腦卒中后抑郁的情志病機探討?

王 輝，謝有良，翟立武△，付 星

(1. 河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450000； 2. 北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100020)

腦卒中是腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的統(tǒng)稱，致殘、致死率較高。卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中的常見并發(fā)癥，癥見情緒低落、興趣減退、思維遲緩等。據(jù)調查，患病率為25%～70%，卒中復發(fā)率、病殘率和病死率均明顯高于無抑郁患者[1]。腦卒中屬于中醫(yī)學中風范疇，又名薄厥、煎厥、半身不遂等，而其繼發(fā)抑郁可歸為狹義郁證，即“情志之郁”。中風的病因病機復雜，中風后抑郁則既有郁證的一般特點也有其特殊之處。本文參酌中醫(yī)歷代醫(yī)家觀點，探討卒中后抑郁的情志病機，以期對該病的中醫(yī)理論研究及臨床診治提供參考。

1 中風的病因病機

歷代名家從外邪、情志、氣血、痰熱、臟腑等各個角度探討中風，唐宋以前以“外風”立論，之后多論及“內風”，明清以降趨于全面。宗其要旨，中風病因病機大略可歸納為：患者素體氣血虛弱、肝腎陰虛或痰濕內熱，逢情志過極、飲食勞倦等事件，風邪乘虛而入，以致肝陽上亢、風痰痹絡、氣血逆亂、上沖于腦、驟然發(fā)病。該病總屬臟腑、氣血、陰陽失調，發(fā)病之際以風痰蒙竅、肝風內動、風火相扇等為標，陰陽兩虛、氣血虧虛、肝腎陰虛等為本[7]。

2 中風與情志的關系

中醫(yī)學中“情志”是“七情”與“五志”的統(tǒng)稱，包括對外界事物與現(xiàn)象的情感反應，而廣義的情志包括思維精神活動[8]。情志與五臟精氣息息相關，五臟精氣的盛衰、生化藏泄運轉的功能，是情志產(chǎn)生的生理性基礎，而情志過極又可反作用于相關臟腑。正如《素問·陰陽應象大論篇》所說：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”“怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂傷肺……恐傷腎”。中風發(fā)病與心、肝、腎等功能失常有關，這也是情志在該病發(fā)病、轉歸、預后中產(chǎn)生影響的基礎。

“肝在志為怒”，怒正是中風最多見的情志誘因。怒則氣上，肝氣上逆，如素體陰虛則易陰不涵陽，肝陽升動太過；久怒則郁，肝氣久郁則化火，煎灼津液，血燥則易生風，故肝陽上亢為中風常見病機。此外，五志郁結均可化火，正如《素問玄機原病式》論及本?。骸岸嘁蛳才急种逯居兴^極，而卒中者，由五志過極，皆為熱甚故也。[3]”憂思郁怒不解，一者氣機郁滯，易生內熱；再者思慮日久，暗耗氣血；久而氣血衰少，肝腎陰虛，痰瘀內生，如遇勞倦、惱怒、過食甘厚等外因則易發(fā)本病。

3 中風后抑郁的情志病機

中風患者病后常見多種情志異常，如焦慮、狂躁、多笑等，而以抑郁狀態(tài)最為常見?，F(xiàn)代神經(jīng)生理及腦影像學研究顯示，邊緣葉-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦環(huán)路易受腦梗死波及，而該神經(jīng)環(huán)路與抑郁癥發(fā)生密切相關。有研究顯示，中風患者大腦皮層、丘腦、基底核等處多個神經(jīng)環(huán)路分別或同時存在體積減小、前額葉代謝異常、小腦的結構和代謝發(fā)生改變等可能導致中風后抑郁[9-10]。

中醫(yī)學認為情志與五臟功能相關，正常情志活動需五臟精氣充盈、氣血運行通暢。中風患者在病機演變轉歸過程中，由于臟腑、氣血、陰陽等失調，其情志體驗也異于平常；此外，患者中風后身體機能突然受損乃至部分喪失，對生活產(chǎn)生重大影響，也可繼發(fā)抑郁情緒。

中風大多為本虛標實，肝腎陰虛、氣血衰少為本，瘀阻濕盛、氣血逆亂為標。在中風發(fā)作時風火相扇、痰瘀阻竅，而在中風后恢復期風火勢減，痰瘀難除。中風后抑郁發(fā)病即在這一時期，此時標實之癥減少，本虛之象仍存，以肝腎虧虛為主，存在正虛、氣滯、痰瘀等特點[11]。

