牛陽教授從脾胃調(diào)治乳腺癌術后臨證經(jīng)驗

馬飛云 牛 陽，2 △ 馬文英

1.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點實驗室，寧夏 銀川 750004

近年來，全球女性乳腺癌的發(fā)病率和死亡率水平均呈現(xiàn)出逐年上升的態(tài)勢， 并且乳腺癌全球女性惡性腫瘤發(fā)病、死亡的占比也在有所增加[1]。在我國，乳腺癌發(fā)病率位居城鄉(xiāng)女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位,是危害居民生命健康最主要的惡性腫瘤之一。但是相對于其他的惡性腫瘤而言，乳腺癌的預后較好，生存率相對較高，5年觀察生存率為72.7%[2]。嚴華[3]收集了60例女性乳腺癌術后病例，探討中醫(yī)綜合療法對乳腺癌術后生活質(zhì)量的影晌，結(jié)果顯示中醫(yī)綜合療法可以有效地提高乳腺癌患者術后的生活質(zhì)量，包括減低其臨床癥狀、増強其社會適用能力等,為中醫(yī)綜合療法能夠減低乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移提供了臨床依據(jù)。牛陽教授從事臨床工作多年，善于化裁經(jīng)方，在臨床辨證用藥時，重視顧護脾胃。對于乳腺癌術后的調(diào)治很有見解，且療效確切。筆者有幸跟隨牛陽教授學習，受益頗多?，F(xiàn)將跟診心得總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病名及術后病因病機

乳腺癌，中醫(yī)病名為“乳巖”，是發(fā)生在乳房部位的質(zhì)地堅硬如巖石的腫塊。宋朝陳明在《婦人大全良方》中首次提出“乳巖”病名，把乳巖描述為“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉、棋子，不赤不痛。積之歲月漸大，崢巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞……名曰乳巖”。元代著名醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法》中曰：“婦人憂郁秋遏，時日積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如鱉棋子，不痛不癢，十數(shù)年后方為瘡陷，名曰乳巖”。明朝陳實功在《外科正宗》中記載：“經(jīng)絡痞澀，聚結(jié)成核，初如豆大，漸若棋子，半年一年，二載三載，不痛不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解，曰后腫如堆粟，或如覆碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血則臭，其時五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖，凡犯此者，百人百必死”，對乳腺癌發(fā)展變化的臨床表現(xiàn)以及它的不良預后進行了詳細描述。我國古代醫(yī)學對乳腺癌的認識較早，而且對它的臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點、病因病機等都已經(jīng)有了比較詳細的論述，也已經(jīng)認識到該病轉(zhuǎn)移的情況、不良預后以及它的難治性。

正虛邪實是腫瘤發(fā)生的基本病機，而乳腺癌手術本身又會對機體造成損傷。正氣不足，氣血不充，營衛(wèi)不周，最容易導致邪氣的趁虛而入，研究[4]表明乳腺癌術后出現(xiàn)體虛乏力、食欲減退，甚至短期內(nèi)出現(xiàn)術后復發(fā)或者腫瘤轉(zhuǎn)移，都與手術損傷正氣、耗傷氣血有關。究其原因，脾為后天之本，氣血生化之源，全身氣血及水谷精微都有賴于脾的運化和輸布，乳腺癌術后正氣損傷、脾胃虛弱，氣血生化乏源、運化無力，以至于全身得不到水谷精微的滋養(yǎng)和補充。牛陽教授非常強調(diào)脾胃在乳腺癌術后調(diào)理中的重要性。

2 辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)家對乳腺癌術后已經(jīng)有比較系統(tǒng)深入的研究。孫貽安等[5]根據(jù)乳腺癌正虛邪實的特點，通過多年的臨床實踐，以扶正固本、化痰散瘀、解毒散結(jié)為原則治療乳癌術后患者，獲得了很好的臨床療效。陳麗珠[6]按照八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證辨別單證的方法,218例乳腺癌術后的患者共得到了402個單證證候,其中虛證證候為256個(占63.68%),虛癥以氣虛為最多。曾玉珠[7]選取了200例到廣安門醫(yī)院求診的乳腺癌患者進行調(diào)查, 在乳腺癌的中醫(yī)證型分布方面,調(diào)查結(jié)果顯示：患者剛手術后的中醫(yī)證型分布頻率由高到低依次為氣血虧虛型(占54.6%),肝郁氣滯型(占26.2%),肝腎陰虛型(占13.1%),沖任失調(diào)型(占3.8%),脾虛痰濕型(占2.2%),氣陰兩虛型(占1.1%),血瘀癥(占0.5%)。楊格娟[8]選擇了2006年1月至2013年1月在新疆自治區(qū)腫瘤醫(yī)院的住院患者132例，進行中醫(yī)辨證分型，結(jié)果顯示術后乳腺癌中醫(yī)分型中脾虛痰濕證40例(占30.3%)，氣虛血瘀證26例(占19.7%)，氣血兩虛證36例(占27.3%)，肝郁氣滯證30例(占22.7%)。

