高齡醫(yī)院獲得性肺炎患者多重耐藥菌的分布及臨床特點(diǎn)

邢桂霞，周靜娟，陳紅， 劉佳

(1聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)感染控制科，江蘇 常州 213003; 2解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心感染控制科，北京 100048)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是指患者入院時(shí)不存在肺炎，也不處于疾病潛伏期，但在住院48 h以后出現(xiàn)的肺炎[1]。它是我國(guó)最常見的醫(yī)院獲得性感染。多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms,MDROs)是指對(duì)臨床使用的≥3類或抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)出耐藥的細(xì)菌[2]。隨著人口老齡化的加速，老年人群是HAP主要人群。近年來(lái)，重癥高齡患者感染MDROs逐漸上升。研究報(bào)道指出，MDROs感染死亡患者占ICU總死亡患者的50%以上[3]，MDROs耐藥形勢(shì)日益嚴(yán)峻，直接威脅到患者的生命安全[4]。本研究旨在分析高齡HAP患者M(jìn)DROs的分布及臨床特點(diǎn)，為臨床感染防控提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取 2018年1月至2019年12月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院內(nèi)科病房住院治療、明確診斷為HAP的高齡患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲；(2)痰標(biāo)本合格培養(yǎng)陽(yáng)性；(3)符合HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)痰標(biāo)本不合格或污染可能；(2)住院時(shí)間<7 d；(3)感染發(fā)生前2周內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及心力衰竭等癥狀。參照痰標(biāo)本藥敏結(jié)果分為MDROs組(n=42)和非MDROs 組(n=40)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 痰標(biāo)本按照操作常規(guī)留取:(1)留取清晨第1次痰液為宜，配合的患者留取前用溫開水漱口3次后，囑患者用力咳出呼吸道深部的3口痰液至廣口無(wú)菌盒內(nèi)；(2)意識(shí)模糊或氣管切開患者使用一次性吸痰器嚴(yán)格無(wú)菌操作留??；(3)菌株鑒定采用美國(guó) BD PHOENIX 100全自動(dòng)微生物鑒定儀，藥敏實(shí)驗(yàn)采用MIC法及紙片擴(kuò)散法(K-B法)[5]，藥敏結(jié)果依據(jù)CLSI-100標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.2.2 收集資料 通過(guò)醫(yī)院監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，按照年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、抗菌藥物、有創(chuàng)機(jī)械通氣、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)、炎癥因子、白蛋白水平、痰培養(yǎng)結(jié)果及死亡等設(shè)計(jì)的項(xiàng)目，導(dǎo)出、分類及整理資料，進(jìn)行對(duì)比分析。

對(duì)符合本次研究的患者進(jìn)行臨床肺部感染量表(clinical pulmonary infection score,CPIS)評(píng)分。該量表由體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、X線胸片、肺部浸潤(rùn)影、痰培養(yǎng)及氧合情況共7項(xiàng)指標(biāo)組成，前6項(xiàng)各為0～2分三檔評(píng)分，最后一項(xiàng)為0～2分兩檔評(píng)分。最高評(píng)分12分，評(píng)分越高，病情越重，≤6分可以停用抗菌藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料比較

共有82例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中MDROs組42例，男性35例，女性7例， 年齡80～98(88.9±5.9)歲；非MDROs組40例，男性 31例，女性9例， 年齡80～97(86.4±4.9)歲。

2組患者本次HAP≥21 d前 MDROs組患者抗菌藥物使用率(54.8%)高于非MDROs組(17.5%)，創(chuàng)傷性機(jī)械通氣患者M(jìn)DROs組(12例,28.6%)多于非MDROs組(2例，5.0%)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MDROs組患者年齡、住院天數(shù)、抗菌藥物使用天數(shù)、創(chuàng)傷性機(jī)械通氣天數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)及VAP發(fā)生率等與非MDROs組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者病原菌分布特點(diǎn)

2組患者痰培養(yǎng)檢出的相同病原菌的分布情況：2組均以革蘭陰性菌為主(MDROs組78.6%和非MDROs組82.5%)。MDROs組銅綠假單胞菌居首位(22株,52.4%),非MDROs組肺炎克雷伯菌居首位(14株,35.0%)，詳見表2。

2.3 2組患者CPIS評(píng)分及死亡率比較

HAP感染期間MDROs組CPIS評(píng)分(10.1±1.0)分，分值為11分的有17例；非MDROs組CPIS評(píng)分(9.4±0.9)分，分值為11分的有8例。觀察6～12個(gè)月，MDROs組死亡15例(35.5%)，非MDROs組死亡6例(15.5%)，2組患者死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者病原菌分布及構(gòu)成比Table 2 Distrbution and composition of pathogens in two groups [n(%)]

