童安榮治療過敏性紫癜性腎炎臨證經(jīng)驗(yàn)

楊小雙 童安榮* 謝彧軒 岳婷婷

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021

過敏性紫癜性腎炎(Henoch-schonlein purpura nephntis,HSPN)，簡稱紫癜性腎炎，是指由過敏性紫癜累及腎臟導(dǎo)致的一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿。本病大多呈良性、自限性過程，于數(shù)周內(nèi)座愈，但也有反復(fù)發(fā)作或遷延數(shù)月、數(shù)年，約25%患者可有GRF下降[1]。該病多發(fā)生于秋冬季節(jié)，且任何年齡段的人群均可發(fā)病，最常見于見于兒童。國內(nèi)近年來對HSPN 患兒行腎活檢發(fā)現(xiàn)幾乎 100%的患兒有不同程度的腎損害[2]。目前西醫(yī)多采用免疫抑制劑、抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物改善血管通透性等治療，雖然近期治療效果顯著，但是停藥后易反復(fù)，且副作用較大，缺乏長遠(yuǎn)的預(yù)防調(diào)護(hù)。中醫(yī)藥在治療皮膚紫癜、蛋白尿、血尿，保護(hù)腎臟功能及改善患者過敏體質(zhì)等方面療效可靠，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

童安榮主任曾師從全國著名腎病專家時(shí)振聲教授、沈慶法教授學(xué)習(xí),為國家中醫(yī)藥管理局慢性腎衰中醫(yī)升降理論及應(yīng)用重點(diǎn)研究室創(chuàng)作者，致力于升清降濁治療慢性腎衰升降失常的理論、臨床與實(shí)驗(yàn)研究，從事臨床工作30多年，擅長腎臟病及其它內(nèi)科病的治療。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)文獻(xiàn)中無“紫癜腎”的病名，根據(jù)其臨床癥狀類屬于祖國醫(yī)學(xué)“紫癜”“紫癜風(fēng)”“血證”“尿血”“肌衄”“斑疹”“斑毒”“葡萄疫”“水腫”“腰痛”等病證范疇，2010年國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？苾?yōu)勢病種協(xié)作組根據(jù)本病臨床特點(diǎn)將之命名為“紫癜腎”[4]。各代醫(yī)家對其認(rèn)識也不盡相同，王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》云“夫紫癜風(fēng)者,由皮膚生紫點(diǎn),搔之皮起而不癢痛者是也。此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理,與氣血相搏,致榮衛(wèi)否澀,風(fēng)冷在肌肉之間,故令色紫也?！彼未鷩?yán)用和《濟(jì)生方·失血論治》認(rèn)為血證的病因病機(jī)有“大虛損，或飲酒過度，或強(qiáng)食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”等病機(jī)強(qiáng)調(diào)“血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”。清代唐容川,乃血證之集大成者,其著作《血證論》更是做出“血證,氣盛火旺者十居八九”的論述。

童安榮主任認(rèn)為過敏性紫癜性腎炎病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，病理因素為“風(fēng)、濕、熱、瘀、虛”。病因不外內(nèi)外二因，內(nèi)因多由于先天稟賦不足，脾腎虧虛，或血熱內(nèi)蘊(yùn)，或素體陰虛；腎為先天之本，若先天不足，腎氣孱弱，則不堪邪擾，邪易入里，表現(xiàn)為易被外邪侵襲或體質(zhì)敏感，接觸過敏原或進(jìn)食某些食物容易比常人表現(xiàn)出亢進(jìn)狀態(tài)[5]。脾為后天之本，脾主運(yùn)化水液，脾氣不足，水液不能運(yùn)化，生成水濕，日久濕蘊(yùn)化熱，熱迫血行，脾氣虛弱不能統(tǒng)攝血液而引起的血不循經(jīng)而外溢，形成紫癜。素體陰虛，日久耗傷氣陰，陰虛火旺，灼傷脈絡(luò)，致血溢脈外，溢于皮膚可見皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，血液溢出滯于關(guān)節(jié)，不通則痛，則見關(guān)節(jié)腫痛，血溢胃腸，則見腹痛，熱擾膀胱腎絡(luò)，則見蛋白尿、血尿。外因多由于食辛辣、海鮮等腥膩之品或外感風(fēng)濕熱邪毒，風(fēng)濕熱邪毒侵襲人體，致血絡(luò)受損，迫血妄行，發(fā)為紫癜。內(nèi)外因共同作用于人體，氣血失調(diào)，氣不攝血，血溢脈外，發(fā)為本病。童安榮主任認(rèn)為瘀血貫穿于紫癜腎病程始終，治療上注重活血化瘀。

