中西醫(yī)非藥物療法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的研究進(jìn)展

鄧小月 張嬴政 蔡 璐 王維珍

江蘇省江陰市中醫(yī)院疼痛科，江蘇 江陰 214400

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的急性皮膚病，該病毒的特點(diǎn)為嗜神經(jīng)性，皮膚感覺神經(jīng)末梢被入侵后，還可以沿著神經(jīng)進(jìn)入到脊髓后根的神經(jīng)節(jié)當(dāng)中，并潛伏在神經(jīng)節(jié)中，一旦因某種因素(如發(fā)熱、感冒、或者癌癥)導(dǎo)致宿主的細(xì)胞免疫功能迅速下降，病毒會被重新激發(fā)，致使神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥并壞死，同時再次激活的病毒又會順著周圍神經(jīng)纖維轉(zhuǎn)移至皮膚表面，從而產(chǎn)生PHN。且疼痛的程度與年齡呈正相關(guān)，大約25%的病人會出現(xiàn)帶狀皰疹(HZ)相關(guān)并發(fā)癥，其中PHN是HZ最常見也是治療最為棘手的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為原發(fā)皰疹皮損區(qū)出現(xiàn)的自發(fā)性疼痛、觸摸性疼痛和痛覺過敏[1]，不同患者的患病時間長短不一，短則幾個月，長則十幾年，有的患者可能會伴隨終身[2-3]。目前對其發(fā)病機(jī)制尚不明確，其機(jī)制可能包括: 外周及中樞敏化、炎癥刺激、神經(jīng)傳導(dǎo)受阻、交感神經(jīng)功能紊亂等[4]。PHN的治療具有多樣化的特點(diǎn)，沒有固定的模式，臨床上的常規(guī)治療手段主要是鎮(zhèn)痛藥物或者周圍神經(jīng)阻滯等，藥物的長時間治療不僅會降低藥效而且會產(chǎn)生相關(guān)的藥物副作用反應(yīng)，而周圍神經(jīng)阻滯的臨床實際療效并不明確[5]。因此本文就中西醫(yī)非藥物療法對PHN的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 PHN的發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)及演變 中醫(yī)理論主要包括“不通則痛”和“不榮則痛”。“不通則痛”是多由于肝郁氣滯、濕熱內(nèi)擾等導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，瘀血內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)不通，進(jìn)而發(fā)展成帶狀皰疹后神經(jīng)痛。后者多因氣血虧虛、陰虛火旺引發(fā)氣血循行不暢，經(jīng)絡(luò)受阻，局部組織得不到濡養(yǎng)，而致帶狀皰疹后神經(jīng)痛。治療以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、理氣活血、通絡(luò)止痛內(nèi)服外用藥物為主[6]。

1.2 西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制 當(dāng)前臨床對該疾病發(fā)病機(jī)制尚未明確，國內(nèi)外對于該病的定義也存在爭議，國外相關(guān)學(xué)者[7]提出主要有兩種假設(shè)，其一是由于急性期皰疹病毒的長期潛伏引起了持續(xù)性的神經(jīng)疼痛；其二為機(jī)體在被帶狀皰疹急性感染后，使得神經(jīng)元處于持續(xù)興奮性狀態(tài)，同時改變了因神經(jīng)損傷而引起的痛覺感知。目前普遍認(rèn)為是因為帶狀皰疹病毒刺激了中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)而導(dǎo)致了PHN的發(fā)生，并伴隨再生背角組織，中樞敏化和外周敏化。

2 PHN的治療

關(guān)于治療，中醫(yī)與西醫(yī)對于PHN的發(fā)病機(jī)理研究存在一定差異，因此在治療方法上也表現(xiàn)出差異。

2.1 中醫(yī)非藥物療法 特色外治療法的應(yīng)用是中醫(yī)非藥物療法主要體現(xiàn)，包括針灸、拔罐、穴位注射、埋線、火療等，其中針灸又可分為毫針療法、圍刺、芒針透刺、針刀等，種類繁多，方法多元化，低成本，易操作，容易被患者接受，在PHN的治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢。其中針灸作為中醫(yī)治療PHN的常用手段，系統(tǒng)評價表明對比常規(guī)藥物治療PHN，傳統(tǒng)針刺能夠提高臨床治愈率和總效率，療效方面更有優(yōu)勢[8]。

