喻斌教授應(yīng)用參苓白術(shù)散治療功能性消化不良臨證經(jīng)驗(yàn)

寧狀狀 喻 斌

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)又稱(chēng)消化不良，是由胃、十二指腸功能紊亂引起功能性胃病，通過(guò)檢查可排除器質(zhì)性或代謝性疾病，臨床上常表現(xiàn)為餐后飽脹感、早飽、腹痛、腹部燒灼感等一種或多種癥狀，間或伴有上腹脹氣、噯氣、惡心嘔吐等癥狀，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月[1]。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[2]將FD分為餐后不適綜合征(Postprandial distress syndrome,PDS)和上腹疼痛綜合征(Epigastric pain syndrome,EPS)兩種類(lèi)型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，F(xiàn)D的發(fā)病機(jī)制多與胃腸動(dòng)力異常、胃腸激素水平變化、Hp感染、內(nèi)臟高敏感性、腦-腸軸互動(dòng)異常等因素相關(guān)，同時(shí)遺傳、心理、社會(huì)因素也可影響FD的臨床癥狀[3]。西醫(yī)對(duì)于FD無(wú)特效藥，多通過(guò)對(duì)癥治療以緩解癥狀，具有局限性[4]。喻斌教授認(rèn)為，功能性消化不良存在多種癥狀重疊問(wèn)題，單靶點(diǎn)的化學(xué)藥物往往難以達(dá)到滿意的療效，主張通過(guò)中醫(yī)辨證論治，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化施治，從而達(dá)到緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率、減輕副作用的目的。

喻斌教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科主任，碩士生導(dǎo)師，從事脾胃病專(zhuān)業(yè)臨床教學(xué)、科研及臨床工作30余年，在中醫(yī)防治消化系統(tǒng)疾病方面造詣深厚，對(duì)于功能性胃腸病的診治見(jiàn)解獨(dú)到，其中應(yīng)用參苓白術(shù)散治療FD取得了顯著的臨床療效，筆者在跟隨喻斌教授學(xué)習(xí)的過(guò)程中受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理分享。

1 中醫(yī)對(duì)于功能性消化不良的認(rèn)識(shí)

1.1 功能性消化不良的溯源 功能性消化不良在中醫(yī)學(xué)屬“胃脘痛病”“痞滿”的范疇。其中以餐后飽脹感、早飽為主癥者，屬“痞滿”范疇；以上腹痛、腹部燒灼感為主癥者，屬“胃脘痛病”范疇[5]?！捌M”病名首載于《傷寒論》，系指胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒，外無(wú)脹急之形，觸之濡軟、按之不痛的疾病[6]。《景岳全書(shū)·痞滿》云:“痞滿一證，大有疑辨，則在虛實(shí)二字?！北砻髌洳±硇再|(zhì)可為虛、實(shí)兩端。故臨證時(shí)需細(xì)審病因，分清虛實(shí)，辨證論治[7]。胃脘痛是指上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的疾病，病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。李東垣在《蘭室秘藏》中首次提出將胃脘痛確立為一門(mén)獨(dú)立的病證，并區(qū)分了胃脘痛和心痛的病因病機(jī)、證候和治法，為后世醫(yī)家辨治胃脘痛病奠定了基礎(chǔ)。

1.2 功能性消化不良的病因 喻斌教授認(rèn)為功能性消化不良的病因不外乎中醫(yī)所說(shuō)的內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因。內(nèi)因以患者的先天稟賦為主，外因主要是指外感邪氣等因素，不內(nèi)外因多與飲食起居、情志、勞逸關(guān)系等因素相關(guān)。功能性消化不良的病位在胃，涉及肝、脾二臟。喻斌教授認(rèn)為功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制之一為胃腸動(dòng)力的異常，而中醫(yī)認(rèn)為胃腸的運(yùn)動(dòng)與脾胃的氣機(jī)升降有直接關(guān)系。喻斌教授指出內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因可使脾胃受損。

1.3 功能性消化不良的病機(jī)

1.3.1 脾虛是發(fā)病之本 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾?！逼⑽笇偻粒又薪?，互為表里，胃受納腐熟水谷，上輸精氣于脾，脾乃“后天之本”，運(yùn)化水谷精微，一則“散精，上歸于肺，通調(diào)水道”，一則“下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。喻斌教授指出若脾氣虛弱，運(yùn)化失司，則濕濁、痰飲等內(nèi)邪易生，濕為陰邪，重著粘滯，阻遏氣機(jī)，故癥見(jiàn)胃脘疼痛、痞悶不舒、嘈雜等；濕邪阻遏胃氣，氣機(jī)上逆，癥見(jiàn)惡心、呃逆等。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！逼⑽高\(yùn)化水谷精微，水谷精微乃化生血液的物質(zhì)基礎(chǔ)，如脾胃受損，運(yùn)化失權(quán)，則氣血生化乏源，故見(jiàn)神疲乏力、納呆等癥，若兼見(jiàn)心血不足，心神失養(yǎng)，還可見(jiàn)夜寐欠安，情志抑郁等癥；此外，喻教授指出土虛木乘，脾虛可導(dǎo)致肝氣橫逆犯脾，可見(jiàn)噯氣、反酸等癥。

