原發(fā)性痛經(jīng)治療方法的研究進展?

聶文佳，徐帥師，張詠梅,2△

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊 050000； 2. 河北省人民醫(yī)院,石家莊 050057)

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea，PD)是由子宮內(nèi)膜撕裂引起的疼痛性子宮收縮。痛經(jīng)引起的疼痛在月經(jīng)前幾天開始，持續(xù)48～72 h。痛經(jīng)是青少年和成年女性最常見的病癥之一，通常伴隨各種身體癥狀，如頭痛、頭暈、疲勞、腹瀉、抽筋和出汗。PD在女性不同年齡和民族的人群中發(fā)病率在45%～97%之間，可以占到學(xué)校與工作缺勤原因的1%～3%[1]。目前痛經(jīng)的治療方法有藥物療法和補充藥物療法。非甾體抗炎藥和口服避孕藥是最常用的藥物之一，這些藥物通過抑制前列腺素的產(chǎn)生和釋放來減輕疼痛。然而，長期使用非甾體抗炎藥與口服避孕藥會產(chǎn)生許多胃腸道副反應(yīng)。在補充醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使用草藥、瑜伽、放松、心理治療、按摩、催眠、維生素(E、B、C)、補充劑(鈣和鎂)以及針灸及穴位療法進行治療[1]。本文綜述了近5年來在痛經(jīng)治療方面的研究進展，對減少痛經(jīng)疼痛的新方法進行述評，并對痛經(jīng)治療的最新進展進行了展望。

1 中醫(yī)治療

1.1 中草藥治療

中草藥被認為是治療PD的可行選擇之一，其在中國及東南亞許多國家已經(jīng)使用了很長時間，近年來在世界范圍內(nèi)越來越多的被使用。

1.1.1 中成藥 有研究表明，桂枝茯苓膠囊(由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁組成)治療PD有顯著療效，可能與其調(diào)節(jié)外周血炎癥因子含量有關(guān)[2]。于紅娟等使用調(diào)經(jīng)活血膠囊(木香、川芎、烏藥、香附、延胡索、當歸、赤芍、丹參、紅花、雞血藤，熟地、吳茱萸、菟絲子、澤蘭、白術(shù))治療氣滯血瘀型痛經(jīng)，總有效率可達到76.30%(132/173)[3]。

1.1.2 單味中藥及提取物 國外研究發(fā)現(xiàn)，刺芹具有緩解PD疼痛的作用，但其療效仍需嚴格的研究以進一步確定[4]。肉桂在緩解痛經(jīng)疼痛、月經(jīng)出血、惡心嘔吐方面有顯著作用且無副作用，是治療年輕女性痛經(jīng)安全有效的藥物之一[5]。盾葉蕨是一種矮小、短柔毛、芳香的灌木。有研究證明，在減輕PD疼痛程度方面，盾葉蕨科與甲滅酸作用相同[6]。另外生姜被推薦為緩解PD疼痛的補充治療藥物[7]。薄荷提取物薄荷醇用于治療PD，出血量無明顯變化，但疼痛及其嚴重程度及臨床癥狀均有所減輕[8]。