2.4 MDROs感染的危險(xiǎn)因素分析

多因素非條件logistic回歸分析顯示高齡、住院時(shí)間長(zhǎng)、抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)及CRP升高是高齡醫(yī)院獲得性肺炎患者發(fā)生MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

3 討 論

高齡患者因機(jī)體各項(xiàng)器官功能逐步衰退，免疫力下降[6]，同時(shí)患有2種或2種以上慢性疾病[7]，更容易發(fā)生HAP。因病情復(fù)雜，住院時(shí)間長(zhǎng)，侵入性操作反復(fù)實(shí)施，激素(短期、長(zhǎng)期)、抑酸藥、鎮(zhèn)靜藥的使用，以及抗菌藥物的多次使用等，增加了高齡患者感染MDROs的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重感染時(shí)引發(fā)多器官功能衰竭和敗血癥，致死率較高[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，MDROs種類由高到低依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌等，與黃少隆等[9]研究結(jié)果一致。銅綠假單胞菌是本次MDROs的最多的一種，原因可能系患者呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、分泌物功能減弱、分泌物增加、機(jī)體免疫功能低下所致[10]。銅綠假單胞菌具有對(duì)多類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性及易形成生物被膜的特性，使用各類抗菌藥物均療效不佳，且易反復(fù)發(fā)作，治愈難度大。鮑曼不動(dòng)桿菌定植于皮膚、唾液、胃腸道及陰道分泌物中，是條件致病菌，極少引起社區(qū)感染[11]。感染類型主要為醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[12]。鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣并長(zhǎng)期存活，具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行[13]，其原因是不合理的使用抗菌藥物，使鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類、頭孢霉素類等耐藥性增強(qiáng)，導(dǎo)致感染進(jìn)一步惡化。研究老年患者M(jìn)DROs的分布及其耐藥情況可為臨床醫(yī)師感染防控提供參考。

表3 MDROs感染的多因素非條件logistic 回歸分析Table 3 Multivariate unconditional logistic regression analysis of risk factors for MDROs infection

本研究發(fā)現(xiàn)高齡、住院時(shí)間長(zhǎng)、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)及抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)等生理、病理及醫(yī)源性因素造成痰液引流不暢，細(xì)菌數(shù)量倍增;近期(≥21 d)曾使用過(guò)抗菌藥物(指靜脈用藥)等，導(dǎo)致抗菌藥物治療效果不明顯，治療時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)菌基因突變產(chǎn)生耐藥性增加,同時(shí)腸道菌群失調(diào),有二重感染的危險(xiǎn)，炎癥進(jìn)一步加重。有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，使用時(shí)間長(zhǎng)(≥4 d)，其留置的管道成為細(xì)菌逆行傳播的載體，并易形成生物膜，隨著氣道壓力增大(機(jī)械通氣起到很好的動(dòng)力作用)，細(xì)菌移行或脫落肺組織內(nèi)，新的感染鏈形成，因而VAP發(fā)生率在MDROs組中較高。觀察高齡醫(yī)院獲得性肺炎患者6～12個(gè)月，MDROs組死亡率明顯高于非MDROs組(P<0.05)。因MDROs感染后可導(dǎo)致機(jī)體各功能異常，感染嚴(yán)重者機(jī)體啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，可致感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙綜合征等，是導(dǎo)致感染患者死亡的主要因素[14]。

CRP是由肝臟合成的一種急性反應(yīng)蛋白，且患者受到細(xì)菌感染時(shí)，其在患者血清中的含量會(huì)明顯增高[15]。MDROs組中CRP呈高水平，與肺部感染嚴(yán)重程度成正性相關(guān)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP有助于判斷愈后情況，為制定治療方案提供指導(dǎo)依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重MDROs感染病例出現(xiàn)心慌、頭暈、心前區(qū)壓迫感或疼痛等陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速體征，發(fā)作心率達(dá)160～200次/min，可能是由于急性下呼吸道感染可引起機(jī)體炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性下降，從而損害心肌，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，誘發(fā)心律失常[16]。MDROs感染高齡高患者可出現(xiàn)重癥肺炎心肌損傷[17]，但相關(guān)報(bào)道文獻(xiàn)少。

綜上所述，高齡HAP患者在診療過(guò)程中MDROs感染率高，死亡率高，循證醫(yī)學(xué)證實(shí)與住院時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)且使用抗菌藥物時(shí)間長(zhǎng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)等危險(xiǎn)因素有關(guān)。HAP患者感染MDROs后：精準(zhǔn)MDROs監(jiān)測(cè)，及時(shí)依據(jù)藥敏選擇抗菌藥物，并做好切斷感染鏈的措施，尤其重視環(huán)境衛(wèi)生學(xué)措施的落實(shí)；使用有創(chuàng)機(jī)械通氣需醫(yī)師每日評(píng)估，盡早拔管；CPIS評(píng)分的高低是提示醫(yī)師判斷感染嚴(yán)重程度的輔助依據(jù)。