腸系膜上動(dòng)脈長(zhǎng)段狹窄病變的腔內(nèi)治療一例

李立強(qiáng)，佟鑄，郭連瑞

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

慢性腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery, SMA)狹窄是臨床上較少見(jiàn)的疾病，有研究發(fā)現(xiàn)，17.5%的重度SMA狹窄患者年齡>65歲，男性居多[1]，病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、肌纖維發(fā)育不良、膈肌中腳或腫瘤壓迫及放射治療后血管損傷等[2,3]。臨床上主要表現(xiàn)為慢性餐后腹痛、消化不良、體質(zhì)量減輕等。當(dāng)繼發(fā)急性血栓形成時(shí), 可表現(xiàn)為急性腹痛或腸梗阻癥狀，其病程兇險(xiǎn)，易誤診為其他急腹癥，嚴(yán)重威脅患者生命[4]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科對(duì)1例慢性SMA長(zhǎng)段狹窄的患者采用血管腔內(nèi)治療的方法，取得了滿意的近期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性, 77歲，于2018年9月入院。入我院4個(gè)月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷腹痛,伴腹脹,進(jìn)食后疼痛加重,伴全身無(wú)力,惡心,未嘔吐,無(wú)腹瀉，發(fā)病以來(lái)食欲下降,納差,體質(zhì)量明顯下降近10 kg，近10 d腹痛癥狀明顯加重。1個(gè)月前曾于外院消化科就診，以“慢性胃炎”給與相關(guān)藥物治療，無(wú)明顯效果?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。

入院查體體溫36.7 ℃，心率68次/min，呼吸18次/min，血壓126/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，皮膚黏膜無(wú)黃染，心肺檢查無(wú)異常。腹部平軟，有中上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。移動(dòng)性濁音陰性，未聞及血管雜音，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿、糞檢查，腫瘤標(biāo)志物檢查無(wú)異常；血脂、血糖、肝腎功能等生化指標(biāo)正常；血常規(guī)及凝血檢查結(jié)果均正常；風(fēng)濕免疫學(xué)檢查結(jié)果正常。影像學(xué)檢查：行CT血管成像(computer tomography angiography，CTA)檢查發(fā)現(xiàn)SMA腸系膜上動(dòng)脈自起始部多節(jié)段重度狹窄。

腔內(nèi)治療術(shù)前3 d開(kāi)始口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d(晚間服用)。采用右股動(dòng)脈入路穿刺，插入8F動(dòng)脈鞘，靜脈途徑給予肝素3000 U后，插入5F豬尾導(dǎo)管(Cordis公司，美國(guó))于腹主動(dòng)脈行正位造影，見(jiàn)腸系膜下動(dòng)脈 (inferior mesenteric artery，IMA)顯影，未見(jiàn)明顯狹窄(圖1)。后使用5F Cobra導(dǎo)管(Cordis公司，美國(guó))選擇SMA造影可見(jiàn)SMA起始中度狹窄，中遠(yuǎn)段鈣化嚴(yán)重，全程管腔纖細(xì)，顯影不佳(圖2)。Cobra導(dǎo)管及配合支持導(dǎo)管(2.6F CXI,COOK公司，美國(guó))均不能選入SMA遠(yuǎn)段，改為肱動(dòng)脈穿刺后0.018 in導(dǎo)絲配合CXI支持導(dǎo)管選入SMA遠(yuǎn)段，建立工作導(dǎo)絲后，先后使用Admiral Xtreme 4-120 mm(INVATEC公司，意大利)及Bantam 5-150mm(ClearStream公司，愛(ài)爾蘭)球囊自遠(yuǎn)而近擴(kuò)張SMA病變?nèi)?后置入自膨式Pulsar-18 5-100 mm支架(Biotronik公司，德國(guó))。復(fù)造影檢查，見(jiàn)SMA開(kāi)通良好,遠(yuǎn)端分支顯影迅速，較前明顯改善(圖3)。 未出現(xiàn)動(dòng)脈夾層或遠(yuǎn)段栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d，第二天開(kāi)始進(jìn)食，無(wú)腹痛癥狀及其他不適。術(shù)后6個(gè)月超聲隨訪復(fù)查示支架通暢，患者腹痛癥狀完全消失，體質(zhì)量增長(zhǎng)近7 kg。

2 討 論

SMA主要承擔(dān)胰頭及十二指腸至橫結(jié)腸大部分腸道的血液供應(yīng)。慢性SMA狹窄會(huì)導(dǎo)致一系列腸道缺血癥狀，其特征性臨床表現(xiàn)為三聯(lián)癥：(1)餐后上腹疼痛或腹脹；(2)體質(zhì)量減輕；(3)腹部血管雜音，但三聯(lián)癥同時(shí)出現(xiàn)的概率僅約60%[5]。也可表現(xiàn)為經(jīng)久不愈、不易解釋的胃十二指腸潰瘍或右半結(jié)腸炎[6]。部分患者無(wú)明顯癥狀，主要是由于腹腔動(dòng)脈與SMA之間有著良好的胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈交通支；另外，SMA還與IMA之間存在豐富的側(cè)支循環(huán)，如Rolan動(dòng)脈弓和Drummond動(dòng)脈弓[7]，可以起到緩解腹痛癥狀的作用。IMA自腹主動(dòng)脈左側(cè)第三腰椎平面發(fā)出,供應(yīng)胚胎時(shí)期的尾腸, 包括左半結(jié)腸、遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸及直腸供血。該患者行腹主動(dòng)脈造影，可見(jiàn)IMA顯影，SMA和IMA間雖無(wú)明確側(cè)支循環(huán)形成，但I(xiàn)MA開(kāi)放對(duì)改善腸道缺血有著重要的作用[8]。