1.1.3 中藥配方煎劑 目前，最常用的中藥配方煎劑有當歸芍藥散(DSS)、少腹逐瘀湯、文靜湯、血府逐瘀湯[9]。有Meta分析分別證明了DSS[10]、少腹逐瘀湯[11](當歸15 g，生地黃10 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g，赤芍10 g，柴胡15 g，炙甘草8 g，桔梗10 g，牛膝12 g，川芎10 g，延胡索12 g)、文靜湯[12]均對PD有較好的治療效果，但這些研究結(jié)果仍需進一步大數(shù)據(jù)的研究支持。劉志剛證明了葛根湯(葛根20 g，生麻黃5 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g，生姜10 g，紅棗20 g)可有效治療寒濕凝滯型PD，減輕痛經(jīng)癥狀且無不良反應(yīng)[13]。胡蘆巴丸加減治療法是在胡蘆巴丸原方(胡蘆巴一斤，吳茱萸十兩，川楝子一斤二兩，大巴戟六兩，川烏六兩，茴香十二兩)的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況加減使用的一種治療方法，服藥后痛經(jīng)癥狀減輕[14]。香附四物湯治療原發(fā)性痛經(jīng)，總有效率可達92.67%(139/150)，并可有效改善患者的凝血指標[15]。李明慧等對比研究了益母草膏與丹莪婦康煎膏治療PD的療效和安全性，總有效率分別為86.84%(33/38)、89.18%(33/37)，兩者均有效[16]。香延止痛方(醋香附、醋延胡索、肉桂、干姜、鹽小茴香、川芎、當歸、白芍、肉豆蔻、蒲黃、沒藥、赤芍、陳皮、甘草)中藥沖擊法與中藥+穴位按壓法對原發(fā)性痛經(jīng)寒凝血瘀證有顯著療效，可改善腹痛程度及中醫(yī)證候[17]。綜上所述，當歸、川芎是中藥配方煎劑中使用頻率較高的中藥。中草藥用于治療PD，副作用小且療效顯著。但是中草藥大多數(shù)為口服，其治療周期較長，存在患者依從性較差等問題，且中草藥用于治療PD的臨床價值還需要進一步的大數(shù)據(jù)支持。

1.2 中醫(yī)外治

1.2.1 針法治療 針刺療法由于療效顯著、依從性高、毒副作用小等特點，已成為治療PD的常規(guī)干預(yù)措施之一[18]。有Meta分析結(jié)果提示，針灸治療比非甾體抗炎藥更有效地減輕月經(jīng)疼痛及相關(guān)癥狀，其療效可在短期隨訪期內(nèi)維持，針刺可能成為一種有效和安全的治療女性原發(fā)性痛經(jīng)的方法[19]。針灸主要有傳統(tǒng)針刺、眼針、腕踝針、淺針、艾灸、電針、耳針和腹針[20]?；疳樖怯没馃t的針迅速刺入穴位內(nèi)以治療疾病的一種方法。方芳等將受試病例分為治療組(26例)和對照組(29例)。治療組采用火針八髎穴進行治療，對照組口服田七痛經(jīng)膠囊進行治療，3個療程后觀察治療組治愈率19.23%，總有效率96.15%，對照組治愈率6.70%，總有效率89.66%，治療組療效優(yōu)于對照組[21]。立極針法能有效緩解痛經(jīng)癥狀及其引起的全身不適，治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)的遠期療效確切，患者滿意率較高，值得臨床推廣應(yīng)用[22]。溫通針法治療寒凝血瘀型PD患者，能明顯緩解痛經(jīng)癥狀，縮短疼痛時間，其總有效率可達96.67%(58/60)[23]。林辰等對120例PD患者進行瑤醫(yī)挑針療法的治療，總有效率可達93.3%[24]。針刺董氏奇穴配合刺血療法治療原發(fā)性痛經(jīng)療效顯著，且治療效應(yīng)比較持久[25]。腕踝針(WAA)已被證實對各種類型的疼痛均有止痛效果。目前有研究已證實，WAA對年輕女性PD的即時鎮(zhèn)痛作用[26]。電針(EA)治療PD被認為是一種很有前途的替代療法，EA對PD具有明顯的即時鎮(zhèn)痛作用，但還需要更多設(shè)計嚴謹、樣本量更大的研究來證實[27]。

針灸理論認為，影響針灸療效的因素為得氣，又稱為“針感”。王培等研究認為，針刺三陰交穴得氣比不得氣對寒凝證PD患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)更佳[28]。另有Meta分析研究表明，針刺經(jīng)穴得氣或不得氣均具有治療效應(yīng)，但得氣程度增高、得氣穴位數(shù)增多、得氣率增高、有溫熱得氣感或有傳導(dǎo)放射至病所的溫熱得氣感，可增強經(jīng)穴的治療效應(yīng)；得氣出現(xiàn)快且氣至病所可加快經(jīng)穴治療效應(yīng)的起效速度。但此研究依舊不能明確得氣對PD穴位治療的影響[29]。

