翁鳳泉教授治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨證經(jīng)驗

王 鵬 翁鳳泉 陳述祥

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208；2.廣東省江門市五邑中醫(yī)院骨二科，廣東 江門 529000

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Postmenopausal osteoporosis,PMOP)屬于一種常見的中老年骨性疾病，其病理為女性絕經(jīng)后骨密度降低，骨微結(jié)構(gòu)異常而增加了骨脆性，這樣會導(dǎo)致骨疼痛、脊柱變形、骨折發(fā)生率明顯提高[1]。其臨床表現(xiàn)及骨骼的結(jié)構(gòu)變化來看，現(xiàn)代醫(yī)家對其歸屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”范疇已達(dá)成共識。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對其機(jī)理論述如下：“腎氣熱，則髓減，發(fā)為骨痿”。

翁鳳泉教授是廣東省名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師韋以宗。他勤學(xué)古今，博采眾方， 結(jié)合自己幾十年臨床經(jīng)驗，提出在治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥上，從多虛多瘀立論，以滋補(bǔ)肝腎,健脾活血為法。本文主要介紹了翁鳳泉教授治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨證經(jīng)驗及附病案一篇。

1 虛瘀病因病機(jī)闡微

1.1 腎虛為根本病因 翁鳳泉教授認(rèn)為，本病虛證主要包括腎虛、肝虛、脾虛，但腎虛為該病發(fā)生的根本原因。根據(jù)中醫(yī)理論，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，因而精充則骨強(qiáng)。“女子七七，……天癸竭” ，隨著年齡的增長，腎臟虛衰，腎失封藏，腎精不足而生髓乏源，髓少無以養(yǎng)骨，這直接導(dǎo)致絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

1.2 肝脾兩虛為關(guān)鍵因素 女子以肝為先天，肝為藏血之臟，其“以血為體”，而女子的氣血供應(yīng)不足，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟受影響。肝主筋， 筋分剛?cè)?，剛者束骨，柔者附骨，剛?cè)岵?jì)，共同完成人體關(guān)節(jié)的活動功能。筋為血所養(yǎng)，肝血不足則筋弱爪枯，無以維系骨骼，發(fā)為骨痿；脾為后天之本，可起到營養(yǎng)物質(zhì)生化的作用，精微物質(zhì)輸布則關(guān)節(jié)疏利、筋骨強(qiáng)健，肝脾兩虛為該病發(fā)生的關(guān)鍵因素。

1.3 腎肝脾相互作用 在該病的發(fā)展過程中，腎、肝、脾三臟往往相互影響，同時致病。肝腎兩臟正所謂 “乙癸同源”，腎藏精，肝藏血，精血同生，故腎精虧虛久之必然導(dǎo)致肝血不足，肝血虧虛久之必然導(dǎo)致腎精不足，肌骨失養(yǎng)。脾腎兩臟一為后天，一為先天，中醫(yī)有言“先天為后天之根，后天為先天所養(yǎng)”，這充分說明了脾的運(yùn)化依賴于腎陽的溫煦蒸化，腎精又依賴于脾運(yùn)化水谷化生精微的充盈，故腎精虧虛或脾失健運(yùn)都會導(dǎo)致化生失衡，無以滋養(yǎng)肌骨。于肝脾兩臟而言，《臨證指南醫(yī)案》云：“木能疏土而脾滯以行?！?這說明肝可疏脾滯而促氣血通，肝之疏泄對脾的功能維持有重要保證作用。脾氣健運(yùn)，則水谷精微可充分的轉(zhuǎn)換血液而滋養(yǎng)肝。脾可起到良好的生血統(tǒng)血效果，其功能正常發(fā)揮則肝血充足，而對骨骼起到滋養(yǎng)作用，反之則骨骼失養(yǎng)。根據(jù)以上論述可知，腎、脾、肝存在密切的交互和協(xié)同關(guān)系，病理上相互影響，在辨證治療中應(yīng)該對此予以重視。

1.4 血瘀致病 翁鳳泉教授認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實：臟器以虛為本，血瘀為標(biāo)?！蹲x醫(yī)隨筆》對此論述如下：“氣虛則血瘀?！睔饽軈⑴c、促進(jìn)血液化生，各臟之精化生各臟之氣， 腎虛則元氣不足 ，脾虛則谷氣不足，氣不足推動無力則血不行，必致血瘀。“精氣同源”，腎精與肝血相互滋生，盛則同盛，衰則同衰。反之，瘀又可致氣血運(yùn)行不暢，不能濡養(yǎng)臟腑及四肢百骸，引起肝脾腎俱虛而加快骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展?？傊?，血瘀既是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病理產(chǎn)物亦是促進(jìn)因素。