牛陽教授認為乳房為脾胃所司，足陽明胃經(jīng)經(jīng)過乳房，脾胃在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中有著極其重要的作用。乳腺癌術后的病理變化多為脾胃失調(diào)的證候，術后脾胃虛弱，能影響津液的輸布，再加上肌膚絡脈損傷，局部氣血不暢，組織充血水腫，水液滯留，易發(fā)皮下積液及上肢水腫。乳腺癌腫瘤常侵蝕臟腑，臟氣虧虛，而欲生氣血則需要依賴脾胃受水谷、化氣血、布精微，脾胃調(diào)和，才能滋養(yǎng)其他臟腑。牛陽教授特別重視脾胃對元氣的滋養(yǎng)，在乳腺癌術后的治療上尤其強調(diào)脾胃后天之本的作用，以益氣健脾為基本原則，注意顧護術后病人的胃氣，從而達到恢復脾胃健運、人體正氣的目的。對于乳腺癌術后，牛陽教授主張在健脾扶正的基礎上隨癥加減，以減輕患者的臨床癥狀，增強其抗病能力，防止乳腺癌的復發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 病案舉隅

3.1 病案1 張某，女，61歲，2018年12月14日初診?；颊咴V3月前于寧夏醫(yī)科大總院行左乳腺非特殊型浸潤性癌改良根治術，右乳腺纖維腺瘤術，子宮切除術，既往有甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)，左腎囊腫?？滔禄颊呱袂澹癫患?，面色黑黯，惡心，乏力，睡眠差，入睡困難且易醒，二便正常。舌暗苔白膩，脈細略數(shù)。辨證為氣血瘀滯，脾失健運。治以補氣健脾，活血化滯為法。方以參苓白術散合保和丸加減。藥用：陳皮15 g，厚樸12 g，焦麥芽12 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g，茯苓20 g，炒白術15 g，法半夏10 g，連翹10 g，萊菔子12 g，黨參12 g，炒山藥12 g，生薏苡仁30 g，炒扁豆12 g，當歸15 g，赤芍12 g，白芍12 g，川芎12 g，生甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚服用。囑患者服藥期間清淡飲食，調(diào)暢情志，忌勞累，避風寒。

2018年12月20日二診，訴服藥后惡心、乏力較前明顯減輕，食欲尚可，睡眠尚可，二便正常。舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈滑數(shù)。故沿用補氣健脾，活血化滯的治療法則，在原方基礎上減去生薏苡仁、炒扁豆，增加桃仁12 g,紅花10 g,香附12 g,郁金12 g，加強活血化瘀的力量。繼服7劑，服藥方法同前。

2019年1月10日三診：訴服藥后惡心、乏力明顯好轉(zhuǎn)，納可，睡中易醒，偶有口干、口苦，二便正常。舌質(zhì)有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。辨證為脾虛生濕，血瘀氣滯，治以健脾化濕，活血行氣為法。效不更方，在原方基礎上減去白芍、香附、郁金，增加藿香15 g,佩蘭15 g,茵陳12 g以芳香藥醒脾化濕濁，兼清濕濁郁積所生之熱邪。繼服7劑，服藥方法同前。

三診后患者繼續(xù)于門診圍繞著健脾益氣的核心間斷根據(jù)癥狀的變化調(diào)整用藥，堅持服用中藥湯劑，至第十二診時，患者幾乎已無任何不適癥狀，無乏力，納可，睡眠調(diào)，二便正常。面色黑黯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)也恢復到較佳水平，已能投入正常的工作生活中，對戰(zhàn)勝病魔充滿信心。后續(xù)該患者仍于牛陽教授門診間斷調(diào)藥，至2020年7月撰寫該文之際該患者身體各方面情況都良好。

按語：本例患者系惡性腫瘤術后，因手術創(chuàng)傷較大，損傷氣血，術后患者精神不佳，惡心，乏力，眠差，這些癥狀都提示患者正氣已虛，脾氣不足，陰陽失衡。而這種不良的身體狀態(tài)也不利于防止轉(zhuǎn)移復發(fā)，不利于患者恢復正常的社會生活。牛陽教授認為脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強。故治宜以補益脾胃為主，選用參苓白術散合保和丸加減以健脾益氣，促進運化，恢復正氣，抵御病邪，防止復發(fā)。因患者面色黑黯，舌暗有瘀斑，故以桃仁、紅花、香附、郁金、川芎活血化瘀，患者脾虛不運，濕濁郁而化熱，酌加藿香、佩蘭、茵陳化濁清熱。總體以健脾益氣為基礎，辨證論治，隨癥加減，療效明顯。