針刺療法的短期治療效果基本得到證明并在臨床逐步推廣使用，長期治療效果還有待進一步的大樣本研究證明。

1.2.2 灸法 從治療效果和經(jīng)濟成本來看，艾灸和傳統(tǒng)藥物在控制月經(jīng)疼痛方面都顯示出令人滿意的效果[30]。在隔物灸治療原發(fā)性痛經(jīng)方面，Meta分析結(jié)果顯示，隔物灸的治療總有效率優(yōu)于對照組，在減輕PD患者痛經(jīng)癥狀積分方面與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時能夠降低不良反應(yīng)率。但仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗進行驗證[31]。熱敏灸治療PD及經(jīng)期常見伴隨癥狀的臨床療效優(yōu)于常規(guī)艾灸療法，且無創(chuàng)無毒副作用，值得進一步探索與研究[32]。穴位藥膏作為針灸治療的一種典型外用療法，是一種無創(chuàng)、小劑量、經(jīng)皮吸收的治療方式[33]。另有研究表明，灸時的長短是影響灸效的重要因素。任建坤研究了懸灸15、30、60、90 min對灸效的影響，發(fā)現(xiàn)60 min灸時是治療PD的最佳灸時長度[34]。

有研究總結(jié)了現(xiàn)代灸法治療PD的選穴特點，選用腧穴35個。腧穴運用頻次較高的依次為關(guān)元、三陰交、神闕、中極和氣海，陰經(jīng)腧穴與陽經(jīng)腧穴的使用頻率比例大約是3∶1，特定穴占經(jīng)穴的68.6%，交會穴使用頻次最高，用穴個數(shù)多集中在關(guān)元、三陰交、中極等；其次是募穴、合穴和下合穴的使用頻次較高。艾灸治療PD重視局部取穴，配合遠端用穴。首選陰經(jīng)腧穴，特定穴是選穴的主體，這一結(jié)果可指導(dǎo)臨床優(yōu)選經(jīng)穴[35]。艾灸這一治療方法相比較于針刺治療更易被患者接受，患者依從性會更高。

1.2.3 推拿 有Meta分析結(jié)果顯示，推拿與其他干預(yù)措施相比，其臨床總有效率更高，更能改善痛經(jīng)癥狀評分，具有一定的優(yōu)勢[36]。以酵素姜油或安慰劑為介質(zhì)的自我推拿均能改善PD患者的疼痛度和痛經(jīng)癥狀；在改善疼痛度上，以酵素姜油為介質(zhì)的自我推拿效果更優(yōu)，此方法更適用于寒證痛經(jīng)患者[37]。結(jié)締組織手法治療(CTM)是一種軟組織推拿技術(shù)，CTM可作為一種短期治療PD的有效方法[38]。穴位注射和穴位按壓也是治療PD的有效手段。三陰交穴位注射丹參注射液治療原發(fā)性痛經(jīng)有較好的臨床療效，且遠期效果較好[39]。有研究表明，SP6穴位注射維生素K3能迅速緩解月經(jīng)疼痛[40]。另外穴位按壓關(guān)元穴(RN-4)、曲谷穴(RN-2)在減少痛經(jīng)方面比布洛芬更有效，被認為是對青春期女孩無副作用的治療方法[41]。但由于納入研究質(zhì)量所限，其結(jié)論尚需高質(zhì)量的臨床試驗進一步驗證。