目前認(rèn)為針灸治療PHN原理主要是通行氣血、調(diào)整臟腑功能；改善局部的氣血運(yùn)行，促進(jìn)炎癥吸收以及受損神經(jīng)恢復(fù)；溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀和調(diào)整機(jī)體氣血陰陽平衡[9]。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺干預(yù)PHN，除了能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[10]，還可以調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞及5-羥色胺水平[11]，從而起到明顯的鎮(zhèn)痛效果，其治療有效率明顯增加。代景娜[12]采用針灸療法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，并觀察患者血清細(xì)胞因子和疼痛因子水平，認(rèn)為針灸療法可通過調(diào)節(jié)機(jī)體促炎和抗炎細(xì)胞因子水平及疼痛相關(guān)因子水平而發(fā)揮治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的作用。

在選穴方面，夾脊穴通常作為PHN的首選穴位[13]，現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)證實[14]，夾脊穴的取穴位置與神經(jīng)節(jié)段有緊密聯(lián)系，針刺夾脊穴對脊神經(jīng)后支及前支有一定作用，同時可影響下穴位附近的椎旁交感神經(jīng)干，阻滯神經(jīng)中的痛覺纖維傳導(dǎo)和抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。有研究者[15]結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和西醫(yī)解剖結(jié)構(gòu)，通過針刺夾脊穴聯(lián)合刺血拔罐干預(yù)老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛，發(fā)現(xiàn)不僅鎮(zhèn)痛效果顯著，還能改善老年人睡眠質(zhì)量。同樣以夾脊為穴位，羅紅燕等[16]在夾脊穴進(jìn)行針刀松解同時配合局部圍刺，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合針刀松解的觀察組臨床療效顯著優(yōu)于單獨(dú)局部圍刺的對照組，進(jìn)一步說明了夾脊穴對治療PHN的重要性。

關(guān)于其他針刺方法，有研究[17]報道過單純采用芒針透刺治愈正中神經(jīng)受累的PHN的病案，根據(jù)其走行與手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)走行相重疊，再結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證選穴，認(rèn)為芒針透刺不僅能發(fā)揮芒針刺法的特長，同時又有普通針刺的優(yōu)勢(如幫助炎癥物質(zhì)吸收、使神經(jīng)根脫水等)，從而達(dá)到活血通經(jīng)止痛的目的，可供臨床參考應(yīng)用。浦少鋒等[18]將現(xiàn)代醫(yī)療儀器的發(fā)展與傳統(tǒng)中醫(yī)相結(jié)合，運(yùn)用可視化超聲技術(shù)來實施傳統(tǒng)的浮針治療，認(rèn)為超聲引導(dǎo)下浮針筋膜層松解治療PHN，操作簡單、療效確切。

穴位埋線[19]利用多種刺激(如針刺、刺血、留針、封閉等)共同作用于機(jī)體，修復(fù)病變部位組織，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，扶正驅(qū)邪、使經(jīng)絡(luò)得通，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有研究者[20]將膠原蛋白線置于PHN患處相對應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴內(nèi)，同時口服中藥和加巴噴丁膠囊，發(fā)現(xiàn)能顯著提高臨床療效。

火療在中醫(yī)臨床中也屬于常用的治療手段，直接針對病變位置進(jìn)行刺激，療效確切。采用火療干預(yù)PHN，將傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，利用滲透給藥的方法，充分發(fā)揮其安全衛(wèi)生的優(yōu)勢，既避免了刺破皮膚感染的風(fēng)險，又不無胃腸道反應(yīng)。有研究[21]在口服藥物的基礎(chǔ)上實施火療及中藥外敷，結(jié)論認(rèn)為對于PHN患者采取火療治療，能夠明顯減輕疼痛，改善生活質(zhì)量。

拔罐的功效主要是扶正祛邪、調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑四大方面。刺絡(luò)拔罐療法能有效治療PHN的原因一是中醫(yī)角度分析能活血通絡(luò)，開門逐邪，二是西醫(yī)機(jī)制分析能改善神經(jīng)末梢的營養(yǎng)狀態(tài)[22]。楊春等[23]通過研究發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)拔罐以及鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合使用能顯著切中病機(jī)，直達(dá)病所，提高PHN患者的治療效果。