1.3.2 濕困是致病之標(biāo) 《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄夺t(yī)宗金鑒》提出“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚成痰?！逼樘帩裢?，喜燥惡濕，若脾虛可致痰濕中阻，濕盛又困脾。濕困脾土常癥見(jiàn)脘痞腹脹，納呆食少，小便短少，大便稀溏，舌苔厚膩。喻斌教授指出，困脾之濕邪可為外感時(shí)令所致，亦可為內(nèi)傷生冷而來(lái)，臨床多見(jiàn)脾虛運(yùn)化不及，釀生濕邪，濕盛又可致脾虛，形成惡性循環(huán)。

喻斌教授提出FD的病機(jī)多為脾虛為本，濕濁為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)。強(qiáng)調(diào)從虛實(shí)辨證論治FD應(yīng)側(cè)重“脾虛不運(yùn)”方面，處方用藥遵循標(biāo)本兼治、健脾為主、兼以滲濕原則。參苓白術(shù)散補(bǔ)脾與利濕并用，而以補(bǔ)脾為主，兼以祛濕，喻斌教授在此方基礎(chǔ)上，根據(jù)患者癥狀調(diào)整用藥，療效甚佳。

2 應(yīng)用參苓白術(shù)散加減治療功能性消化不良的臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 方藥釋義 參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》：“脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，心松氣喘，嘔吐泄瀉，及傷寒咳嗽。此藥平和，久服養(yǎng)氣育神，醒脾悅色，順正辟邪”。濕為陰邪，非溫燥之品不化。參苓白術(shù)散由四君子湯衍生，在益氣健脾的基礎(chǔ)上，兼具祛濕之功效，濕濁化，脾復(fù)運(yùn)，則脾健矣，是標(biāo)本兼治之法。方中人參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)苦溫健脾燥濕，助人參健脾益氣之功；茯苓甘淡，滲濕健脾，與白術(shù)相配伍，一燥一滲，運(yùn)利結(jié)合，使健脾祛濕之功更強(qiáng)；白扁豆甘溫補(bǔ)脾而不滋膩，芳香化濕而不燥烈，薏苡仁甘淡性微涼，可滲除脾濕，山藥甘平，可補(bǔ)脾氣，益脾陰，蓮子肉甘可補(bǔ)脾，澀能止瀉，四藥均可資健脾祛濕之效；砂仁辛溫，芳香醒脾，理氣化濁，既防補(bǔ)澀壅滯氣機(jī)，又助健脾復(fù)運(yùn)之效，乃“醒脾調(diào)胃之要藥”；《本草求真》云：“桔梗系開(kāi)肺氣之藥，可為諸藥舟楫”，桔梗辛散苦泄，一可開(kāi)宣肺氣，二可通調(diào)水道，以利滲濕，三可載藥上行。炙甘草則益氣和中，調(diào)和助藥。明代李中梓在《刪補(bǔ)頤生微論》提出：“脾胃屬土，土為萬(wàn)物之母，故東垣曰脾胃虛則百病生，然則調(diào)理中州，其首務(wù)也。脾悅甘，故用人參、甘草、薏苡仁；脾喜燥，故用白術(shù)、茯苓；脾喜香，故用砂仁；心生脾，故用蓮子治心；土惡水，故用山藥治腎；桔梗入肺，能升能降，所以通天氣于地道，而無(wú)否塞之憂也?！逼榕K，胃為腑，凡臟主守，腑主通。溫補(bǔ)易滯胃，滋膩則礙脾，故補(bǔ)養(yǎng)脾胃不宜過(guò)用辛散、厚膩之品。參苓白術(shù)散性味平和，補(bǔ)而不壅，取多方協(xié)調(diào)，標(biāo)本兼顧，相配得當(dāng)，益于久服。

2.2 臨癥加減 功能性消化不良脾虛濕困證的臨床癥狀繁雜，喻斌教授多以參苓白術(shù)散為主方進(jìn)行加減化裁。若見(jiàn)脾虛甚者，可加用黃芪健脾益氣；若脹甚者，可加枳殼、厚樸、檳榔、大腹皮等行氣消滯；若痛甚者，加用延胡索、川楝子止痛；若兼有熱者，加用黃芩、黃連等清脾胃之熱；若兼見(jiàn)噯氣頻，可加用蘇梗、旋覆花、代赭石等降氣；若兼見(jiàn)反酸者，可加用左金丸、煅瓦楞子、烏賊骨制酸；若兼見(jiàn)食納差，可加山楂、炒麥芽、神曲、炒谷芽等健脾消食；若兼見(jiàn)夜寐欠安者，可加用合歡皮、蜜遠(yuǎn)志、酸棗仁安神助眠；若兼見(jiàn)肝郁者，加用柴胡、香附、佛手等疏肝解郁。