1.3 中醫(yī)辨證治療

王采文[42]認為痛經(jīng)關(guān)鍵是“瘀”，原發(fā)性痛經(jīng)可分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣血虛弱、肝腎虧損4型，“并強調(diào)治病必求于本”，辨證無論虛實均加活血藥。羅元愷將痛經(jīng)分為氣滯血瘀、寒凝血滯、瘀熱壅阻、氣血虛弱4型[42]，瘀熱壅阻型治以清熱涼血、活血通經(jīng)，方藥以血府逐瘀湯加減。任鳳瓊等將PD分為氣滯血瘀、陽虛內(nèi)寒、寒濕凝滯、濕熱下注、氣血虛弱、肝腎虧損6型[43]，陽虛內(nèi)寒治以溫經(jīng)散寒、暖宮止痛，方藥以溫經(jīng)湯加減；濕熱下注治以清熱除濕、化瘀止痛，方藥以清熱調(diào)血湯加減；其中氣滯血瘀證治法為行氣活血、化瘀止痛，方以膈下逐瘀湯或血府逐瘀湯加減；寒凝血瘀證治法為溫經(jīng)散寒、化瘀止痛；寒濕凝滯治法為溫經(jīng)散寒除濕、活血理氣止痛，方藥均以少腹逐瘀湯加減；氣血虛弱型治以補益氣血，方藥以圣愈湯加減；肝腎虧損治以益腎養(yǎng)肝止痛，方藥以調(diào)肝湯加減。從上述的中醫(yī)藥治療方法來看，大部分均為辨證分型治療。辨證分型治療有利于對癥下藥，更好地治療原發(fā)性痛經(jīng)，改善癥狀。

1.4 聯(lián)合治療

聯(lián)合治療方面的研究也有很多。中醫(yī)有很多運用內(nèi)服加外用的治療方法，如定宮暖胞丸(肉桂、小茴香、川芎、延胡索、白芍、生甘草按一定比例構(gòu)成)配合龍虎交戰(zhàn)針法(雙側(cè)三陰交穴)，針藥結(jié)合對寒凝型PD患者，可即時緩解疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量[44]。采用雷火灸聯(lián)合自擬溫經(jīng)止痛湯(姜黃15 g，桂枝10 g，吳茱萸6 g，當歸10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，元胡10 g，川楝子9 g，水蛭4 g，細辛3 g，生雞內(nèi)金10 g，黃酒20 mL，隨癥加減)治療原發(fā)性痛經(jīng)，比單用自擬溫經(jīng)止痛湯口服效果更好[45]。還有內(nèi)服藥物加外敷聯(lián)合治療，如自制的痛經(jīng)散外敷(當歸、吳茱萸、乳香、沒藥、肉桂、細辛各50 g，樟腦3 g)配合五加生化膠囊內(nèi)服，治療虛寒夾瘀型PD的臨床療效較好[46]。香延止痛方中藥常規(guī)給藥+穴位按壓(患者拇指交替按壓雙側(cè)的足三里、三陰交、地機，每組穴位按壓1 min，重復(fù)3次)對PD寒凝血瘀證有顯著療效，即時止痛效果明顯[17]。止痛方(當歸、熟地、赤芍、川芎、元胡、川楝子、蒲黃、五靈脂、烏藥、川牛膝、小茴香、香附、枳殼、半夏、乳香)配合耳穴貼壓療法，總有效率93．3%，治療痛經(jīng)的效果優(yōu)于單用止痛方。且耳穴貼壓較常規(guī)針灸操作更簡便，不適感輕微、不良反應(yīng)小，更易被患者接受[47]。另外藥物外用與其他外用療法聯(lián)合，如艾灸配合藥物外敷，加味桃紅四物湯敷臍結(jié)合艾灸治療運動員PD比其單獨使用療效要好[48]。藥物鋪灸可以將藥物、艾灸和穴位等多重治療作用集于一身，顯著提高臨床療效，且安全舒適經(jīng)濟實惠，無任何不良反應(yīng)，患者易于接受，操作較簡單，易于推廣。阮春鑫以吳茱萸、白芍、干姜、乳香、沒藥、當歸、川芎、醋元胡、冰片各100 g，肉桂、附子各50 g為鋪灸藥物于腰骶部和小腹部進行鋪灸，能改善PD寒濕郁結(jié)癥狀，總有效率92.3%(48/52)優(yōu)于美洛昔康67.3%(33/49)，其機制可能與改善子宮血液供應(yīng)有關(guān)[49]。痛經(jīng)貼治療痛經(jīng)給藥途徑獨特，發(fā)揮穴位與中藥的雙重效應(yīng)，避免了藥物的毒性與不良反應(yīng)，通過穴位皮下組織的儲庫效應(yīng)，長時間激發(fā)經(jīng)氣，達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的作用，其方法簡便、療效確切，為患者自行治療提供了方便。艾灸聯(lián)合針灸治療方面，艾灸神闕穴配合溫針灸關(guān)元、三陰交治療PD，較單用溫針灸關(guān)元、三陰交具有更好的臨床療效，且安全可靠[50]。用隔姜灸神闕穴聯(lián)合針刺三陰交、足三里、合谷、內(nèi)關(guān)穴治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)療效顯著，且無明顯不良反應(yīng)[51]。針法聯(lián)合運動治療也有不錯的效果，試驗表明單次腹直肌觸發(fā)點干針聯(lián)合拉伸治療比單純安慰劑針刺和拉伸治療在減輕痛經(jīng)疼痛與減少PD藥物用量方面更有效[52]。濕針療法聯(lián)合家庭腹壁拉伸運動治療原發(fā)性痛經(jīng)效果也較好[53]。另外經(jīng)帶寧膠囊(主要組成有虎耳草、徐長卿、連錢草、老鸛草)配合中醫(yī)定向透藥治療儀治療痛經(jīng)，總有效率達76.98%，對氣血瘀滯型、寒濕凝滯型及肝郁濕熱型痛經(jīng)均有很好的治療效果[54]。