2 臨證經(jīng)驗

翁鳳泉教授從多虛多瘀立論，提出絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥總的治則是：滋補(bǔ)肝腎，健脾活血。并依據(jù)該治則擬定經(jīng)驗方——補(bǔ)虛壯骨方，方藥為補(bǔ)骨脂、淫羊藿、熟地、菟絲子、白術(shù)、女貞子、黃芪、杜仲、丹參、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、大棗。在臨床運(yùn)用中又可臨證加減，腎陽偏虛者，加續(xù)斷、狗脊以溫陽壯骨；脾氣偏虛者，去女貞子、丹參、當(dāng)歸，加茯苓、山藥以加強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功；肝腎陰虛甚者，去淫羊藿，加白芍、枸杞子、生地黃、廣陳皮、青皮以補(bǔ)肝滋陰，疏肝理氣；血瘀者，適當(dāng)加三七、全蝎、澤蘭、延胡索活血化瘀止痛。

其中主要藥物是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究治療骨質(zhì)疏松的熱門藥物，王旭東等[2]研究表明淫羊藿、骨碎補(bǔ)聯(lián)合使用具有增加大鼠骨密度和骨鈣含量的作用，可以減輕骨質(zhì)疏松的程度，增加骨小梁成分；趙繼榮等[3]研究表明,杜仲有效成分可以通過調(diào)節(jié)雌激素水平、骨代謝相關(guān)細(xì)胞因子及護(hù)骨素的表達(dá)對成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖分化綜合作用,有效防治骨質(zhì)疏松。張志宏等[4]通過對淫羊藿、骨碎補(bǔ)、杜仲、巴戟天、黃芪、肉蓯蓉、女貞子、葛根等29種單味中藥研究發(fā)現(xiàn)：這些中藥是通過促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖分化、抑制破骨細(xì)胞形成、調(diào)節(jié)信號通路3個方面的作用機(jī)制發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松。顏宇軒等[5]研究表明在防治PMOP時，核心用藥絕大多數(shù)為補(bǔ)虛類藥物,歸肝腎經(jīng),中藥使用頻次排名依次為熟地黃、山藥、枸杞子、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、菟絲子、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂。

3 驗案舉隅

王某，女，65歲，主訴：腰部酸痛間歇性發(fā)作2年余。癥見：腰背酸痛，怕冷喜溫，少氣納呆，肢體倦怠無力，夜尿5～6次，解黃色稀爛便。舌紅夾有瘀斑，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：輕度駝背，腰部活動受限，T12～L4脊旁2 cm廣泛性壓痛(+)，雙下肢直腿抬高試驗(-)。雙能X線骨密度檢查提示：脊柱及左股骨頸的T值分別為-1.6、-2.6。西醫(yī)診斷：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；中醫(yī)診斷：骨痿，證屬脾腎陽虛夾瘀。治以補(bǔ)腎健脾，活血化瘀，方用補(bǔ)虛壯骨方加減。方藥：補(bǔ)骨脂 30 g，菟絲子20 g，黃芪30 g，淫羊藿15 g，狗脊15 g，茯苓10 g，骨碎補(bǔ)20 g，杜仲15 g，續(xù)斷20 g，延胡索10 g，澤蘭10 g，山藥10 g，熟地10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，大棗6枚。上7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。1周后復(fù)診：訴腰部酸痛明顯減輕，怕冷癥狀好轉(zhuǎn)，夜尿減少至2～3次，大便可。舌質(zhì)淡，稍胖，苔薄白，脈沉。前方基礎(chǔ)上去延胡索輕化瘀之功，加白芍10 g防溫補(bǔ)之過，并囑患者適當(dāng)鍛煉。

按語：針對此類骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行研究，辨其病機(jī)為脾腎陽虛夾瘀，選擇補(bǔ)虛壯骨方加減進(jìn)行治療，該方以補(bǔ)骨脂強(qiáng)腎壯骨，是為君藥；淫羊藿、骨碎補(bǔ)、菟絲子補(bǔ)腎益精，是為臣藥；熟地補(bǔ)腎水，得白術(shù)滋陰而熟地不膩；狗脊、續(xù)斷以壯陽強(qiáng)骨，杜仲、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽兼補(bǔ)肝脾，得熟地配伍，陰陽兩補(bǔ)，補(bǔ)腎而無過燥之慮。澤蘭、延胡索配伍，入肝脾兩經(jīng)，活血祛瘀。配黃芪、茯苓相關(guān)的藥物而補(bǔ)脾益氣，當(dāng)歸為佐藥，可起到促進(jìn)氣血運(yùn)行的效果。其中當(dāng)歸、黃芪對其他藥物可起到調(diào)和與促進(jìn)作用，合用補(bǔ)益氣血，有利于補(bǔ)精血之力，大棗為使調(diào)和諸藥。本方在治療中可在養(yǎng)腎精基礎(chǔ)上，有效的滋補(bǔ)脾氣，合用而發(fā)揮寓通于補(bǔ)功效?？傮w上可滋補(bǔ)腎脾，促氣循行，疏通瘀血，實現(xiàn)治療作用。

4 小結(jié)

翁鳳泉教授認(rèn)為在治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥時，結(jié)合臟腑辨證和氣血辨證，提出“多虛多瘀”的辨證思想及“滋補(bǔ)肝腎，健脾活血”的治療原則。在臨床上，靈活運(yùn)用中藥之性味歸經(jīng)，據(jù)方臨證加減，往往收獲奇效。本文旨為臨床治療該病提供借鑒。