《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》辨治淺析

王園園 劉培民 段海瑞 郭軍輝

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450002

反胃、噎膈一般包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的食管癌、反流性食道炎等[1]，二者有相通之處。關(guān)格與現(xiàn)代臨床中肝腎綜合征、腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)相似，然食管癌終末期亦可出現(xiàn)小便不通與嘔吐并見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，反胃指飲食入胃以后，間隔一段時(shí)間又吐出，以宿食不化、脘腹脹滿(mǎn)、朝食暮吐、暮食朝吐為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[2]。噎膈則以吞咽障礙為主要臨床表現(xiàn)。噎即噎塞，指吞咽時(shí)哽噎不順，吞咽困難；膈即隔拒，指飲食不下，或進(jìn)食即吐。噎可單獨(dú)出現(xiàn)，又可為膈證的前期；噎是膈之始，膈為噎之漸[3]。古今醫(yī)家大多認(rèn)為關(guān)格是一種小便不通與嘔吐并見(jiàn)為臨床表現(xiàn)的危重病證，為陰陽(yáng)失衡,不能互根互用的嚴(yán)重病理狀態(tài)[4]。蔣寶素在《醫(yī)略十三篇·卷十三·關(guān)格考(附刻)》中記載了反胃、噎膈、關(guān)格之間的關(guān)系：“……即由嘔吐而反胃，反胃而噎膈，噎膈而關(guān)格……嘔吐即反胃噎膈關(guān)格之始，關(guān)格即噎膈反胃嘔吐之終也?！闭J(rèn)為反胃、噎膈、關(guān)格相通，嘔吐可發(fā)展為反胃，反胃進(jìn)而發(fā)展為噎膈，噎膈最終發(fā)展為關(guān)格。反胃、噎膈病位多在肺、脾、胃三臟，關(guān)格病位多在肝、脾、腎，傷及先后天之本?！杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇記載反胃、噎膈、關(guān)格這三種病證，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)食管癌的描述，認(rèn)為三者可出現(xiàn)于食管癌的不同發(fā)展階段。本文以反胃、噎膈、關(guān)格醫(yī)案為依托，以治法為主線(xiàn)，總結(jié)反胃治則：益火之源、溫暖脾胃；噎膈治則：噎證-甘寒以救陰，膈證-化痰降逆、通絡(luò)祛瘀、通補(bǔ)胃陽(yáng)；關(guān)格治則：交通陰陽(yáng)。本文將葉氏治療反胃、噎膈、關(guān)格的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 反胃辨析

張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》首載“胃反”之病名：“胃氣無(wú)余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜?。”認(rèn)為胃屬陽(yáng)土，主納食，胃虛不納，進(jìn)而胃氣上逆發(fā)為胃反。葉天士繼承張仲景的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為反胃為胃中無(wú)陽(yáng)，不能容受食物，或命門(mén)火衰，不能熏蒸脾土，以致飲食入胃，不能運(yùn)化，而為朝食暮吐，暮食朝吐，治宜益火之源以消陰翳，補(bǔ)土通陽(yáng)以溫脾胃[5]。在食管癌早期或形成前期，邪氣尚不亢盛，機(jī)體尚能驅(qū)邪外出，故以顧護(hù)脾胃、增強(qiáng)體質(zhì)為主。葉天士善用吳茱萸、干姜辛熱以益火之源，以消陰翳；茯苓補(bǔ)土健脾，半夏降逆止嘔、消痞散結(jié)。