2 西醫(yī)治療

2.1 物理治療

西醫(yī)治療近5年的研究進展如下：徐振宏等研究超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)治療PD的效果，在阻滯成功率、阻滯起效時間、安全性等方面均較傳統(tǒng)盲穿有明顯優(yōu)勢[55]。低能量放散式體外沖擊波是一種臨床治療疼痛性疾病的常用技術(shù)。對PD患者選取三陰交、足三里、關(guān)元穴位及腹直肌趾骨聯(lián)合附著點、腹外斜肌等部位進行低能量放散式體外沖擊波治療，可降低PD病人經(jīng)期前列腺素F2α(PGF2α)濃度，提高前列腺素E2(PGE2)濃度，減輕疼痛癥狀。此治療方法簡便、安全、無創(chuàng)、副作用少，易于被廣大患者接受。但此研究為小樣本試驗，且缺乏隨機對照，對穴位的選擇也僅是選擇了傳統(tǒng)針灸治療PD的常用穴位，治療周期相對較短，今后仍需對此方法進行更深入的探討[56]。與非甾體抗炎藥比較，神經(jīng)肌肉療法(NMT)在減輕隨時間推移的疼痛強度方面更優(yōu)，但并不能改善疼痛持續(xù)時間[57-58]。有研究對比了高強度激光治療(HILT)和對脈沖電磁場(PEMF)治療原發(fā)性痛經(jīng)的療效，2組患者疼痛嚴重程度明顯減輕，血中前列腺素水平明顯降低且HILT優(yōu)于PEMF[59]。另有研究表明，對于PD患者，低強度光治療(彩色DNA-WSF設(shè)備)可能是一種有效、安全的治療方式[60]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)在緩解PD患者疼痛方面是安全有效的[61]。另有研究表明，眼動脫敏與再處理有望成為治療原發(fā)性痛經(jīng)患者中重度疼痛的新措施[62]。