圖1 腹主動(dòng)脈造影見(jiàn)腸系膜下動(dòng)脈開(kāi)放Figure 1 Abdominal aortogram shows opening of inferior mesenteric artery

圖2 SMA造影示SMA開(kāi)口中度狹窄，中遠(yuǎn)段 多發(fā)重度狹窄伴鈣化Figure 2 SMA angiogram shows moderate stenosis at the onset of SMA， and multiple severe stenoses with calcifications in the middle and distal segments SMA: superior mesenteric artery

圖3 球囊擴(kuò)張及5-100 mm自膨支架置入后， SMA管腔通暢，分支可見(jiàn)顯影Figure 3 Lumen of SMA is patent and branches are visualized after balloon dilation and implantation of a 5-100 mm self-expandable stent SMA: superior mesenteric artery

當(dāng)患者存在腸道缺血的癥狀時(shí), 應(yīng)積極考慮外科手術(shù)或血管腔內(nèi)治療。如診斷治療不及時(shí), 可能出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良或腸道壞死，甚至危及生命。 對(duì)于無(wú)癥狀的SMA狹窄,是否進(jìn)行外科手術(shù)或腔內(nèi)技術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為, 狹窄率>60%的無(wú)癥狀患者，也應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)，因?yàn)?5%～20%的SMA狹窄患者會(huì)發(fā)生急性血栓形成，造成嚴(yán)重后果，甚至需要行腸切除，威脅患者生命[3]。傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法為SMA內(nèi)膜剝脫術(shù)或SMA與主骼動(dòng)脈血管旁路移植術(shù)等,術(shù)后消化道癥狀緩解率約為80%。但本病多為高齡患者，且有如高血壓、糖尿病、冠心病等多種并發(fā)基礎(chǔ)疾病,有文獻(xiàn)報(bào)道，外科手術(shù)相關(guān)死亡率為6%～9%,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為16%～22%[9, 10]。因此，外科手術(shù)雖有著SMA術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率較高的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于特定的患者，血管腔內(nèi)治療是更好的選擇。同時(shí)，患者行外科手術(shù)后，需3～5 d進(jìn)食[11]。而行腔內(nèi)治療后僅需1～2 d即可進(jìn)食[12]。因此，行腔內(nèi)治療可明顯縮短住院時(shí)間。血管腔內(nèi)治療的適應(yīng)證包括[13]：(1)有外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)或禁忌證；(2)預(yù)期壽命較短；(3)外科手術(shù)后再狹窄；(4)三支血管(SMA、IMA及腹腔干動(dòng)脈)病變、外科手術(shù)難度大。

早期應(yīng)用單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療腸系膜血管狹窄，術(shù)后6個(gè)月的再狹窄率高達(dá)60%～70%[3]。近年來(lái), 隨著支架植入術(shù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)增多、支架及輸送系統(tǒng)工藝改進(jìn), 支架植入術(shù)治療SMA狹窄的安全性和療效得到了明顯的提高。SMA狹窄最常見(jiàn)位于開(kāi)口處，腔內(nèi)治療首選球囊擴(kuò)張式支架,其優(yōu)點(diǎn)包括穩(wěn)定性好、定位精準(zhǔn)、支架內(nèi)徑存在可變動(dòng)范圍, 缺點(diǎn)包括不適宜應(yīng)用于迂曲走行的血管、縱向順應(yīng)性差。本例為較少見(jiàn)的長(zhǎng)段多節(jié)段的SMA重度狹窄，選用Biotronik自膨式支架。本例患者更換為肱動(dòng)脈入路進(jìn)行腔內(nèi)治療，避免了由于SMA與主動(dòng)脈呈銳角造成的股動(dòng)脈入路導(dǎo)絲選入SMA操作困難的情況，且建立工作導(dǎo)絲通道后較容易進(jìn)行后續(xù)操作。應(yīng)用直徑0.018 in微導(dǎo)絲通過(guò)SMA狹窄病變處, 然后用直徑4 mm小球囊預(yù)擴(kuò)張，最后做球囊擴(kuò)張和支架置入, 逐級(jí)球囊擴(kuò)張的技術(shù)可降低夾層形成SMA急性閉塞、血栓或斑塊脫離栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)于不明原因腹痛、消瘦的患者，臨床醫(yī)師要拓展思路，避免漏診腸系膜血管疾病。血管腔內(nèi)治療是新興的微創(chuàng)治療方法，是高齡、有并發(fā)基礎(chǔ)疾病患者的首選治療方案。本病例不同于常見(jiàn)的SMA開(kāi)口處狹窄，為長(zhǎng)段多節(jié)段狹窄病變，使用血管腔內(nèi)治療取得了較為理想的近期療效，但遠(yuǎn)期效果有待于更多臨床數(shù)據(jù)的積累和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)驗(yàn)證。