王寅教授應(yīng)用“調(diào)暢氣機(jī)法”辨治雜病臨證舉隅

羅 平

云南省德宏州中醫(yī)醫(yī)院，云南 芒市 678400

“氣機(jī)”是中醫(yī)學(xué)理論體系中的一個(gè)核心理念，也是體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)理論特色的所在之一，它對(duì)于認(rèn)識(shí)人體的生命活動(dòng)乃至臨證辨治疾病至關(guān)重要。歷代醫(yī)家均對(duì)此有著豐富而深刻的論述，其中，尤以清代鄭欽安在《醫(yī)法圓通·萬病一氣說》中所論最為明確：“病也者，病此氣也。周身骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)。皆是后天有形之質(zhì)。全賴一氣貫注……氣也者，周身軀殼之大用也?！盵1]據(jù)此，維系氣機(jī)通暢是保證生命活動(dòng)正常進(jìn)行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是中醫(yī)臨證切入辨治疾病的重要節(jié)點(diǎn)。

王寅教授是云南省名中醫(yī)，云南中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩導(dǎo)，從事《金匱要略方論》教學(xué)、科研及臨床30余年，始終秉持遵循仲景認(rèn)病治病的經(jīng)典旨意，并由此構(gòu)建論治疾病的臨床思維。其在治療中醫(yī)雜病方面造詣?lì)H深，對(duì)臨床所見雜病見解獨(dú)到，其中應(yīng)用“調(diào)暢氣機(jī)法”辨治雜病，體現(xiàn)了中醫(yī)舉輕若重的治法特點(diǎn)，臨床也取得了顯著的療效。筆者在云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名醫(yī)館跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理分享，以饗同道。

1 中醫(yī)對(duì)于氣機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 氣機(jī)理論的溯源 中醫(yī)對(duì)氣機(jī)的認(rèn)識(shí)可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六微旨大論》：“氣之升降，天地之更用也”“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地”“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”[2]340-342。中醫(yī)先賢將氣機(jī)的升、降、出、入從自然界的運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步引申到人體，來闡釋人體中氣的運(yùn)行以及臟腑功能活動(dòng)的變化，后世醫(yī)家對(duì)此頗為重視。

1.2 臟腑氣機(jī)的聯(lián)系 《金匱要略方論·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中說：“若五臓元真通暢，人即安和[3]?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為五臟各有其功能，但是要想保證人體生命活動(dòng)的正常，需要五臟相互配合。其中脾主運(yùn)化，化生氣血，為后天之本；脾位于中焦，乃氣機(jī)升降之樞紐；肝主疏泄，于氣機(jī)調(diào)燮亦有重要作用。因此，調(diào)暢氣機(jī)的重點(diǎn)，就在調(diào)和肝脾功能，恢復(fù)人體的氣機(jī)升降，是治療氣機(jī)升降失調(diào)的重要原則，王寅教授在臨床中，運(yùn)用“調(diào)暢氣機(jī)法”，根據(jù)患者癥狀調(diào)整用藥，調(diào)和肝脾，通行三焦氣機(jī)，療效甚佳。

1.3 氣機(jī)與雜病的關(guān)系 雜病是指病因復(fù)雜、病機(jī)復(fù)雜、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、證治復(fù)雜、轉(zhuǎn)歸復(fù)雜的一系列疾病。雜病的復(fù)雜病因與氣機(jī)通暢有密不可分的關(guān)系。其中，外感六淫后，人體正氣或抗邪于體表，或抗邪于腠理，或外邪直中臟腑經(jīng)絡(luò)，不僅常出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、身痛等表證，亦多造成人之氣機(jī)的分布不均，引起內(nèi)在臟腑氣機(jī)升降不調(diào)，而出現(xiàn)咳、喘、嘔、逆、呃、大便不通等內(nèi)在的諸般癥狀；其次，七情內(nèi)傷，更容易影響氣的運(yùn)行，《素問·舉痛論》中對(duì)此有非常明確的論述：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！笨梢?，七情對(duì)于氣機(jī)的運(yùn)行影響較大，現(xiàn)今情緒因素在生活節(jié)奏快、工作壓力巨大的現(xiàn)代社會(huì)中，常常是一個(gè)影響氣機(jī)失衡的重要因素。

