頸性眩暈中醫(yī)治療概況

高愷嶼 卓佳兵 石 瑜

云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500

頸性眩暈是由于一切外源性或內源性原因造成的頸椎退變、軟組織勞損、外傷、頸椎小關節(jié)錯位等多種因素引起椎動脈受壓、過度扭曲或者由于交感神經(jīng)受刺激造成的過性缺血所引起一組癥候群[1]。與頸性眩暈相關的頸椎病主要分為椎動脈型和交感型。由于交感神經(jīng)興奮導致椎基底動脈血管收縮對腦干或迷路供血不足，是交感型頸椎病的主要原因，臨床癥狀主要表現(xiàn)為后循環(huán)供血不足，比如眩暈、惡心、嘔吐等[2]。而椎動脈型頸椎病所致的頸性眩暈是由于椎動脈受壓進而引起供血不足所產(chǎn)生的一些臨床癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、猝倒、頭痛、四肢麻木、異常感覺等，40歲以上中老年人多見。頸性眩暈的發(fā)病機制比較復雜，但是目前公認的致病因素主要以椎動脈交感神經(jīng)及椎動脈機械壓迫受刺激引起的血管痙攣為主[3-4]。西醫(yī)治療多采用一些擴血管、鈣離子拮抗劑、抗血小板凝聚等藥物或手術等方法減輕局部肌肉、骨質對血管的壓迫從而改善一系列癥狀；中醫(yī)主要采用中藥內服、針刺、針刀以及推拿等方法治療。中醫(yī)且有較多的治療方式，且不良反應較小，值得進一步研究。

1 中醫(yī)病因病機

頸性眩暈屬祖國醫(yī)學“眩暈”范疇。其發(fā)生與風、火、痰、瘀、虛等因素有關。①無風不作眩：祖國醫(yī)學認為肝乃風木之臟，且風氣通于肝。肝性主升主動，易發(fā)生肝陽上亢，肝旺則風邪易動，化風動風，肝風內動則上擾清竅，發(fā)為眩暈?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝”，認為眩暈疾病與肝臟有極大的關系。肝開竅于目，外受風、寒、濕侵襲，上擾頭目巔頂，清竅受擾，則發(fā)為眩暈，此時治療可從肝論治，《靈樞·大惑論》曰：“故邪中于項……入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣?！苯鸫t(yī)家劉完素認為六氣皆從火化，故又提出“風火致?！睂W說。②無痰不作眩：津液對臟腑、四肢百骸的濡養(yǎng)作用依賴肺的宣發(fā)，腎的氣化，借由三焦為通道運行周身。若飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩之物，導致脾胃虛弱，則運化水濕功能減退，津液不布則聚濕生痰，痰濁中阻，清陽不升?；蛱禎裰凶?，郁久化火灼津化痰，痰夾氣并火上擾清竅而發(fā)為眩暈?！兜は姆ā诽岢觯骸邦^眩，痰擾氣虛并火，無痰則不作?！薄！督饏T要略》曰：“心下有支飲，其人苦冒?！?。說明中焦停滯痰飲時可閉阻經(jīng)絡，導致氣血循行不暢，清氣不能上于腦竅，發(fā)為眩暈。臨床治療以健脾燥濕化痰為主要方法。③無瘀不作眩：瘀屬有形之邪，或因久病致瘀、或因跌撲外傷致瘀。瘀阻中焦致使氣血不能上升或因瘀血上沖阻于腦竅而致眩暈。楊仁齋《直指方》曰：“瘀滯不行，皆能眩暈”。又有汪機的《醫(yī)讀》有曰：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”。關于治療方法，《醫(yī)宗金鑒》中有：“瘀血停滯，神迷眩運，非純用破血行血之劑不能攻逐蕩平之”，《醫(yī)林改錯》曰：“立通竅活血湯，治頭面四肢周身血管血瘀之癥?！睘榕R床治療提供了依據(jù)以及思路。④無虛不作眩：虛可從氣血虧虛及腎虛論治。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃功能失調時，氣血生化不足；或久病遷延不愈，耗氣傷血，均可導致氣血虛弱，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)，致使眩暈的發(fā)生?！鹅`樞·口問 》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?。腎為先天之本，主藏精生髓，若因先天稟賦不足或后天邪氣傷腎導致腎精虧虛，不能藏精生髓，而腦為髓海，髓海不充，發(fā)為眩暈。故《靈樞·海論》曰：“腦為髓海，髓海不足，則腦轉耳鳴”。其次，《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》曰：“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩暈是也，由此觀之，六淫外感、七情內傷，皆能導致”。綜上所述，眩暈主要與風、火、痰、瘀、虛、七情等有關，因而在臨床中，治療本病應多方面綜合考慮。