2 辯治思想

2.1 注重清熱涼血，祛風(fēng)除濕 本病初期多由于風(fēng)邪挾濕熱邪毒侵襲人體，風(fēng)為百病之長，常兼它邪合而傷人，紫癜腎初起可見發(fā)病急，變化快，符合風(fēng)性善行而數(shù)變的致病特點(diǎn)，多伴皮膚瘙癢，及咽痛，發(fā)熱等外感風(fēng)熱癥狀。風(fēng)熱之邪，從口鼻而入，侵入肌膚，氣血相博，灼傷血絡(luò)，發(fā)為紫癜，在疾病初期側(cè)重祛風(fēng)解毒，臨證常配以麻黃、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等祛風(fēng)之品。因疾病初期以皮疹為主要癥狀，治療上童安榮主任善用皮類藥物，取以皮治皮之意。

《景岳全書》云: “血本陰精，不宜動也，而動則為病；血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存”。熱邪為紫癜腎的啟動原因，素體血熱內(nèi)蘊(yùn)，陰虛火旺，外感風(fēng)熱，熱迫血行，血溢脈外，童安榮主任在治療上注重配伍牡丹皮、赤芍等清熱涼血之品；過敏性紫癜患者初起皮疹多出現(xiàn)于雙下肢，伴關(guān)節(jié)疼痛，且顏色深紅，符合濕邪致病特點(diǎn)。濕為陰邪，其性趨下，易襲陰位，故皮疹部位多見于雙下肢；濕性重濁粘膩，易阻滯氣機(jī)，妨礙氣血運(yùn)行，血行不暢，瘀血阻絡(luò)，不通則痛，臨床可見患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，故在組方中加入四妙散加減以清熱祛濕。

2.2 健脾補(bǔ)腎為基本 本病常病程長，遷延難愈，紫癜腎病至后期皮疹多半顏色變淡或消退，但往往出現(xiàn)血尿、蛋白尿癥狀，病程日久，濕熱蘊(yùn)生，有礙脾之健運(yùn)，脾氣虧虛，濕熱下絡(luò)腎臟，腎失封藏，脾失固攝，故臨床表現(xiàn)血尿、蛋白尿遷延不愈。童安榮主任在臨證時(shí)多用黃芪、黨參健脾補(bǔ)腎，取其一脾健則水濕得化，濕濁不生以治其本，二者脾健則統(tǒng)攝有權(quán)，腎固則氣化得利，固攝有權(quán)，精微不外泄[6]。

2.3 活血化瘀貫穿病程始終 瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，紫癜腎患者均有不同部位的出血，中醫(yī)上講“離經(jīng)之血為瘀血”，離經(jīng)之血排出體外就是出血，蓄于體內(nèi)就是瘀血，瘀血阻滯，防礙氣血運(yùn)行，新血不生，致病情反復(fù)不愈，遷延日久?！堆C論》則有“經(jīng)隧之中,既有瘀血踞住,則新血不能安行無恙,終必妄走而吐溢矣,故以去瘀為活血要法”，出血和瘀血共存，相互影響，唐容川的《血證論》提出通治血證之大綱有四，其中消瘀為第二法，即“以祛瘀為治血之要法”，故在本病治療上童安榮主任注重活血化瘀，在方中常加入丹參、桃仁、紅花等藥物以活血化瘀。