氣血是人體中最重要的物質(zhì)，《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“人之所有者，血與氣耳”，血在身體中的運(yùn)行，離不開氣機(jī)的作用，《血證論·陰陽水火氣血論》說：“運(yùn)血者，即是氣。”故氣機(jī)不調(diào)，升降出入失常，影響血液的正常運(yùn)行，常見為氣滯血瘀、氣逆血升、氣陷血下等。血液運(yùn)行受阻，極易停而成瘀，進(jìn)而再次阻滯氣機(jī)升降平衡，氣滯更重。

氣機(jī)不調(diào)還容易造成津液的輸布和排泄的不調(diào)，《血證論·陰陽水火氣血論》說：“氣之所至．水亦無不至焉”，故氣機(jī)不暢，亦容易造成水液運(yùn)行不暢，繼而形成水、飲、痰、濕之患。水濕之邪，粘膩重著，更易阻滯氣機(jī)，以此往復(fù)，病將更重。

雜病是復(fù)雜病因形成的臨床表現(xiàn)復(fù)雜的復(fù)合病，諸多病因皆與氣機(jī)不暢有關(guān)，故調(diào)暢氣機(jī)，是治療雜病的臨床思路之一。

2 臨證治驗(yàn)案例舉隅

2.1 便秘案 呂某，女，83歲，農(nóng)民，2021年5月7日初診。患者因“大便不通1周”來診?；颊咴V1周前因腸梗阻在外院入院治療，手術(shù)后，排氣通暢；但出院1周以來，大便不通，不用“開塞露”則不能大便。今日，使用“開塞露”大便后，全身汗出，午飯后尤甚。至我院就診時(shí)癥見：精神不振，乏力，眠差。舌質(zhì)蒼老，色偏紫暗，苔黃膩；雙手脈寸、關(guān)偏弦，尺脈稍弱。王寅教授辨病為便秘，辨證為：濕熱阻滯三焦，肝脾不調(diào)證，中醫(yī)治以化濕清熱，通行三焦氣機(jī)，調(diào)和肝脾。方用三仁行氣湯加減，擬方如下：杏仁8 g，生薏苡仁15 g，桔梗8 g，枳殼8 g，厚樸8 g，火麻仁12 g，白芍12 g，當(dāng)歸12 g，川牛膝12 g，石菖蒲8 g。2劑，水煎服，兩日1劑，每日午餐、晚餐后1小時(shí)溫服，每服200 mL。

2021年5月11日二診：服藥后，當(dāng)天大便得下，之后連續(xù)4日，大便通暢，已停用“開塞露”。精神狀態(tài)明顯改善，全身汗出緩解明顯，食欲大增，家人恐其食多，病后難任，只得從旁加以控制。舌色紅，苔黃膩；雙脈細(xì)弦。隨證加減服藥半月后，諸癥皆除。隨訪3月，身體健康。

按：便秘一病，論治分虛實(shí)，實(shí)則通下，虛則補(bǔ)潤(rùn)。然該患者年高體衰，雖腸腑不通，但不任攻伐；而腹脹苔膩又有壅滯，不能補(bǔ)潤(rùn)。故論治當(dāng)以調(diào)氣化濕為主。脾位于中焦，乃氣機(jī)升降之樞紐。脾的運(yùn)化功能，需要胃和肝的協(xié)助，故方中以白芍、當(dāng)歸柔肝，枳殼、厚樸以降胃氣，以助脾的運(yùn)化功能恢復(fù)；用三仁湯行氣祛濕，熱隨濕去，又以白芍、當(dāng)歸、枳殼、厚樸調(diào)和肝、脾、胃，氣機(jī)升降恢復(fù)，大便得通，全身之氣恢復(fù)通行，故精神狀態(tài)明顯緩解，全身汗出亦改善良多。《難經(jīng)》六十六難曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！盵4]三焦是人體氣機(jī)升降出入的通道，被濕熱之邪阻滯后，氣機(jī)升降通道被阻，氣不得同行，故渾身乏力，精力不濟(jì)；陽氣被遏，陽迫津出，故見全身汗出，正如《素問·陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗”[2]43。本方中石菖蒲芳香化濕，運(yùn)脾開竅較為特殊，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出聲音。久服輕身，不忘不迷或延年?！盵5]故在本方中，石菖蒲乃是激發(fā)氣機(jī)，以達(dá)到柔肝、降胃、運(yùn)脾的重要藥物。本則論治從調(diào)氣著手，避免了通下與補(bǔ)潤(rùn)之弊，而獲療效。