2 中醫(yī)治療方法

2.1 中藥辨證論治 藥理研究表明，很多中藥均有擴張血管、緩解血管痙攣、改善血液微循環(huán)的作用，藥物與藥物的相加可明顯改善患者頭暈等臨床表現(xiàn)。胡軍[5]根據(jù)眩暈的中醫(yī)臨床癥狀辨證把眩暈分為五種類型，精髓不足型、肝腎陰虛型、痰濕中阻型、氣虛血滯型、寒凝督脈型。精髓不足型多予河車大造丸加減以填精補髓，潛降虛火；肝腎陰虛型治宜滋陰潛陽，清火息風常用方為天麻鉤藤飲化裁；于痰濕中阻型的眩暈常選用夏白術天麻湯化裁以燥濕化痰，健脾和胃；氣虛血滯型則選用通竅活血湯化加減以祛瘀生新，益氣通絡；寒凝督脈型則選方桂枝湯加減溫經(jīng)散寒，調和營衛(wèi)。李瑞達[6]收集80例屬肝陽上亢證眩暈患者，予天麻鉤藤飲加葛根、川芎治療，有效率92.5%。牛朝陽等[7]將54例痰濁中阻型頸性眩暈患者運用澤瀉湯加味治療，有效率為85.18%，且在腦血流動力學、眩暈癥狀評分均明顯得到改善。黃錫深[8]則從活血祛瘀入手，自擬桃紅定眩湯治療頸性眩暈60例，總有效率達到90%。麥慶春等[9]對27例氣血虧虛型CSA選用補中益氣湯合歸脾湯再加葛根、丹參治療，有效率96.2 %。中藥在治療頸性眩暈時通過辨證論治，四診合參，根據(jù)不同的證型進行加減，具有較好的療效。

2.2 普通針刺治療 針刺作為一種常見的治療方法，往往有著較為明顯的療效，通過針刺皮膚表面，施予不同的提插捻轉手法刺激經(jīng)絡，從而促進患者肌肉纖維的收縮和伸展，消除肌肉的緊張和僵硬。針刺頸源性眩暈患者發(fā)現(xiàn)，針刺后患者血流動力學均有不同程度的改善及臨床癥狀明顯得到緩解，并且針灸的創(chuàng)傷性小、可操作性強，患者易接受。郭嚴[10]運用針刺治療78例頸性眩暈患者，選穴風池、風府和頸夾脊穴，頭暈伴視物不清加百會，頭痛加太陽，手指麻木取后溪、合谷，治療總有效率為94.8%。房連強[11]在其研究中，觀察組予針刺斜方肌起止點穴位或治療點為主(穴位：風府、風池、風府、巨骨等)，對照組予頸椎病變節(jié)段的夾脊穴及頸肩部阿是穴，觀察組有效率為73%，高于對照組的49%。王韻婷等[12]觀察針刺項三穴(分別是風池、天柱、天牖穴)治療頸性眩暈的療效，發(fā)現(xiàn)針刺項三穴能夠顯著改善椎-基底動脈血流速度及眩暈相關癥狀。鄧偉沛[13]將62例頸源性眩暈患者隨機分組，觀察組取風府、腦戶、強間、后頂以及百會督脈穴位治療，對照組予常規(guī)辨證取穴，治療后觀察組有效率明顯高于對照組，且觀察組治療后的LVA、RVA的血流改變明顯高于對照組。王秀彩[14]治療頸源性眩暈患者，對照組予鹽酸氟桂利嗪膠囊、鹽酸倍他司汀片口服，觀察組予針刺常規(guī)穴位，觀察組有效率為91.68%，對照組為75.00%(P<0.05)。