中風后抑郁患者多出現(xiàn)興趣減弱、思維遲緩、少言懶動等癥，多與腎精虧虛、元氣不足有關。中風多見于中老年患者，《靈樞·天年》云：“年過四十，陰氣自半。”《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”人至中老年后腎氣不足，元氣漸衰。腎為先天之本，內寓元陰元陽，藏精化氣，生元神而藏于腦，腎精足則髓滿腦充；若腎陰不足、水不涵木致肝陽上亢風生于內。中風之后耗氣傷陰，臟腑久病亦傷及腎，故而中風后患者常見腎精不足。精是神得以化生的物質基礎，神之功用須得到精的滋養(yǎng)，精盈則神明，精虧則神疲。若精氣虧虛，精神不能互用則心神失養(yǎng)，進而精神不振、心境低落。此外，腎主志，意志可控制或影響其他心理活動，具有保護心身健康的重要意義[12]。如《靈樞·本臟》所說：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也?！敝酗L患者腎氣不足，腎陰亦虧，故意志不能振奮，主觀能動性降低，精神情緒低落，則表現(xiàn)出抑郁癥狀。

中風后患者多見情緒低落、多思多慮、失眠多夢等癥狀，多與肝氣郁滯、血虛血瘀、痰瘀互結有關。中風患者多素體痰濕，內有瘀血，若因大怒等過極情志、肝氣亢逆、升發(fā)太過則易驟然中風。怒氣傷肝，患者病后肝的疏泄功能受損、肝失條達，則氣機郁滯易情志不舒；情志不暢，氣郁氣結，反之又加重肝氣郁滯。中風病后患者肝血虧耗，血不能上榮于心，“肝藏血，血舍魂”，則心神失養(yǎng)，魂不安藏。中風病程較長，瘀血痰濁阻滯絡脈，膠滯難化，氣機升降不利，血行不暢，也是郁證形成的重要原因。正如《丹溪心法》所言：“結聚而不得發(fā)越也，當升者不升，當降者不降，當變化者不得變化。此為傳化失常，六郁之病見矣。[4]”

從心理角度分析，中風患者突發(fā)半身不遂，機體功能受損，驟然發(fā)病，而往往病情嚴重，使患者難以接受，難免失落且無所適從；此病恢復較慢，病程較長，嚴重影響患者的生活與工作，日常行為不便、慢性疼痛與功能受損，均會帶來持續(xù)的心理應激，成為慢性應激源，使患者情緒低落；若患者實際恢復程度與本人期待存在差距則會引發(fā)悲觀憂慮。

4 結語

中風后抑郁是中風的常見并發(fā)癥，其病機以中風為主，也兼有郁證的一般特征。中風患者多有肝腎陰虛或素體痰濕內熱與情志過極等刺激，或外中風邪，或肝風內生，以致風痰痹絡，氣血逆亂，上沖于腦。怒是中風最多見的情志誘因，暴怒、郁怒均可治病。怒則氣上如素體陰虛，易陰不涵陽，則肝陽妄動；久怒則郁，久郁可化火，血燥生內風。五志郁結均可化火，憂思郁怒不解易生內熱；思慮日久，暗耗氣血，肝腎陰虛，痰瘀內生，易發(fā)本病。

中風后抑郁患者多出現(xiàn)興趣減弱、思維遲緩、少言懶動等癥，多與腎精虧虛、元氣不足有關；情緒低落、多思多慮、失眠多夢等癥，多與肝氣郁滯、血虛血瘀、痰瘀互結等有關。因此，治療中風后抑郁時應具體分析病因病機，在發(fā)病期注重風、痰、火、瘀等實邪，而在恢復期時應結合情志失調的具體癥狀，尤其注重調節(jié)心、肝、腎等臟陰陽虛實，以安神定志、滋水涵木、疏肝解郁為治療大法。此外，也應重視情志護理，積極與患者溝通，必要時配合音樂、運動等方法，改善患者精神狀態(tài)，提升其康復意志。結合臟腑辨識情志，對認識中風后抑郁的病因病機、臨床辨證用藥及針對性地治療患者情志癥狀均具有積極意義。