2.2 西藥

非甾體抗炎藥(NSAIDs)是一種非常有效的治療痛經(jīng)的藥物，但其副作用也較多，諸如頭痛、頭暈、嗜睡、食欲不振、惡心嘔吐、胃腸道出血、急性哮喘加重、排尿困難和痤瘡等。非甾體類抗炎藥物可作為PD的一線治療手段，但目前尚無法確定NSAIDs的最佳臨床選擇[63]。目前臨床常用的治療痛經(jīng)的藥物有阿司匹林、吲哚美辛、萘普生、尼美舒利、布洛芬、雙氯芬酸、酮洛芬、萬絡(luò)、氟比洛芬(非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥)、吡羅昔康、噻洛芬酸等。在整體治療評價方面，酮洛芬、萘普生、羅非考昔、布洛芬明顯高于安慰劑，布洛芬在疼痛強度差異方面優(yōu)于安慰劑。根據(jù)網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果與累積排名曲線下的面積，氟比洛芬是所有治療方案中療效最好的一種，阿司匹林比其他大多數(shù)藥物都差。與大多數(shù)其他藥物相比，阿司匹林還需要額外的治療措施。安全性方面，噻洛芬酸和甲滅酸被認為是最安全的藥物?？紤]到療效和安全性，推薦氟比洛芬和噻洛芬酸作為PD的最佳治療藥物[64]。α-硫辛酸(ALA)是一種天然存在的二硫醇化合物，其在線粒體中合成。ALA和甲滅酸聯(lián)合治療原發(fā)性痛經(jīng)，比單獨使用甲滅酸治療PD的效果要好[65]。戊酸雌二醇/雙炔諾孕酮用于需要口服避孕藥的婦女月經(jīng)大量出血，在止痛方面與乙炔雌醇/曲螺酮一樣有效[66]。

3 其他治療

3.1 運動

體育鍛煉可能是治療原發(fā)性痛經(jīng)的有效方法，但這一結(jié)論仍需高質(zhì)量的試驗證明[67]。有氧運動可以改善PD患者的疼痛情況和生活質(zhì)量[68]。尊巴運動可以減輕痛經(jīng)的嚴重程度與持續(xù)時間，因此定期進行尊巴運動可作為原發(fā)性痛經(jīng)的一種補充治療[69]。研究證明，伸展運動(每周進行3次，每次15 min，包括5 min的熱身運動和6次10 min的腹部和骨盆伸展運動)與甲滅酸治療PD療效相同,隨著時間推移，運動緩解痛經(jīng)的效果會增強[70]。

3.2 飲食方面

飲食方面的治療也是PD的一個新療法。食療方法為55%的碳水化合物，低于30%的脂肪和15%～20%的蛋白質(zhì)，每個人每周吃1～2次魚，每天吃>1000 mg鈣和8～10個堅果或1～2個核桃杏仁，咖啡因限制在300 mg以下。限制辛辣、酸性和碳酸食物的攝入量[71],能有效緩解月經(jīng)疼痛。蜂蜜也可用于PD的治療，其副作用小、藥理學(xué)并發(fā)癥少，被推薦用于止痛[72]。補充小球藻可以減輕疼痛和全身癥狀的嚴重程度，提高PD患者血清前列腺素、炎癥和氧化標志物水平[73]。另外有研究證明，維生素D[74]、鋅[75]、Omega-3和維生素E聯(lián)合使用[76]及熱療法[77]均對PD是有效的。

玫瑰精油芳香療法作為一種傳統(tǒng)治療方法的輔助手段，對PD患者的鎮(zhèn)痛是有益的[78]。采用熏衣草芳香療法2個月可有效減輕原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛程度[79]。

4 討論

綜上所述，近5年原發(fā)性痛經(jīng)的治療方法研究主要包含中醫(yī)和西醫(yī)兩大方面，中醫(yī)藥方面所占比重更大。中醫(yī)藥治療無副作用且更加安全、有效。中藥方面，具有較少的副作用和較低的復(fù)發(fā)率，但是中草藥味道較重，部分患者不能接受較長期的服藥。針灸的使用也已被廣泛接受，但是患者無法自行操作。穴位外敷等治療方法患者可以自行操作，可進一步推廣。中醫(yī)方法的聯(lián)合治療，一般均會起到比單獨使用更好的療效。目前中醫(yī)藥治療PD的研究，多數(shù)問題是缺乏大樣本實驗及長期治療效果的進一步研究驗證。西藥治療的即時止痛作用明顯，但是副作用大，且只能暫緩疼痛不能根治疾病。另外一些運動、飲食方面的輔助治療，也可以起到一定的治療效果，可以根據(jù)患者的具體情況選擇治療。因此，原發(fā)性痛經(jīng)治療方法的下一步研究重點還要放在中醫(yī)藥的進一步研究上。