老年人便秘與衰弱的相關(guān)性

王秋梅，孫曉紅，劉曉紅，康琳，朱鳴雷，張寧，曾平，曲璇，葛楠

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100730)

慢性便秘是老年人最常見的功能性胃腸道問題，據(jù)報(bào)道≥60歲老年人慢性便秘患病率高達(dá)30%～40%[1]。便秘雖然不致命，但是會(huì)嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[2]。老年人便秘的發(fā)生有多種原因和因素[3，4]，比如體力活動(dòng)少等[5]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，便秘與患者的軀體、智力及社交功能下降相關(guān)[6]；而衰弱是老年人多系統(tǒng)功能及其儲(chǔ)備能力下降的狀態(tài)，可表現(xiàn)為軀體衰弱、認(rèn)知衰弱和心理衰弱等，體力活動(dòng)減少是衰弱的重要臨床表現(xiàn)。鑒于衰弱與便秘均是功能性疾病，并且均與軀體活動(dòng)量相關(guān)，他們之間是否存在相關(guān)性目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多，因此，本研究探討老年人便秘與衰弱的相關(guān)性，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2016年9月至2019年6月收入北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房且有老年綜合評(píng)估數(shù)據(jù)的老年患者。從科室老年綜合評(píng)估數(shù)據(jù)庫中檢索到637例患者，其中20例缺乏姓名和(或)年齡等重要信息，70例年齡<65歲，進(jìn)一步分析有43例次為重復(fù)錄入或再次入院，此外，還有31例缺少便秘相關(guān)數(shù)據(jù)，故最終共有473例患者納入分析。

1.2 研究方法

基于老年綜合評(píng)估數(shù)據(jù)庫，回顧性分析衰弱與便秘的相關(guān)性，本研究獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(S-K1232)。所有收入本病房的患者均在入院后48 h內(nèi)完成老年綜合評(píng)估，包括便秘和衰弱評(píng)估，以及視力障礙、聽力障礙、認(rèn)知功能損害、抑郁或焦慮、睡眠障礙、尿失禁、慢性疼痛及多重用藥等其他老年常見問題(也稱為老年綜合征)的評(píng)估。

慢性便秘：根據(jù)癥狀診斷，如大便少、質(zhì)硬伴排出困難，或7 d內(nèi)自發(fā)性排便不超過2次等[3]，病程半年以上。衰弱：應(yīng)用衰弱篩查(FRAIL)量表[7，8]對(duì)衰弱進(jìn)行篩查，其中0分為正常，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。同時(shí)測定正常步速、優(yōu)勢手最大握力、5次起坐測試及站立平衡等評(píng)估患者的軀體功能，計(jì)算簡易體能狀況量表(short physical perfor-mance battery，SPPB)得分。應(yīng)用簡易智能狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能篩查(評(píng)分<27分為異常)；應(yīng)用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)(標(biāo)準(zhǔn)分>50為異常)、焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)(標(biāo)準(zhǔn)分>50為異常)進(jìn)行情緒問題篩查；尿失禁評(píng)估，1年內(nèi)尿失禁發(fā)生超過5 d則為尿失禁；以是否影響日常生活來判斷是否存在視力或聽力障礙；并詢問近1年內(nèi)的跌倒史。應(yīng)用簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法簡表(mini-nutritional assessment short form，MNA-SF)評(píng)估營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)用Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)個(gè)人日?；旧钭岳砟芰?。應(yīng)用歐洲五維健康量表VAS(visual analogue scale of EuroQol 5-dimension questionnaire，EQ-5D VAS)評(píng)估生活質(zhì)量。全面記錄疾病譜、用藥清單，并計(jì)算 Charlson共病指數(shù)。所有老年綜合評(píng)估由通過考核的專業(yè)人員在網(wǎng)上老年綜合評(píng)估平臺(tái)“和年老年管理”上實(shí)施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較

473例患者中，男性224例，女性249例，平均年齡(76.3±7.1)歲；Charlson共病指數(shù)(1.1±1.3)，長期服藥(5.4±5.5)種，日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)(80.7±23.9)，132例(27.9%)有便秘問題。便秘患者與非便秘患者年齡、性別、教育程度、婚姻狀態(tài)、體質(zhì)量指數(shù)、Charlson共病指數(shù)及Barthel 指數(shù)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。便秘患者的用藥數(shù)多于非便秘患者[(6.2±8.7)和(5.0±3.2)種]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.616，P=0.046)?？傮w生活質(zhì)量方面，EQ-5D VAS評(píng)分便秘組低于非便秘組[(65.6±15.9)和(70.1±16.6)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.589，P=0.029；表1)。

2.2 便秘與衰弱的相關(guān)性分析

基于FRAIL量表評(píng)分，無衰弱組、衰弱前期組與衰弱組患者便秘發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.58，P<0.001；表2)。而132例老年便秘患者中，分別有51/132(38.6%)和32/132(24.2%)是衰弱前期和衰弱的老人。

2.3 便秘與軀體功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

便秘與非便秘患者在軀體功能方面比較，5次起坐分別為[(14.0±8.8)和(11.7±5.4)s]，最大握力分別為[(23.8±8.5)和(26.2±9.0)kg]，SPPB 評(píng)分分別為[(9.1±3.1) 和(10.2±2.6)分]，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在正常步速方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.4 便秘相關(guān)因素的logistic 回歸分析

