基于絡(luò)病理論論治多囊卵巢綜合征

付艷萍 余 敏 李 研 劉瓊輝*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬墊江中醫(yī)院，重慶 墊江 408300；3.中山大學(xué)，廣東 廣州 510275

多囊卵巢綜合征是(Polycystic Ovarian Syndrome,PCOS)是育齡期婦女一種常見的婦科內(nèi)分泌紊亂性疾病。目前，PCOS被認(rèn)為是一種受多種因素影響的多基因綜合征[1]。其起病隱匿，發(fā)病率高，病程較長，是臨床常見病、難治病。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)(多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng))、不孕、痤瘡、多毛、肥胖等。主要的病理改變是持續(xù)無排卵、雄激素增多和卵巢多囊樣改變，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有子宮內(nèi)膜癌、心腦系統(tǒng)疾病、糖代謝紊亂等[2-4]。西醫(yī)治療以調(diào)經(jīng)、促進(jìn)排卵、抗雄激素、改善胰島素抵抗、手術(shù)治療為主，并不能完全持久的消除癥狀，且存在卵巢過度刺激、高排卵率低妊娠率等問題[5]。研究表明中醫(yī)治療本病有調(diào)節(jié)月經(jīng)、促排助孕的效果[6]。筆者從絡(luò)病理論出發(fā)，探討PCOS與絡(luò)病理論關(guān)系，并結(jié)合案例加以論證分析。

1 絡(luò)病學(xué)說淺析

絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支,其特點是分布廣泛,沿經(jīng)布散,循行于表里內(nèi)外，具有加強(qiáng)表里兩經(jīng)在體表的聯(lián)系、加強(qiáng)人體前后側(cè)面統(tǒng)一以及滲灌氣血濡養(yǎng)周身的生理特點?？杉?xì)分為別絡(luò)、孫絡(luò)、系絡(luò)等，故《靈樞·脈度》有曰:“絡(luò)脈為里, 支而橫者為絡(luò), 絡(luò)之別處為孫。”絡(luò)病是指經(jīng)絡(luò)之“絡(luò)”受邪致其結(jié)構(gòu)損傷及功能障礙所導(dǎo)致的一系列病證。絡(luò)脈形體細(xì)小迂曲，其氣血運(yùn)行緩慢，故絡(luò)病則“易滯易瘀”；胞宮之絡(luò)是分布于臟腑之絡(luò)，屬陰絡(luò)，故病久則“易入難出”；經(jīng)脈司氣絡(luò)主血，病久由氣入血，故病則“易聚成形”。葉天士有云“初病氣結(jié)在經(jīng), 久則傷血入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，吳鞠通有云：“病久者必入絡(luò)”，提示了一些病程較長的慢性病、疑難病例如PCOS可以從絡(luò)病著手探討中醫(yī)診療方向。

2 絡(luò)病學(xué)說與多囊卵巢綜合征關(guān)系

PCOS在中醫(yī)學(xué)中屬“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。歷代醫(yī)家對此病病因病機(jī)都有獨到見解，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病與腎、肝、脾三臟關(guān)系密切相關(guān)，腎藏精主生殖，婦女之月經(jīng)、妊娠等疾病多責(zé)之于腎，腎虛為其主要病機(jī)，涉及血瘀、肝郁、痰濕等多種因素。筆者從“久病入絡(luò)”得到啟發(fā)，從絡(luò)病理論出發(fā)，總結(jié)本病的病機(jī)有絡(luò)氣郁滯、胞絡(luò)瘀阻、胞絡(luò)瘀塞、絡(luò)息成積等4個方面[7]。

2.1 絡(luò)氣郁滯 絡(luò)氣郁滯是指絡(luò)氣運(yùn)行輸布不暢或絡(luò)氣因虛無力而阻滯的病理狀態(tài)。邪氣入侵，致絡(luò)氣郁滯不通，影響血和津液的運(yùn)行輸布。絡(luò)氣不和，氣機(jī)郁滯，阻礙經(jīng)血輸布，則月經(jīng)后期；若絡(luò)氣適得補(bǔ)充，郁滯得通，則月經(jīng)如期而來；若絡(luò)氣疏泄太過，則發(fā)為月經(jīng)先期。此病機(jī)多發(fā)生在多囊卵巢綜合征早期階段，可只表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)的病變?；颊咭驗轶w內(nèi)內(nèi)分泌失調(diào)，LH、FSH比值大于2，過量的LH抑制高級中樞，使FSH分泌量減少，影響卵泡發(fā)育，卵泡發(fā)育異常及排卵障礙影響月經(jīng)周期，若尚能正常排卵，則月經(jīng)如期而至，若周期內(nèi)不排卵后月經(jīng)相應(yīng)推遲。