3.2 病案2 張某，女，65歲，2020年3月31日初診。患者訴5月前查出乳腺癌、甲狀腺癌，立即于寧夏醫(yī)科大總院行手術治療。刻下患者神清，面色少華，頭發(fā)缺乏光澤，自覺口干、口苦，乏力明顯，睡眠欠佳，納可，大便溏不成形，小便色黃。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦細。辨證為脾氣虧虛證。治以健脾益氣為法。方以香砂六君子湯合四物湯加減。藥用：炒白術15 g，黨參20 g，茯苓20 g，炒山藥20 g，陳皮15 g，木香12 g，砂仁后下10 g，黃芪30 g，當歸15 g，熟地黃20 g，赤芍12 g，炒白芍20 g，厚樸10 g，生甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚服用。囑患者服藥期間清淡飲食，調(diào)暢情志，忌勞累，避風寒。

2020年4月7日二診，患者訴服藥后睡眠好轉(zhuǎn)，乏力減輕，口干、口苦緩解，現(xiàn)手足心熱，大便仍不成形。舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌苔根黃略膩，脈弦細。效不更方，沿用健脾益氣的治療法則，在原方基礎上增加炒扁豆15 g,連翹12 g，以化濕濁散郁熱。繼服7劑，服藥方法同前。

該患者門診以健脾益氣的治則為核心間斷根據(jù)癥狀變化調(diào)整中藥，治療3個月后，自覺不適癥狀有所恢復，精神、面色有所好轉(zhuǎn)。現(xiàn)繼于門診堅持治療。

按語：該案患者本就正氣不足，又因乳腺癌手術耗氣傷血，術后患者脾胃虛弱，氣血虧虛，治以健脾益氣為法，選用香砂六君子湯調(diào)理脾胃，益其生化之源?；颊咝g中失血過多，故合以四物湯補血養(yǎng)血，促進機體功能的恢復?；颊叨\時出現(xiàn)手足心熱的癥狀，結(jié)合其舌脈的變化，究其原因其脾胃失于運化，濕濁郁久而生熱，故在原方基礎上增加炒扁豆、連翹以化濕濁散郁熱，體現(xiàn)了辨證論治的基本原則，療效可觀。

4 小結(jié)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。手術作為乳腺癌現(xiàn)行的最佳治療方法，在切除局部病灶的同時，因其“峻攻”為害，往往會導致邪去正傷，以致經(jīng)脈受損，脾胃虛弱，血絡瘀滯。而中醫(yī)藥可以調(diào)整臟腑陰陽平衡，增強機體免疫，降低乳腺癌術后并發(fā)癥，促進患者術后的恢復；還可以減輕乳腺癌化療、放療及內(nèi)分泌治療所帶來的不良反應；而且在改善患者的生活質(zhì)量、存活率等方面具有良好的效果[9]。牛陽教授認為中醫(yī)治療乳腺癌術后應以扶正固本為大法，通過調(diào)理脾胃扶助正氣，正所謂正氣復而邪自安。處方應以藥效平和為要，慎防癌毒未散，胃又受到戕害。正如《活法機要》所言：“壯人無積，虛則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”“重視調(diào)治脾胃”的理念應始終貫穿于乳腺癌術后治療的始終，使脾胃重新恢復健運，則五臟得養(yǎng)，正氣得充，從而可以減少術后并發(fā)癥，抑制腫瘤的復發(fā)與轉(zhuǎn)移。

此外，辨證論治是一個動態(tài)的概念。牛陽教授還針對性地提出了乳腺癌臨床各期的治療原則。在乳腺癌早期多以肝郁氣滯為主，兼見脾虛痰濕、沖任失調(diào)者，治療宜疏肝理氣、健脾化濕、調(diào)和沖任，在此時正氣尚充，應當以攻邪為主。乳腺癌發(fā)展至中期時則多見熱毒內(nèi)蘊、氣滯血瘀者，此時治療宜清熱解毒、行氣活血，這一時期正邪相互交爭，應當攻邪與扶正并舉。乳腺癌術后則多見脾胃受損、氣血兩虧者，治療宜補益脾胃、益氣養(yǎng)血為主，此時正氣漸虛，邪氣偏盛，當扶正為主，輔以攻邪。在臨床中應該遵循各個時期不同的治則，靈活施治。