將便秘作為因變量，將與便秘進(jìn)行單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的用藥數(shù)、視力損害、尿失禁、MNA-SF評(píng)分、SDS評(píng)分、SAS評(píng)分、MMSE評(píng)分、跌倒史和FRAIL評(píng)分作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果提示便秘與跌倒史(OR=2.52，95%CI1.42～4.49，P=0.002)、衰弱FRAIL評(píng)分(OR=1.49，95%CI1.20～1.84，P<0.001)及抑郁SDS評(píng)分(OR=1.03，95%CI1.00～1.06，P=0.027)相關(guān)(表4)。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

表2 各衰弱狀態(tài)患者便秘發(fā)生率比較

表3 便秘與非排便秘患者軀體功能比較

表4 便秘影響因素的多因素logistic 回歸分析Table 4 Multivariate logistic analysis of influencing factors for contispation

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，便秘與衰弱密切相關(guān)，衰弱前期老年人便秘的發(fā)生率為31.5%， 而衰弱患者便秘的發(fā)生率為47.8%。便秘老年患者中，有38.6%是衰弱前期，24.2%是衰弱期。有研究發(fā)現(xiàn)，便秘是衰弱的危險(xiǎn)因素[9]，便秘與營養(yǎng)不良相關(guān)[10]，而營養(yǎng)不良與衰弱發(fā)病相關(guān)[11]。本研究中，多因素分析提示衰弱獨(dú)立于其他老年綜合征，與便秘相關(guān)(OR=1.49，P<0.001)。衰弱被稱為“Geriatric Giant”， 在這個(gè)巨人身上常同時(shí)有多種老年醫(yī)學(xué)問題，如多重用藥、尿失禁、視力損害、情緒障礙、認(rèn)知功能、跌倒等。本研究中首次發(fā)現(xiàn)，跌倒史陽性與便秘相關(guān)性最高，可能與跌倒是軀體衰弱的最敏感指標(biāo)有關(guān)[12]。鑒于衰弱老年人的脆弱性和易損性增加，任何問題若得不到恰當(dāng)處理，都會(huì)引起不良后果。老年人便秘與衰弱共病率較高，因此對(duì)老年便秘患者的管理需要充分重視衰弱的評(píng)估和管理，進(jìn)行綜合評(píng)估和全人管理方能有效促進(jìn)康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

便秘的發(fā)生與軀體功能下降相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)便秘與跌倒相關(guān)，便秘患者在肌肉力量(握力)和下肢功能(5次起坐測試及SPPB評(píng)分)方面較非便秘患者差，其相關(guān)解釋是結(jié)腸的慢傳輸和出口梗阻參與了便秘的發(fā)病。結(jié)腸的慢傳輸主要與腸道平滑肌及內(nèi)臟神經(jīng)病變相關(guān)，出口梗阻型則與盆底功能相關(guān)[13,14]。盆底功能與軀體功能相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，盆底肌肉力量與有氧活動(dòng)能力和習(xí)慣性體力活動(dòng)相關(guān)[15]；另外，系統(tǒng)性回顧和薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)鍛煉可明顯改善便秘患者的癥狀[16]。因此便秘與軀體功能下降相關(guān)，而運(yùn)動(dòng)鍛煉是對(duì)便秘臨床干預(yù)的潛在有效措施。

多因素回歸分析提示抑郁與便秘相關(guān)，薈萃分析也發(fā)現(xiàn)便秘患者焦慮和抑郁癥狀的患病率較高[17]，這可能與5-羥色胺分泌失衡有關(guān)，因?yàn)槟c5-羥色胺系統(tǒng)有助于改善胃腸運(yùn)動(dòng)，而它也作為一種神經(jīng)遞質(zhì)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，有助于心理健康[18,19]。另外，便秘的發(fā)生與腦-腸-微生態(tài)軸的功能異常有關(guān)[20]，腸道相關(guān)的代謝、免疫和神經(jīng)免疫交互功能異常；內(nèi)毒素血癥、系統(tǒng)性炎癥和神經(jīng)炎癥，可以引起大腦功能異常。因此，便秘患者要注意抑郁情緒的篩查和管理。

本研究的局限性如下：衰弱老人出現(xiàn)便秘，也可能與進(jìn)食少、牙齒和咀嚼功能下降而引起進(jìn)食種類受限及衰弱相關(guān)的體力活動(dòng)減少等因素相關(guān)，但本研究中未統(tǒng)計(jì)患者的進(jìn)食量、食物種類及體力活動(dòng)量等信息；藥物也會(huì)影響便秘，本研究中僅統(tǒng)計(jì)了用藥數(shù)量，未對(duì)具體用藥進(jìn)行分析；另外，這是一個(gè)回顧性研究，證據(jù)等級(jí)稍低。

總之，老年人便秘與衰弱密切相關(guān)，與軀體功能下降、抑郁、跌倒等多種老年問題相關(guān)，因此，對(duì)老年便秘患者需要重視衰弱評(píng)估和全人管理。