中醫(yī)特色外治療法都是在數(shù)千年的積累和醫(yī)療實踐中總結(jié)出來的，通過對人體的特定部位或體表位置進(jìn)行不同程度地刺激，以期能激發(fā)人體自身的自我調(diào)控能力，從而糾正身體的偏性、恢復(fù)健康。其在臨床的應(yīng)用地位不遜于內(nèi)治法，具有較高的應(yīng)用價值和推廣價值，而且在某些方面的治療效果可能比內(nèi)治法更加突出。目前有關(guān)中醫(yī)外治療法的作用機(jī)理研究文獻(xiàn)數(shù)量遠(yuǎn)不及臨床報道，今后的臨床研究應(yīng)該是趨向于大樣本、多中心，基礎(chǔ)研究的力度需要加大，對于相關(guān)臨床療效的評價指標(biāo)需要進(jìn)一步完善和統(tǒng)一，進(jìn)一步挖掘針灸治療PHN的潛力。

2.2 西醫(yī)非藥物療法 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，微創(chuàng)技術(shù)在臨床上已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)治療的主要優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)口小，疼痛輕，住院時間短以及手術(shù)中出血量少，對比保守治療和非手術(shù)治療有顯著優(yōu)勢，尤其對于高齡患者和身體狀況較差的患者而言較為適用。微創(chuàng)治療現(xiàn)已逐漸取代藥物治療，成為PHN的主要治療方式。

臨床上微創(chuàng)治療手段很多，有研究[24-25]表明背根神經(jīng)節(jié)雙極脈沖射頻(Pulsed radiofrequency，PRF)及短時程脊髓電刺激(short-term spinalcord stimulation，stSCS)PHN均有較好的療效。

脈沖射頻作為神經(jīng)調(diào)控技術(shù)之一，是目前治療神經(jīng)病理性疼痛的主要手段[26]。其對神經(jīng)病理性疼痛有顯著的調(diào)節(jié)作用，通過改變突觸傳遞、細(xì)胞形態(tài)和脊髓背角淺層c-fos基因表達(dá)，阻斷小無髓神經(jīng)纖維的異常神經(jīng)沖動傳播來發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[27-28]。其中背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)不僅能對神經(jīng)損傷進(jìn)行準(zhǔn)確修復(fù)，還能對藥物的抗病毒機(jī)制起到協(xié)同作用，共同消滅彌散在PHN患者機(jī)體各處的病毒，以緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。汪道忠[29]通過研究認(rèn)為脊神經(jīng)背根脈沖射頻同加巴噴丁聯(lián)合治療PHN，臨床療效肯定，未見明顯不良反應(yīng)，其作用機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)血清P物質(zhì)及IL-6水平有關(guān)。

脊髓電刺激(Spinal cord stimulation，SCS)是將電極板通過特殊導(dǎo)管插入硬膜外神經(jīng)根部，可以永久植入，電極也可以取出，原理是通過電流刺激脊髓后柱傳導(dǎo)束來阻斷疼痛信號。近年來，SCS在各類慢性頑固性疼痛已得到廣泛使用，包括復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、頑固性心絞痛、陰部神經(jīng)痛[30]等。有研究[31]通過臨床試驗對比短時程脊髓電刺激與背根神經(jīng)節(jié)雙極脈沖射頻治療PHN的療效，通過比較2組術(shù)前，術(shù)后1 d、7 d、1個月、3個月、6個月的VAS評分、睡眠質(zhì)量評分(PSQI評分)，不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)論認(rèn)為兩者均能有效減輕患者的疼痛程度，提高患者睡眠質(zhì)量。但就遠(yuǎn)期療效比較，短時程脊髓電刺激效果優(yōu)于背根神經(jīng)節(jié)雙極脈沖射頻。

低溫等離子體射頻消融術(shù)也是手段之一，其作用機(jī)理是利用低溫等離子消融系統(tǒng)消融病變的神經(jīng)、組織，切斷并破壞病變的神經(jīng)，同時又不對周圍正常的組織產(chǎn)生損傷，主要對傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維進(jìn)行消融。有研究[32]發(fā)現(xiàn)低溫等離子體射頻消融術(shù)能有效抑制末梢神經(jīng)元的異常放電，從而達(dá)到減輕疼痛的目的。

隨著人類社會的發(fā)展，PHN的發(fā)病率逐年增加，人們期待更加規(guī)范有效的治療方式，微創(chuàng)介入作為治療PHN的重要方式之一，對于臨床療效和作用機(jī)理尚需進(jìn)一步研究。

3 物理療法

近年來，物理療法被逐漸引入臨床，其中紅光、分散式體外沖擊波、激光等已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