2.3 溫針、電針治療 溫針是通過在針柄上放上一柱艾條，通過艾條的溫熱作用于皮膚及深層組織，改善肌肉僵硬；電針是取穴以毫針刺之并通以一定的電流即為電針，根據(jù)不同的病情選用不同的頻率波，對肌肉具有一定的松解。兩者均有疏通經(jīng)絡的作用。覃婷[15]將60例頸性眩暈患者予普通針刺加艾灸治療，總有效率90.0%。劉靜[16]分別予患者毫針、溫針以及電針治療，結果PPQ評分改善情況為電針組>溫針組>毫針組；溫針組、電針組治療總有效率均明顯大于毫針組，說明電針、溫針以及毫針治療頸椎病均具有良好效果，電針、溫針治療頸椎病效果明顯優(yōu)于單純毫針治療。屈春艷[17]予符合癥狀患者單純針刺治療和溫針灸治療，結果顯示溫針組總有效率明顯大于單純針刺組，且在癥狀改善方面溫針灸大于單純針刺組。李國燦[18]將頸源性眩暈患者隨機分為2組，對照組予西藥治療，觀察組采用電針治療，2組均治療3周后臨床療效總有效率治療組92.98%, 高于對照組78.18%(P<0.05)，且患者癥狀改善及血流情況治療組明顯優(yōu)于對照組。

2.4 推拿治療 推拿在中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡學說的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學的解剖及診斷，應用不同的手法作用于人體體表的特定部位以調節(jié)機體生理、病理狀況，達到緩解疼痛的目的。研究表明觀察治療前后經(jīng)顱多普勒 (TCD) 變化，推拿明顯提高椎基底動脈的血流速度，從而緩解患者臨床癥狀，對于頸源性眩暈患者，推拿是一種易接受的治療方式。汪云錦[19]選取符合病診斷標準的患者76例，按隨機原則分成對照組和觀察組，對照組予丹參多酚注射液治療，觀察組采用中醫(yī)推拿治療，治療結束后觀察組總有效率明顯高于對照組。袁學雅[20]將收集的患者隨機分為2組，每組40例，對照組依常規(guī)推拿手法操作，治療組予常規(guī)推拿的基礎上開氣門手法治療，結果顯示治療后一般推拿組與開氣門組左椎動脈 (LVA) 、右椎動脈 (RVA) 、基底動脈 (BA) 的收縮期峰值流速 (Vs) 、舒張末期峰值流速 (Vd) 、搏動指數(shù) (PI) 及阻力指數(shù) (RI) 等情況分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)；2組間LVA、RVA、BA的Vs、Vd、RI、PI情況分別比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組臨床療效總有效率組90.00%，對照組82.50%。董萬濤等[21]對頸性眩暈患者治療組68例經(jīng)推拿經(jīng)松散筋結、通經(jīng)理筋、養(yǎng)血舒筋、正骨柔筋、養(yǎng)精榮筋手法治療，對照組64例靜脈點滴銀杏達莫注射液治療，兩組癥癥狀均有改善，治療組總體療效優(yōu)于對照組。茍剛[22]將81例頸性眩暈患者按就診順序編號方法隨機分為兩組，對照組41例予頸舒顆粒、倍他司汀口服，治療組40例予推拿點穴，理筋通絡治療，治療組總有效率明顯高于對照組，說明推拿點穴理筋通絡對于頸源性眩暈具有良好的治療效果。

