另一重要指標(biāo)，本研究采用的區(qū)分度計算方法為：先把成績從高到低排序，前27% 的考生為高分組，后27% 為低分組，公式為:2（高分組的平均分-低分組的平均分）÷滿分值。區(qū)分度在0.30～0.39 的考核認(rèn)為區(qū)分度較好；區(qū)分度在0.40 以上認(rèn)為區(qū)分度非常強(qiáng)［9］。

1.2.3.2 師生對教學(xué)滿意度 ①護(hù)生對OSCE 滿意度。問卷自行設(shè)計，共14 個條目（內(nèi)容見表4）。每個條目有2 個選項，即贊同和不贊同。通過微信問卷星發(fā)放問卷，在OSCE 考核結(jié)束后發(fā)放填寫，共對224名護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，回收有效問卷224 份，有效回收率為100.0%。②考官對OSCE 滿意度。問卷自行設(shè)計，共11 個條目（內(nèi)容見表5）。每個條目設(shè)2 個選項，即贊同和不贊同。通過微信問卷星發(fā)放問卷，OSCE考核結(jié)束后即發(fā)放，共對24 名考官進(jìn)行調(diào)查，回收有效問卷24 份，有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述；計數(shù)資料采用百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述；兩組間比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t 檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。考核方案質(zhì)量分析采用難度系數(shù)及區(qū)分度進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 OSCE 各考站的難度系數(shù)和區(qū)分度

OSCE 各考站的難度系數(shù)和區(qū)分度見表2。從表2 可見，各考站難度系數(shù)為0.67～0.73，平均難度系數(shù)為0.70；區(qū)分度為0.24～0.48，平均區(qū)分度為0.34。

表2 客觀結(jié)構(gòu)化考核模式各考站的難度系數(shù)和區(qū)分度

2.2 護(hù)生考核成績情況

本研究中224 名護(hù)生考核總成績?yōu)?1～82 分，其中69.64%（156/224） 的護(hù)生得分在70～82 分，30.36%（68/224）的護(hù)生得分在在60～69 分，平均成績?yōu)椋?1.75±3.60）分。對護(hù)生的成績進(jìn)行正態(tài)性檢驗，當(dāng)檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05 時，W 為0.996，P>0.05，成績服從正態(tài)分布。OSCE 各考站考核成績見表3。從表3 可見，護(hù)生6 個考站點中考核成績最高為更換引流袋，得分為（73.26±9.70）分，最低為健康宣教，得分為（66.85±5.31）分。

表3 客觀結(jié)構(gòu)化考核模式護(hù)生各考站考核成績（分，±S））

表3 客觀結(jié)構(gòu)化考核模式護(hù)生各考站考核成績（分，±S））

站點1 2 3 4 5 6考核項目靜脈輸液更換引流袋體格檢查健康宣教病史采集護(hù)理病例書寫滿分100 100 100 100 100 100得分71.54±7.63 73.26±9.70 66.93±5.64 66.85±5.31 71.69±7.52 68.30±6.67

2.3 護(hù)生對OSCE 考核評價

224 名護(hù)生對OSCE 滿意度為51.79%～100.0%，平均滿意度為89.96%，其中滿意度最低的條目是“本次考試時間安排合理”，其滿意度為51.79%；100.0%的護(hù)生贊同“與傳統(tǒng)考試相比，OSCE 更新穎”，“OSCE考試值得在臨床推廣”，結(jié)果見表4。

表4 護(hù)生對客觀結(jié)構(gòu)化考核模式評價情況(n=224；n/%）

2.4 考官對OSCE 考核評價

24 名考官對OSCE 滿意度為75.0%～100.0%，平均滿意度為93.18%，其中滿意度最低的條目是“對本次考試的總體安排滿意”，其滿意度為75.0%；100.0%的考官贊同 “考試項目具有實用性”，“能提升教師對臨床實踐教學(xué)的重視度”，“能促進(jìn)教學(xué)和臨床相聯(lián)系”。結(jié)果見表5。

表5 考官對客觀結(jié)構(gòu)化考核模式評價情況(n=24；n/%）

3 討論

3.1 OSCE 用于護(hù)生實踐能力評價的可行性及有效性分析

OSCE 可培養(yǎng)本科護(hù)生的臨床思維，能真實反映護(hù)生的臨床能力。OSCE 彌補(bǔ)了傳統(tǒng)考核只注重單項理論和技能考核和未結(jié)合臨床患者的實際問題及缺乏評價護(hù)生臨床思維的不足；OSCE 以評促教，促使護(hù)生針對性依據(jù)患者實際情況實施護(hù)理，有助于培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力［10］。本研究以臨床護(hù)理實踐能力為主線，本院護(hù)理病例庫為依托，構(gòu)建OSCE 方案，確定實習(xí)護(hù)生必須過關(guān)的臨床護(hù)理實踐操作項目，包括靜脈輸液、更換引流袋、體格檢查、護(hù)患溝通、護(hù)理評估和護(hù)理計劃6 個方面；考站設(shè)計側(cè)重考核護(hù)生不同的臨床護(hù)理實踐能力，包括基礎(chǔ)護(hù)理操作、?？谱o(hù)理操作、體格檢查、護(hù)患溝通技巧、護(hù)理評估、護(hù)理病例書寫，與臨床護(hù)理實踐高度契合，在實施中具有操作性和可行性。護(hù)理是一門人文應(yīng)用學(xué)科，護(hù)理的對象是“人”，護(hù)理工作也是人與人溝通交流的過程，所以培養(yǎng)出來的護(hù)理人才僅僅具備理論知識和技能操作遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要具備良好的溝通交流和人文關(guān)懷能力。OSCE 考核中應(yīng)用了“標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）”，護(hù)生在考核中真正與SP 交流并進(jìn)行護(hù)理操作，鍛煉護(hù)生的溝通和應(yīng)變能力，同時通過SP 的反饋，能真實客觀地評價護(hù)生護(hù)患溝通和人文關(guān)懷能力，真正做到“以患者為中心”，對患者實施整體護(hù)理。本研究顯示，OSCE 考核成績標(biāo)準(zhǔn)差為3.60 分，即OSCE 考試護(hù)生成績差距較大，表明OSCE 更能針對性地反映每位護(hù)生的真實情況，評價護(hù)生臨床綜合能力的特異性更強(qiáng)，成績更加貼近護(hù)生的實際水平。