3 醫(yī)案舉隅

李某，女，12歲，2020年3月18日初診，2020年3月1號因感冒后出雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑，色鮮紅，遂就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總院，診斷為過敏性紫癜，予以雙嘧達(dá)莫，蘆丁等藥物治療后，皮疹消退，但皮疹仍反復(fù)發(fā)作，患者家屬為求進(jìn)一步中西醫(yī)系統(tǒng)治療，遂就診于我院門診，刻下癥見：患者神清，精神一般，雙下肢散在瘀點(diǎn)、瘀斑，色暗紅，壓之不褪色，乏力，咽痛，咽部紅腫，咳嗽，無咳痰，無雙下肢浮腫，二便調(diào)，納食可，夜寐可，舌紅，苔薄白，脈浮細(xì)。查體：心、肺、腹未見異常。輔助檢查：尿常規(guī)示：潛血2+，腎功能正常。西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎；中醫(yī)診斷:紫癜(風(fēng)熱夾瘀證)；治以祛風(fēng)清熱，涼血活血。方藥：北柴胡6 g,黃芩10 g，荊芥10 g，金銀花10 g，桔梗10 g，甘草10 g，浙貝母10 g，牛膝10 g，牡丹皮10 g，黨參10 g，黃芪10 g，川芎6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花 10 g，防風(fēng)10 g，炒神曲10 g。共7劑，日1劑，分早晚溫服，同時(shí)口服雙嘧達(dá)莫25 mg，3次/日；維生素C片，100 mg/次/日。囑患者服藥期間避風(fēng)寒、暢情志、慎勞累、勿食辛辣刺激、海鮮等腥膩之品。

二診：2020年4月03日，患者散在雙下肢瘀點(diǎn)，顏色淡暗，無咳嗽、咳痰，乏力較前緩解，納食可，夜寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。查體：心、肺、腹未見異常。輔助檢查：復(fù)查尿常規(guī)示：潛血(+)；腎功能未見異常?；颊甙Y狀較前緩解，無咳嗽，故在原方中去桔梗、甘草、浙貝母，加黃柏繼續(xù)服用7劑。

三診：2020年4月20日，患者雙下肢皮疹消退，仍感乏力，納食可，夜寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈細(xì)滑，復(fù)查復(fù)查尿常規(guī)示：潛血1+；腎功能未見異常。考慮患者目前皮疹消退，仍感乏力，因病情日久，處于病程后期，正虛邪戀，故調(diào)整處方，治以健脾補(bǔ)腎，益氣活血化瘀。方藥：北柴胡6 g，黨參10 g，黃芪10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，黃柏6 g，薏苡仁10 g，牛膝10 g，地黃10 g，酒萸肉10 g，麩炒山藥10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，桃仁10 g，紅花10 g，防風(fēng)10 g，炒神曲10 g?；颊叻幦潞螅瑥?fù)查尿常規(guī)：潛血(-)、尿蛋白(-)，腎功能未見異常，后隨訪患者未再復(fù)發(fā)，囑患者慎勞累，避風(fēng)寒，勿食辛辣刺激、海鮮等腥膩之品，注意飲食調(diào)攝。

4 小結(jié)

目前紫癜性腎炎的發(fā)病率逐年上升，占成人繼發(fā)性腎臟病第2位，西醫(yī)的治療手段雖多，但整體療效難以令人滿意，且停藥后病情易反復(fù)。童安榮主任經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，在治療上獨(dú)具經(jīng)驗(yàn)，臨床辨證論治，將活血化瘀法貫穿疾病始終，中西醫(yī)結(jié)合治療，注重醫(yī)患之間的配合，以期獲得最佳療效。