2.3 注重飲食調(diào)護(hù)及情志調(diào)暢 功能性消化不良多為慢性起病，病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，且發(fā)病或加重常與飲食、情志等密切相關(guān)[8]，因此喻斌教授強(qiáng)調(diào)在治療過(guò)程中也需注重飲食及情志調(diào)攝。

在臨床中應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不可暴飲暴食、過(guò)饑過(guò)飽，少吃粗糙堅(jiān)硬、辛辣、油膩、酸性、刺激性的食物，戒煙酒、濃茶、咖啡，盡量避免服用刺激胃粘膜的藥物，宜攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及鈣質(zhì)多的食物，以軟食及清淡飲食為主。此外，我們應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的情緒變化，幫助病人疏導(dǎo)緊張、焦慮情緒，囑咐患者保持樂(lè)觀的心態(tài)、愉悅的心情，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我排解消極情緒的方法，必要時(shí)可建議患者尋求專(zhuān)業(yè)的心理咨詢(xún)及治療。

2.4 典型病案 盧某，女，48歲，工人，2019年3月5日初診?；颊咭颉笆秤徽?月余，加重伴腹脹1周”就診?；颊咴V近6月來(lái)食欲不振，厭食油膩，時(shí)有腹脹，進(jìn)食后加重，患者曾多次于外院門(mén)診口服西藥治療，療效欠佳?；颊咴V平素工作繁忙，飲食欠規(guī)律。至我院就診時(shí)癥見(jiàn)：食欲不振，厭食油膩，上腹部脹滿不適，呈陣發(fā)性，乏力困倦，無(wú)燒心、反酸、惡心嘔吐等癥，夜寐欠安，不易入睡，小便正常，大便1～2次/日，色黃，成形。舌淡紅，苔白膩，脈濡。喻斌教授辨病為胃痞，辨證為脾虛濕盛證，中醫(yī)治以健脾化濕，和胃消痞。方用參苓白術(shù)散加減，擬方如下：太子參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，白扁豆10 g，蓮子10 g，桔梗10 g，薏苡仁15 g，砂仁6 g，雞內(nèi)金10 g，枳殼10 g，紫蘇梗10 g，五谷蟲(chóng)10 g，合歡皮15 g，百合15 g，焦三仙各10 g，甘草5 g。10劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。囑患者適當(dāng)體育鍛煉，合理飲食結(jié)構(gòu)，減輕精神壓力。10日后復(fù)診，訴服藥3日后食欲較前改善，上腹脹滿不適緩解，經(jīng)服藥10劑后，上癥明顯緩解，治療效果明顯，隨癥加減服藥半月后，諸癥皆除。隨訪半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：《難經(jīng)》曰：“飲食勞倦則傷脾?！北景富颊吣酥心昱裕剿貏诰脒^(guò)度、飲食不節(jié)，易耗傷脾胃，致使脾胃氣虛，中陽(yáng)不足，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停于中焦，升降失司而見(jiàn)痞滿；濕傷陽(yáng)氣，阻遏中焦氣機(jī)，則見(jiàn)納少，倦??；脾虛氣血生化乏源，肌肉失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)肢體乏力。李東垣的《蘭室秘藏·中滿腹脹》記載：“脾濕有余，腹?jié)M食不化”，闡述了濕邪是痞滿的重要病因，濕邪致使脾失健運(yùn)，脾虛不能運(yùn)化水濕，濕阻于胃，升降失司故成痞滿。喻斌教授以參苓白術(shù)散為主方，在健脾祛濕的基礎(chǔ)上，加用雞內(nèi)金、焦三仙、五谷蟲(chóng)醒脾消導(dǎo)，枳殼、紫蘇梗行氣疏肝，合歡皮解郁安神，百合養(yǎng)陰清熱、和中益氣。諸藥合用，共奏健脾化濕，和胃消痞之功。

3 小結(jié)

功能性消化不良的病理表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以脾虛為本，濕濁為標(biāo)，故臨證時(shí)需細(xì)審病因，辨證論治，標(biāo)本兼顧。參苓白術(shù)散是中醫(yī)治療脾虛濕困證的常用方劑，性味平和，不燥不膩，健脾兼可祛濕，在臨床應(yīng)用廣泛。喻斌教授從虛實(shí)辨證，遵循健脾為本、兼以滲濕之治則，以參苓白術(shù)散為主方治療FD，臨證加減，使脾健則運(yùn)化司職，濕邪去，則脘腹脹滿、胃脘疼痛、納呆食少諸癥除。充分體現(xiàn)了喻斌教授從虛實(shí)辨證論治脾胃疾病的思想，值得學(xué)習(xí)借鑒。