2.2 失眠案 李某，女，55歲，職員，2021年7月18日初診?；颊咭颉笆撸y以入睡”來診。患者訴近年來失眠嚴(yán)重，難以入眠，常要到凌晨3～5點(diǎn)才能入睡，嚴(yán)重時(shí)整夜失眠。將要入眠時(shí)，自覺發(fā)熱、汗出、心煩，常在發(fā)熱時(shí)伴有渾身起疹，瘙癢難耐。刻癥見：納可，進(jìn)食酸冷辛辣食物容易胃脘隱痛，大便通暢，時(shí)有粘滯。自述：膽囊無異常，體檢時(shí)B超檢查顯示雙腎結(jié)晶。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。王寅教授辨病為失眠，辨證為肝脾不調(diào)，氣機(jī)不暢，痰熱擾心，中醫(yī)治以調(diào)和肝脾，調(diào)暢氣機(jī)，清熱化痰。方用溫膽湯加減，擬方如下：法半夏10 g，醋柴胡10 g，酒白芍12 g，茯苓18 g，夏枯草10，竹茹8 g，茵陳15 g，薏苡仁25 g，炙甘草6 g，砂仁8 g，益母草6 g，蓮子15 g，枳實(shí)8 g，桔梗10 g，杏仁10 g。予方3劑，水煎服，兩日1劑，每日午餐、晚餐后1小時(shí)溫服，每服200 mL。

2021年7月25日二診，患者訴服藥后，難以入睡明顯改善，當(dāng)夜即從22點(diǎn)入睡，至次日早晨8點(diǎn)，中途未醒。渾身瘙癢亦明顯改善，幾近消失。刻癥見：納可，大便通暢，時(shí)有粘滯，粘滯次數(shù)減少，舌淡紅，苔薄白，苔根微膩，舌邊稍有齒痕，脈弦細(xì)。因上方對(duì)癥狀改善明顯，隨證加減，再服一周。

2021年8月8日三診，因工作原因停藥一周，服藥期間睡眠情況繼續(xù)保持穩(wěn)定，停藥數(shù)天后，睡眠質(zhì)量穩(wěn)定，可睡至次日7點(diǎn)，精力明顯提升，刻證見：納可，大便每日2～3次，雖不成形，但已不粘滯。舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)。隨證加減服藥半月后，諸癥皆除。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按：失眠一病，一般論治多以養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)潛納為主。然本證論治從整體著手，以調(diào)暢氣機(jī)為主，沒有刻意加用安神藥，卻獲得較好療效。本方中醋柴胡疏肝，酒白芍柔肝，一疏一柔調(diào)暢肝氣，加以茯苓、薏苡仁除濕健脾，調(diào)和肝脾，方中半夏辛溫，燥濕化痰，竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩之功備，枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，同杏仁、桔梗通調(diào)三焦氣機(jī)，再加上蓮子、知母交通心腎，肝脾調(diào)和，氣機(jī)升降通暢，水火既濟(jì)，故失眠、心煩、汗出諸癥皆除。