2.2 胞絡(luò)瘀阻 胞絡(luò)瘀阻是郁滯日久，病變發(fā)展較為嚴(yán)重的病理階段。絡(luò)氣郁滯日久，影響血行，血瘀胞絡(luò)。血絡(luò)瘀阻不通，經(jīng)血無以補(bǔ)充，則發(fā)為閉經(jīng)；若血瘀致血不循經(jīng)則發(fā)為崩漏、月經(jīng)過多等表現(xiàn)。此病機(jī)多發(fā)生在多囊卵巢綜合征患者月經(jīng)周期極其紊亂的時期，若長期不排卵，子宮內(nèi)膜長期在單一低雌激素作用下增生，可長期不出血，表現(xiàn)為閉經(jīng)；內(nèi)膜無孕激素作用，脆弱脫落且局部修復(fù)困難，表現(xiàn)為間斷出血或淋漓不盡；若發(fā)生突破性出血則表現(xiàn)為崩漏。

2.3 胞絡(luò)瘀塞 若胞絡(luò)瘀阻進(jìn)一步加重，導(dǎo)致完全性阻塞或閉塞，則稱之為胞絡(luò)瘀塞。胞絡(luò)閉塞，胞宮之氣血更瘀堵，閉經(jīng)更甚。胞絡(luò)閉塞，阻礙陰陽結(jié)合通道，影響胞宮攝精成孕，則導(dǎo)致不孕之癥;多囊患者若長期不排卵，則無法受孕，多囊患者的不孕率占不排卵性不孕癥的50%～70%[8]。

2.4 絡(luò)息成積 邪氣稽留胞絡(luò)，胞絡(luò)瘀阻滯塞，瘀血、痰濁凝聚成形的病變稱為絡(luò)息成積?！鹅`樞． 百病始生》曰: “虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡(luò)脈?！狈e而不散發(fā)為癥瘕，瘀血痰凝胞宮則見多囊卵巢綜合征患者卵巢多囊樣改變；多囊患者多見于肥胖之人也可看作痰濕阻滯，留而不去，發(fā)為積聚。

3 驗案舉例

患者某某，女，26歲，2019年8月13日于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬墊江中醫(yī)院就診。主因未避孕未孕2年來診。既往月經(jīng)周期不規(guī)則，月經(jīng)14歲來潮，月經(jīng)周期35～60天，行經(jīng)期4～6天，經(jīng)量少，色暗紅夾有血塊，偶有痛經(jīng)，經(jīng)期腰酸脹不適，無經(jīng)前乳房脹痛。LMP：2019年7月1日?？滔乱姡荷噘|(zhì)暗紅，苔薄白，脈滑。查體:形體偏胖；BMI：26.3(Kg/m2)，腹圍 90 cm，面泛油光，無明顯多毛體征及面部座瘡。甲狀腺功能、優(yōu)生系列、抗體系列均未見明顯異常。性激素六項:孕酮(P)0.22 ng/mL，雌二醇(E2)135.00 pg/mL，黃體生成激素(LH)13.05 mU/mL，卵泡生成激素(FSH)4.68 mU/mL，睪酮(T)1.88 ng/mL，泌乳素(PRL)7.60 ng/mL。左側(cè)卵巢多囊樣改變。子宮輸卵管造影示:雙側(cè)輸卵管通暢。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：不孕癥(胞絡(luò)瘀塞證)。處方：桑寄生15 g，菟絲子15 g，杜仲10 g，續(xù)斷 10 g，川牛膝10 g，石菖蒲10 g，茯苓10 g，半夏 10 g，赤芍15 g，桃仁10 g,紅花9 g。7劑，水煎服。建議:囑患者適當(dāng)運(yùn)動，飲食控制，最好緩慢而持續(xù)的減重，使體脂率、腹圍下降到正常。