2 噎膈辨析

“噎膈”首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》：“鬲咽”“膈”“鬲塞”“膈塞”等?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂(yōu)之病也?！薄端貑?wèn)·至真要大論》云：“厥陰之勝，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，鬲咽不通?！薄端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)……鬲咽不通，食飲不下?！眱?nèi)經(jīng)認(rèn)為噎膈的形成與精神因素、胃脘損傷、肝木乘脾等相關(guān)。后世醫(yī)家對(duì)噎膈的病因病機(jī)進(jìn)行了補(bǔ)充?！吨T病源候論·五噎候》曰：“夫五噎，謂一曰氣噎，二曰憂(yōu)噎，三曰食噎，四曰勞噎，五曰思噎……”《諸病源候論·五鬲?dú)夂颉吩疲骸拔遑獨(dú)庹?，謂憂(yōu)鬲、恚鬲、氣鬲、寒鬲、熱鬲也……”認(rèn)為噎膈的發(fā)生與外感、飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等因素均相關(guān)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇記載了噎膈相關(guān)病因病機(jī)，認(rèn)為年老體衰、飲食不潔、情志郁怒為噎膈發(fā)生的主要原因，陰陽(yáng)兩傷是噎膈發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵，氣滯、痰凝、血瘀相互搏結(jié)，阻滯食管，使胃失通降，最易出現(xiàn)吞咽困難或進(jìn)食即吐的癥狀。治以顧護(hù)陰液、降逆氣、化痰涎、通絡(luò)祛瘀、通補(bǔ)胃陽(yáng)。

在食管癌中期，邪氣亢勝，正氣損傷，機(jī)體不能祛邪外出，治療當(dāng)兼顧邪正雙方。噎為膈證的前期，噎輕而膈重。通過(guò)對(duì)《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇噎膈相關(guān)醫(yī)案辨析，認(rèn)為噎證主要以陰虛為主，尚未有痰濕瘀毒等病理因素膠結(jié)滯留，以顧護(hù)陰液為先。膈證既有痰濕瘀毒等病理因素相互搏結(jié)，又有陰陽(yáng)失調(diào)，為虛實(shí)夾雜之證，病機(jī)較為復(fù)雜，以化痰降逆、通絡(luò)祛瘀、通補(bǔ)胃陽(yáng)為治則。

2.1 噎證——甘寒以救陰 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！苯蛞河善⑽高\(yùn)化而生，經(jīng)過(guò)肺通調(diào)水道而運(yùn)行至全身，故而肺胃津液不足能引發(fā)全身津液虧虛，繼而產(chǎn)生一系列病證。葉天士善用生地、冬瓜、麥冬等甘寒之品以救陰，常配合麻仁、松子仁、杏仁等甘潤(rùn)之品以養(yǎng)陰。另外，氣滯則津液無(wú)以流通，而津虧更重，故兼氣滯者應(yīng)以理氣為先。

2.2 膈證——化痰降逆、通絡(luò)祛瘀、通補(bǔ)胃陽(yáng)

2.2.1 化痰降逆——苦降辛通 《醫(yī)宗必讀·反胃噎塞》云：“大抵氣血虧損，復(fù)因悲思憂(yōu)憤，則脾胃受傷，血液漸耗，郁氣而生痰，痰則通塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進(jìn)，噎塞所由成也?！薄杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》曰：“氣滯痰聚日擁，清陽(yáng)莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至?！彪踝C既有痰濕瘀毒等有形之邪阻隔食道胃脘，又有無(wú)形之氣上逆、無(wú)以下行。因痰阻隔于食道胃脘者，以苦降之，以辛通之。多以黃連、枳實(shí)、杏仁苦降，二陳辛通，常配合郁金、淡香豉等宣通氣機(jī)之品。

2.2.2 通補(bǔ)胃陽(yáng)——辛熱開(kāi)濁 葉天士認(rèn)為：“胃為水谷之海，多氣多血之鄉(xiāng)，臟病腑病，無(wú)不兼之，宜補(bǔ)宜和，應(yīng)寒應(yīng)熱，難以拘執(zhí)而言。若努力損傷者，通補(bǔ)為主?！蔽戈?yáng)虛則易生寒，凝固血液，釀生痰濕，痰濕瘀血結(jié)于食道胃脘，而成噎膈。治以“通補(bǔ)胃腑，辛熱開(kāi)濁”[5]。葉天士善用人參、姜汁(或干姜)以溫陽(yáng)，半夏辛溫以降逆和胃。