考核的難度系數(shù)和區(qū)分度是考核質(zhì)量的重要評價指標(biāo)［8-9］。本研究結(jié)果顯示，各考站難度系數(shù)為0.67～0.73，第1～4 考站區(qū)分度為0.32～0.38。一般認(rèn)為難度系數(shù)小于0.4 屬于“難”；難度系數(shù)在0.4～0.8之間屬于“中”；難度系數(shù)大于0.8 屬于“易”［9］。區(qū)分度在0.30～0.39 的考核認(rèn)為區(qū)分度較好；區(qū)分度在0.40 以上認(rèn)為區(qū)分度非常強(qiáng)［8］。結(jié)果說明，本次考核各考站的試題總體難度尚可，護(hù)生的實踐能力通過OSCE 考核得到了較好的評價。整體來看，護(hù)生平均成績?yōu)椋?1.75±3.60）分。對護(hù)生的成績進(jìn)行正態(tài)性檢驗，當(dāng)檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05 時，W 為0.996，P>0.05，成績服從正態(tài)分布。

3.2 護(hù)生OSCE 各考站成績分析

護(hù)生OSCE 各考站成績顯示，護(hù)生在更換引流袋、病史采集和靜脈輸液得分較高，分別為（73.26±9.70）分、（71.69±7.52）分和（71.54±7.63）分，說明護(hù)生基礎(chǔ)技能操作和病史采集掌握較好，可能與臨床帶教老師在教學(xué)中不斷反復(fù)強(qiáng)化有關(guān)。而體格檢查、健康宣教得分較低，說明護(hù)生在體格檢查、健康宣教能力相對較為薄弱。這一結(jié)果可能與護(hù)生在課堂或書本中獲得的體格檢查、健康宣教知識較少，而在臨床實習(xí)中也缺乏體格檢查、健康宣教的機(jī)會，進(jìn)而未有效鍛煉自身的能力有關(guān)。因此，在臨床教學(xué)過程中，應(yīng)針對性設(shè)計現(xiàn)場情景演練、角色扮演等多種教學(xué)方式提高護(hù)生體格檢查、健康宣教能力。此外，相較于更換引流袋操作得分，病史采集和靜脈輸液操作得分相對較低，可能與站點模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者是臨床老師有關(guān)，對護(hù)生的臨床思維和綜合素質(zhì)要求更高，也與護(hù)生面對臨床老師存在緊張和害怕心理有關(guān)。另外，本研究中，護(hù)理病例書寫區(qū)分度為0.26，護(hù)生考核成績?yōu)椋?8.30±6.67），說明在臨床教學(xué)中需加強(qiáng)護(hù)生護(hù)理病例書寫能力的培養(yǎng)。

3.3 師生對OSCE 考核的認(rèn)可度較高

本研究中，2224 名護(hù)生對OSCE 考試滿意度為51.79%～100.0%，平均滿意度為89.96%，100.0%的護(hù)生贊同“與傳統(tǒng)考試相比，OSCE 更新穎”，“OSCE考試值得在臨床推廣”；24 名考官對OSCE 考試滿意度為75.0%～100.0%，平均滿意度為93.18%，100.0%的考官贊同“考試項目具有實用性”，“能提升教師對臨床實踐教學(xué)的重視度”，“能促進(jìn)教學(xué)和臨床相聯(lián)系”。表明實習(xí)護(hù)生和臨床帶教老師均認(rèn)可OSCE考核在公平、客觀評價臨床綜合能力時，較傳統(tǒng)考核模式的優(yōu)越性，這有助于OSCE 考核模式在護(hù)理臨床教學(xué)實踐中推廣應(yīng)用。OSCE 考核模式模擬臨床真實情景，場景更加復(fù)雜，對實習(xí)護(hù)生的臨床思維和綜合素質(zhì)要求更高，如果護(hù)生操作熟練，但未能根據(jù)患者診斷和病情變化而作出相應(yīng)的溝通、宣教及對患者病情作出正確的評估時，也就不能獲得高分。因此，OSCE 較傳統(tǒng)考核模式更加公平、合理，從而選拔出真正優(yōu)秀的護(hù)理人才。本研究中，護(hù)生和臨床帶教老師滿意度最低的條目均是“本次考試時間安排合理”，其滿意度分別為51.79%和75.0%。OSCE 對于師生都是新鮮事物，師生都對OSCE考核模式不夠熟悉，同時醫(yī)院沒有對護(hù)生和臨床帶教老師充分培訓(xùn)OSCE 相關(guān)知識，導(dǎo)致各站點及換站不夠連貫，銜接不夠通暢。今后應(yīng)加強(qiáng)優(yōu)化OSCE 流程，使考試過程更加流暢，減少人為因素對考試成績的影響。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，OSCE 能夠較為全面地評價護(hù)生臨床實踐能力，具有較好的可行性和有效性。其考核結(jié)果對于指導(dǎo)改進(jìn)護(hù)生教學(xué)方法具有一定的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步完善推廣。