2.5 中醫(yī)特色治療

2.5.1 針刀治療 小針刀屬于針灸中的一類，在形狀上類似針和刀，故名小針刀。在臨床治療中，主要治療方法為松解枕下三角，通過剝離松解肌肉，減輕對椎動脈的壓迫，可緩解椎動脈供血不足而減輕頭暈癥狀。皮下肌肉被小針刀進行疏通剝離松解可以有效的緩解癥狀，根據(jù)臨床觀察可知通過小針刀治療，能夠在較短時間內顯著改善頸源性眩暈患者的臨床癥狀，能夠取得明顯更佳的療效[23]。楊洸等[24]對照組口服鹽酸氟桂利嗪膠囊，治療組予刃針治療，通過治療后發(fā)現(xiàn)，刃針組治療后的LVA、RVA、BA的平均血流速度明顯快于對照組。桂清民等[25]將92例患者隨機分為對照組和治療組，治療組予針刀閉合性松解術配合整脊手法治療，對照組予鹽酸氟桂利嗪與頸復康顆粒，結果顯示，針刀閉合性松解術配合整脊手法治療后患者X線影像學改善明顯優(yōu)于服藥組，椎動脈、基底動脈的血流速度改善情況也明顯優(yōu)于服藥組。朱俊琛[26]將81例頸性眩暈患者隨機分為針刀組、針刺組，在治療結束后觀察兩組臨床癥狀改善和經(jīng)顱多譜勒超聲 (TCD) 檢測結果，針刀組有效率為90%，針刺組有效率為62.5%，且經(jīng)顱多譜勒超聲血流情況優(yōu)于針刺組。

2.5.2 腹針治療 腹針主要是根據(jù)患者癥狀選取腹部的穴位進行針刺的方法。脾胃為后天之本，過度貪涼喜冷飲，脾胃的功能受損，通過針刺腹部脾胃經(jīng)的相關穴位，可健脾化濕、溫中和胃，改善因脾胃受痰濕困阻，清氣不能上升所致的頭暈癥狀。何智泉等[27]采用薄氏腹針治療頸性眩暈，主穴取天地針(中脘、關元)，配穴取商曲(雙)、滑肉門(雙)、下脘，三取得較好療效。謝曉梅[28]將頸源性將眩暈患者60例分別予腹針(中脘、下脘、氣海、關元、商曲 (雙側) )聯(lián)合隔姜灸和靜脈滴注山莨菪堿10 mg及肌肉注射異丙嗪0.5 mg治療，治療組有效率為90.00%，高于對照組的73.33%。

2.5.3 火針治療 火針是用火燒紅針尖迅速刺入穴內，以治療疾病的一種方法，早在《靈樞·官針》中就記:“淬刺者，刺燔針則取痹也”?；疳槹芯牡臏責嵋约搬樀拇碳るp重作用，有改善肌肉緊張的作用。徐澤君[29]取穴百會、大椎、C3～C7頸夾脊穴、風池、完骨、天柱，穴位治療頸性眩暈，皮膚常規(guī)消毒后，選取賀氏中粗火針在燃燒著的酒精燈上燒灼，待針尖長度5 mm 左右變紅時，迅速刺入所取穴位后立即出針，用干棉簽按壓片刻。經(jīng)1個療程的治療，總有效率為96.3%。傅敏等[30]將60例頸性眩暈患者分別予治療組毫火針治療和對照組口服西比靈膠囊治療，發(fā)現(xiàn)毫火針與口服西比靈膠囊對頸性眩暈患者均有效，但毫火針療效優(yōu)于口服西比靈膠囊，且復發(fā)率低。曾憲妮[31]將頸性眩暈患者80例隨機分為治療組和對照組各40例，治療組采用火針點刺頸脊穴夾結合火針透刺風池穴，對照組采用西藥治療，治療組總有效率為92.5%，高于對照組的80%。

3 小結

在臨床中，頸源性眩暈在中老年群體中發(fā)病率高，且大多數(shù)患者以頭暈為首發(fā)癥狀就診[32]，治療上往往予改善腦血管循環(huán)的藥物，但是不良反應較多。文獻研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療眩暈療效較好，并且不良反應低。近年來大量的臨床研究也證實了中醫(yī)治療對頸性眩暈的有效性，但還有一些不足：①時效性:雖然治療過程中及治療后一段時間內患者癥狀緩解甚至消失，但是時效性不能完全保證;②收集病例數(shù)少：相關文獻納入的病例數(shù)相對較少，結果具有一定的偏差。針對上述問題，需要加強對患者的回訪并盡可能多的收集相關病例進行臨床研究。