2.2.3 活血化瘀——辛香通絡(luò) 薛雪在《掃葉莊醫(yī)案·卷二》一醫(yī)案中曰：“凝瘀既久，三焦通路為壅，延成反胃噎膈。議論緩逐一法。人參研桃仁去皮尖烘脆麝香研大黃蟲(chóng)酒浸新瓦上烘焙脆當(dāng)歸梢烘。煉蜜為丸?！毖ρ┯孟x(chóng)類(lèi)性善走竄之品以通絡(luò)，又以人參顧護(hù)胃氣。葉天士認(rèn)為邪氣傷人“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，又“氣為血之帥”，“氣行則血行”，氣結(jié)日久，瘀血阻絡(luò)，故善用辛香通絡(luò)兼理氣之品如延胡、川楝子、郁金、新會(huì)皮等以理氣通絡(luò)祛瘀，當(dāng)歸、桃仁活血通絡(luò)，人參、薤白汁通陽(yáng)護(hù)正氣。

3 關(guān)格辨析

關(guān)格一詞，首見(jiàn)于《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》：“人迎一盛病在少陽(yáng)，二盛病在太陽(yáng)，三盛病在陽(yáng)明，四盛以上為格陽(yáng)；寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關(guān)陰。人迎與寸口俱盛四倍以上為關(guān)格，關(guān)格之脈羸，不能極于天地之精氣，則死矣。”此處指的為脈象?！鹅`樞·脈度篇》：“陰氣太盛，則陽(yáng)氣不能榮也，故曰關(guān)，陽(yáng)氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格，陰陽(yáng)俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格，關(guān)格者，不得盡期而死也。”可見(jiàn)關(guān)格已處于陰陽(yáng)離決的病理狀態(tài)?！秱s病論》言：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實(shí)。在尺為關(guān)，在寸為格，關(guān)則不得小便，格則吐逆”；“趺陽(yáng)脈伏而澀，伏則吐逆，水谷不化，澀則食不得入，名曰關(guān)格”。張仲景對(duì)關(guān)格之名進(jìn)行了闡述，認(rèn)為關(guān)格的主證為小便不通與嘔吐。張景岳在《景岳全書(shū)》中云：“關(guān)格證，所傷根本已廢……如精虛者當(dāng)助其精，氣虛者當(dāng)助其氣?！闭J(rèn)為本虛為關(guān)格產(chǎn)生的基本病機(jī)。葉天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇認(rèn)為關(guān)格病機(jī)為陰枯而陽(yáng)結(jié)，為陰陽(yáng)逆亂之象。在食管癌晚期，機(jī)體正氣虧虛，陰陽(yáng)逆亂不相交合，治當(dāng)通補(bǔ)兼施，使陰陽(yáng)交合。葉天士善用人參振奮陽(yáng)氣，附子辛甘大熱以回陽(yáng)散寒，半夏、姜汁辛開(kāi)中焦郁結(jié)之氣，川連泄熱堅(jiān)陰。

4 小結(jié)

腫瘤的形成大多不是一蹴而就，往往要經(jīng)歷一個(gè)從量變到質(zhì)變的過(guò)程。溫病學(xué)家葉天士治療反胃、噎膈、關(guān)格的思想，也為后世醫(yī)家治療食管癌提供了思路。在食管癌早期或形成前期，邪氣尚不亢盛，機(jī)體尚能驅(qū)邪外出，以顧護(hù)脾胃、增強(qiáng)體質(zhì)為主；在中期，邪氣亢勝，正氣損傷，機(jī)體不能祛邪外出，治療當(dāng)兼顧邪正雙方；在晚期，機(jī)體正氣虧虛，陰陽(yáng)逆亂不相交合，治當(dāng)通補(bǔ)兼施，使陰陽(yáng)交合。另外，葉天士注重顧護(hù)肺胃之津液，善用辛開(kāi)苦降之法以化痰降逆，姜汁以溫陽(yáng)兼止嘔；并根據(jù)病情特點(diǎn)，靈活選擇藥物，其中性味苦、辛、甘的藥物應(yīng)用最多；其還注重肺、脾、胃等臟腑的調(diào)理、氣機(jī)的梳理以及陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)平衡。葉天士治療反胃、噎膈、關(guān)格的學(xué)術(shù)思想值得后世進(jìn)一步研究。