老年人多重用藥及評價工具的研究進展

李瑩，錢玉英，李耘，馬麗娜

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院老年醫(yī)學科，國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100053)

我國已進入老齡化社會，根據(jù)2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示：60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%；同2000年第五次全國人口普查相比，60歲及以上人口的占比上升2.93%，65歲及以上人口的占比上升1.91%[1]。老齡人口呈現(xiàn)上升趨勢，對老年患者的診治、社會養(yǎng)老問題等均提出了新的挑戰(zhàn)。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)關注于老年人健康、疾病和相關功能狀態(tài)問題，是老年醫(yī)學的核心技術。CGA是對老年患者的軀體功能、精神心理、社會環(huán)境、生活質量及多重用藥等多方面進行的全面?zhèn)€體化評估，進而做出針對性干預，以期達到提高老年人生活質量的目的[2]。多重用藥是老年人中一種常見的老年綜合征，已成為目前公共健康面臨的重要挑戰(zhàn)[3]。因此，本文將對老年人多重用藥的研究進展作一綜述。

1 老年人多重用藥的定義

老年人普遍存在多種慢性疾病，其多病共存的特點面臨著多重用藥的問題。多重用藥屬于老年綜合征之一，目前對多重用藥尚無統(tǒng)一公認的定義，通常將患者用藥數(shù)目，即同時使用≥5種藥物視為多重用藥[4]。同時有研究認為多重用藥應包含使用了有明顯指征、有指征但劑量不適當或目前尚無證據(jù)證明為有效的超過臨床實際需求的藥物等情況，強調不需要和(或)不必要的用藥[5]。美國一項針對57～85歲社區(qū)中老年居民的調查顯示，29%(95%CI26.6%～30.6%)的中老年患者同時應用了≥5種處方藥，其中在75～85歲老年患者中≥5種處方藥的多重用藥率男性高達37.1%、女性高達36.0%[6]。該研究進一步對62～85歲老年患者的調查顯示，對比2005至2006年多重用藥率(≥5種處方藥)30.6%，2010至2011年多重用藥率增長至35.8%(P=0.02)。2010至2011年約15.1%的老年人存在主要藥物間相互作用的潛在風險，較2005至2006年約8.4%(P<0.001)明顯增高[7]。

2 多重用藥與藥物不良反應

老年人各器官儲備能力下降，對藥物的應激反應脆性增加，藥物治療劑量與中毒劑量間的安全范圍縮小，而老年人肝腎功能的下降亦使藥物的吸收、分布、代謝和排泄發(fā)生改變，導致血漿消除半衰期延長[8]，藥物及其代謝產物蓄積風險增高，從而易引起藥物不良反應(adverse drug reactions, ADRs)。多重用藥又將進一步增加老年人ADRs的發(fā)生。有研究顯示，老年人服用2種藥物的ADRs發(fā)生率為6%，服用5種藥物的ADRs發(fā)生率達50%，服用≥8種藥物時ADRs發(fā)生率幾乎100%[9]。同時，有研究表明處方中的藥物數(shù)目、既往ADRs史是預測老年患者再次發(fā)生ADRs最有效的預測因子。與用藥數(shù)目<5種的老年患者相比，接受5～7種藥物治療的患者發(fā)生嚴重ADRs的風險增加約1.58倍，而接受≥8種藥物治療的患者發(fā)生嚴重ADRs風險增加約4倍[10]。

觀察性研究發(fā)現(xiàn)至少有15%的老年患者發(fā)生ADRs，導致其健康狀況不佳、失能及住院，甚至死亡[11]。老年人在應用抗感染藥物的過程中出現(xiàn)ADRs較多，國內有研究分析顯示，老年人ADRs涉及的占比靠前的藥物多集中在抗感染藥物、心血管系統(tǒng)藥物、抗腫瘤藥物、中藥注射劑及中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，其中抗感染藥物、抗腫瘤藥物及心血管系統(tǒng)藥物又多在嚴重ADRs中涉及[12,13]。老年人嚴重ADRs累及器官或系統(tǒng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)主要為全身性損害、皮膚及其附件損害、肝膽系統(tǒng)損害及胃腸系統(tǒng)損害[13]，此外癲癇發(fā)作和譫妄等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和肌無力、跌倒或骨折等肌肉骨骼系統(tǒng)損害將對老年人健康狀況和生活質量產生極大影響，亦應引起重視。

3 老年人用藥評價工具

目前尚無特定的老年人多重用藥評估量表或評價工具，常用的老年人用藥評價工具多為圍繞潛在不適當用藥(potentially inappropriate medications, PIM)進行的評估和干預?，F(xiàn)有的老年患者PIM評估標準主要由歐美各國制定，其中以Beers標準[14-18]和老年人不適當處方篩查工具(screening tool of older persons′ prescriptions, STOPP)/老年人處方遺漏篩查工具(screening tool to alert to right treatment, START) 標準[19-23]最為常用。

3.1 Beers標準

Beers標準是美國老年醫(yī)學專家Beers在1991年組織美國老年醫(yī)學會、精神藥理學、公共衛(wèi)生及藥物流行病學和老年臨床藥理學等專家共同制定的老年PIM列表, 包括一般情形下和在某些疾病狀態(tài)下的老年人應避免使用的藥物、需要降低劑量的藥物、慎用或需密切監(jiān)測的藥物，該標準于1997、2003、2012、2015和2019年進行了多次修訂更新。Beers標準在調查老年患者的藥物應用、識別老年PIM及降低不合理用藥等相關方面具有積極作用。

3.2 STOPP/START標準

STOPP/START判斷標準是2008年愛爾蘭科克大學組織老年醫(yī)學、臨床藥理學、臨床藥學、老年精神病學及社區(qū)醫(yī)療等專業(yè)的18名專家通過德爾菲法達成共識而制定，用于評估老年人PIM，該標準在歐洲應用廣泛。該標準由STOPP和START兩部分組成：STOPP部分按生理系統(tǒng)分10大類, 共包括65條PIM標準；START部分列出22條可能被忽略的需考慮應用的藥物治療[24]。

3.3 中國老年人潛在不適當用藥判斷標準

4 小 結

綜上，多重用藥已成為老年人面臨的普遍問題，并且將日益嚴重[26]。存在衰弱、共病及功能受損的老年人將來亦有更高的風險服用含PIM的藥物處方[27]。合理、有效的評估老年人多重用藥，進而予以適當干預在老齡化社會勢在必行。進行老年人多重用藥評估，減少老年患者多重用藥首先可降低ADRs的發(fā)生風險，同時簡化藥物治療方案、減輕用藥經(jīng)濟負擔亦將增強老年人用藥的依從性。通過多重用藥評估對老年人用藥進行及時核查重整、補充必需用藥、停止非必需或無效用藥、適當減低藥物劑量、考慮結合非藥物治療方法[28]等有助于提高老年人用藥安全性。然而，現(xiàn)有的多種老年人用藥評價工具主要以PIM為核心，內容繁多，因此有必要制定一套側重于篩查老年綜合征多重用藥的評估量表，以期在社區(qū)、養(yǎng)老院及醫(yī)療機構進行快速、高效的篩查，有助于進一步干預，以最大程度地減少多重用藥，促進合理用藥，改善并提高老年人生活質量。