2019年8月20日二診：月經(jīng)第5天，經(jīng)血基本已止，量少色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)及腰酸脹不適。刻下：舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈滑，未訴特殊不適。予以：熟地黃20 g，桑椹子15 g，枸杞子10 g，茺蔚子15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g,半夏12 g，蒼術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，郁金10 g，全蝎1條,蜈蚣1條。5劑，水煎服。

2019年8月26日三診：舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈滑，未訴特殊不適。予以：雞血藤15 g、路路通15 g、皂角刺15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、三棱、莪術(shù)10 g、甘草6 g。2劑，水煎服。

2019年8月29日四診：舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈滑，未訴特殊不適。予以：黨參15 g，黃芪 15 g，白術(shù)10 g，巴戟天10 g，菟絲子20 g，山藥10 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，茯苓10 g,半夏12 g，蒼術(shù)10 g，全蝎1條,蜈蚣1條。7劑，水煎服。

如此規(guī)律服用3個周期以后，2019年11月15日月經(jīng)來潮時復(fù)診，在月經(jīng)第5天給予克羅米芬(上海衡山藥業(yè)有限公司 國藥準(zhǔn)字H31021107 50 mg*15粒)，每天1次，每次1片，連服5 d。同時給予中藥：雞血藤15 g，路路通15 g，皂角刺 15 g，當(dāng)歸 10 g，川芎10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g,甘草6 g。2劑，水煎服。排卵期B超監(jiān)測卵泡，并指導(dǎo)同房。次月患者月經(jīng)未按時來潮，于停經(jīng)36天時測血HCG為1542 mU/mL，彩超示:宮內(nèi)早孕。

按語：葉天士云“絡(luò)以辛為泄”“病在絡(luò)脈, 例以辛香”, 故治療本病首以性味辛通之品以通絡(luò)活血，辛能散、能行、能通，以當(dāng)歸、川芎、半夏、郁金、茺蔚子之品為代表。胞絡(luò)瘀塞致痰瘀互結(jié), 皆可以辛味藥獲行氣活血祛痰之效。全蝎、蜈蚣作為一對通絡(luò)常用藥對，性善走竄,善于剔邪搜絡(luò)，常配伍之[9]?！端貑枺娌≌摗吩? “胞絡(luò)者系于腎”。胞宮胞絡(luò)之氣血盈虧變化與女子腎陰陽消長密切相關(guān)。故治絡(luò)病以補(bǔ)腎為要，腎為先天之本，主生殖，依據(jù)月經(jīng)周期腎陰陽變化特點，佐以補(bǔ)腎調(diào)周之法，經(jīng)前期補(bǔ)腎陽為主，藥以黨參、黃芪、白術(shù)、巴戟天、菟絲子等為代表，經(jīng)間期以活血通絡(luò)，促進(jìn)排卵為目的，藥以雞血藤、路路通、皂角刺、三棱、莪術(shù)為代表，經(jīng)后期以補(bǔ)腎陰為主，藥以熟地黃、女貞子、桑椹子、枸杞子等為代表。酌情加減配伍活血化瘀、行氣化痰之藥，則多囊卵巢綜合征的復(fù)雜臨床證候可治可調(diào)。待月經(jīng)恢復(fù)正常后可輔以B超監(jiān)測排卵以及促排卵治療，輔助排卵提高妊娠率。克羅米芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑, 可促進(jìn)內(nèi)源性促性腺激素產(chǎn)生和分泌,是一種安全有效的一線誘導(dǎo)排卵藥物[3]。

4 小結(jié)

PCOS是一種臨床復(fù)雜性女性內(nèi)分泌疾病，中醫(yī)藥通過中醫(yī)辨證論治、中藥補(bǔ)腎調(diào)周、針灸以及中西醫(yī)結(jié)合等多種方法治療PCOS，能明顯改善月經(jīng)周期，調(diào)節(jié)胰島素抵抗和糖代謝異常，促進(jìn)排卵率，提高受孕率[10]。筆者基于絡(luò)病學(xué)理論，從絡(luò)氣郁滯、胞絡(luò)瘀阻、胞絡(luò)瘀塞、絡(luò)息成積4個方面探討絡(luò)病與多囊卵巢綜合征關(guān)系，并結(jié)合案例分析了基于絡(luò)病理論診治該病經(jīng)驗，證實了其臨床療效。為證明該理論指導(dǎo)下治療PCOS的有效性，尚需臨床高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究,為臨床推廣提供更多依據(jù)。