紅光有著較強(qiáng)的穿透力，在對患者病灶處進(jìn)行紅光照射時可促進(jìn)照射部位的微循環(huán)，并調(diào)節(jié)神經(jīng)末梢軸突，幫助神經(jīng)髓鞘形成。與此同時紅光照射可使病灶組織中的五羥色胺濃度降低，從而起到較好的鎮(zhèn)痛消炎效果[33]。周漸云等[34]在口服中藥的基礎(chǔ)上加用紅光和針刺治療，發(fā)現(xiàn)觀察組的治療有效率明顯優(yōu)于對照組，同時觀察組的疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分及住院時間顯著低于對照組。吳英桂等[35]為探討紅光照射療法治療PHN的臨床療效和作用機(jī)制，采用生物酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測治療前、后患者血清白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-6、IL-10水平，同時采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛程度，采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評價患者生活質(zhì)量，結(jié)論認(rèn)為紅光照射治療PHN能促進(jìn)疼痛緩解，改善患者的生活質(zhì)量，其相關(guān)作用機(jī)理認(rèn)為是紅光照射能抑制IL-6的表達(dá)，同時增加了IL-2、IL-10的有效濃度。

分散式體外沖擊波具有臨床療效肯定、副作用少等優(yōu)勢，近年來在相關(guān)疼痛性疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用[36]。根據(jù)相關(guān)實驗證實，其相關(guān)機(jī)制主要包括促進(jìn)疼痛部位P物質(zhì)釋放、減少非髓鞘神經(jīng)元數(shù)量、刺激局部微循環(huán)等[37-38]。田俊斌等[39]通過觀察不同頻率分散式體外沖擊波治療PHN的療效，綜合評價體外沖擊波對治療PHN的療效，認(rèn)為體外沖擊波治療PHN效果顯著，但不同的頻率有一定的差異，其中以10 Hz治療效果較好，同時不會引起神經(jīng)損害和副作用。羅東平等[40]采用利多卡因乳膏聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療PHN，認(rèn)為這種物理療法與利多卡因的外用療法能明顯降低患者的疼痛評分，且無明顯副作用，為臨床上無法系統(tǒng)用藥的PHN患者提供了新的選擇。

近年來已有眾多文獻(xiàn)報道物理治療PHN[41-42]，但關(guān)于其應(yīng)用安全性及作用機(jī)理的研究較少，且未得到充分驗證。但值得注意的是，有專家認(rèn)為，采取物理療法配合常規(guī)西藥能夠提升治愈效果[43]。因此單一使用物理療法可能無法取得較好療效，臨床還需要與其他方法相結(jié)合。

4 中西醫(yī)聯(lián)合治療

單獨(dú)應(yīng)用控制效果有限，因此需加強(qiáng)安全高效多種方案配合。王自強(qiáng)等[44]采用火針針刺觸發(fā)點(diǎn)聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯治療頑固性PHN患者，認(rèn)為此法可顯著減輕疼痛，同時也可調(diào)節(jié)睡眠、緩解患者焦慮抑郁等不良情緒，相比單純使用硬膜外神經(jīng)阻滯療法，中西醫(yī)聯(lián)合治療可顯著提高臨床療效。在治療PHN時若單純使用一種治療手段效果較差時，則可考慮應(yīng)用多種方式聯(lián)合治療，通過不同作用機(jī)制的疊加來提高臨床治療效果并保證患者耐受性[45]。

5 小結(jié)

PHN是帶狀皰疹較為常見的并發(fā)癥之一，多以老年患者居多，文獻(xiàn)報道顯示，PHN發(fā)生率與患者年齡呈正相關(guān)，年齡越大，發(fā)生PHN的機(jī)率越高[46]。部分PHN患者存在焦慮抑郁等負(fù)面情緒，更有甚者有自殺傾向[47]。目前臨床上現(xiàn)有的治療PHN的手段都是以疼痛為中心提出的，仍然沒有有效的治療方式，本文總結(jié)的這些治療方法某種程度上雖然能改善患者臨床癥狀，但是針對其療效的持續(xù)性問題尚缺乏有效的研究，此外很多 PHN 患者的病程久，對自身病情存在缺乏信心、焦慮情緒等不同程度的心理問題，也會降低患者依從性。PHN的產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，未來干預(yù)PHN更應(yīng)該多學(xué)科相結(jié)合，方可提高臨床療效。