2.3 咳嗽案 郝某，女，82歲，退休人員。于2021年9月7日初診，以“咳嗽1周余”來診?；颊咴V：既往有慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓、支氣管擴(kuò)張、心衰病史。近日因咳嗽咯痰不爽，伴有胸悶來診，刻癥見：面色白光白，晨起咳嗽，咽中有痰難咯，口渴咽干，納差，大便每日2次，解之不暢，難以解出，小便通利，舌淡紅，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。王寅教授辨病為咳嗽，辨證為表里不和，肝脾不調(diào)、氣機(jī)不暢，中醫(yī)治以調(diào)和表里，調(diào)和肝脾，調(diào)暢氣機(jī)。方用柴平湯加減，擬方為：柴胡10 g，黃芩6 g，桔梗8 g，前胡8 g，枳殼8 g，厚樸8 g，茵陳12 g，僵蠶10 g，茯苓15 g，薏苡仁18 g，北沙參8 g，炙甘草6 g，杏仁8 g，葶藶子5 g，大棗5 g，法半夏8 g，桑葉8 g，荊芥8 g。予方3劑，水煎服，兩日1劑，每日午餐、晚餐后1小時(shí)溫服，每服200 mL。

2021年9月14日二診，患者訴：服上方后，諸癥明顯緩解，身體從來沒有如此舒適，現(xiàn)渾身輕松，口渴消失，咳嗽、痰難咯已明顯改善，納可，眠安，大便每日1次，通暢度改善明顯。舌淡紅，苔薄白微膩，脈弦細(xì)。上方隨證加減再服一周。之后，病人又連續(xù)就診多次，近二月來，病情穩(wěn)定。納食二便正常。

按：咳嗽一病，臨床多見，論治卻很復(fù)雜?！端貑枴た日摗吩啤拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，說明了論治咳嗽辨證是非常重要的，不能簡(jiǎn)單地宣肺肅肺；中醫(yī)又認(rèn)為“肺為儲(chǔ)痰之器”“脾為生痰之源”，然臨床論治也不能簡(jiǎn)單地健脾化痰。本證表證里證兼見，虛實(shí)夾雜，證型錯(cuò)綜復(fù)雜，故不能單一解表攻里、補(bǔ)虛瀉實(shí)，治應(yīng)調(diào)暢氣機(jī)升降，使氣機(jī)恢復(fù)升降出入。柴平湯和解少陽樞機(jī)，調(diào)和表里。《靈樞·根結(jié)》中說“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”[6]，少陽乃開合之樞機(jī)，故和解少陽亦能調(diào)暢全身氣機(jī)，方中杏仁、桔梗、枳殼，為通調(diào)三焦之藥，桑葉、荊芥為解表之用，柴胡、枳殼、厚樸、茯苓、薏苡仁、茵陳調(diào)暢中焦氣機(jī)，調(diào)和肝脾，前胡、葶藶子、僵蠶、桔梗清咽利喉，化痰止咳。諸藥合用，氣機(jī)通暢，肝脾調(diào)和，肺氣得斂，腑氣得通，故癥狀明顯改善。

3 小結(jié)

便秘、失眠、咳嗽等為臨床常見疾病。中醫(yī)臨證論治多為通下、安神、止咳等法。然而，根據(jù)中醫(yī)理論，肝脾功能不調(diào)，氣機(jī)不通，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，尤其會(huì)出現(xiàn)表象與本質(zhì)不符、主訴與病機(jī)不符等問題的存在。故臨證時(shí)需以獨(dú)特的中醫(yī)整體辨證觀全面考慮，辨證論治，而不是按照線性思維模式去通下、安神、止咳等，而是要著眼于整體，才能抓住疾病的本質(zhì)，從中醫(yī)理論來看，調(diào)暢氣機(jī)無疑是非常重要的路徑之一。調(diào)暢氣機(jī)首重肝脾不調(diào)，因?yàn)槠⒒鷼庋?，為后天之本，位于中焦，為氣機(jī)升降之樞，肝脾不調(diào)，脾或失健運(yùn)，或被濕困，升降之樞功能受阻，氣滯于中焦，肝木對(duì)脾土有天生克制關(guān)系，當(dāng)脾失健運(yùn)，或被濕困，肝木橫犯脾土之時(shí)，后天之本化生氣血功能滯緩，氣血壅滯更勝，全身氣血運(yùn)行受阻，治以柔肝運(yùn)脾，恢復(fù)脾氣機(jī)升降之樞運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)以行氣導(dǎo)滯之法，行臟腑之氣，以帶動(dòng)全身之氣運(yùn)轉(zhuǎn)，“調(diào)暢氣機(jī)法”是王寅教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)于臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀復(fù)雜，診斷復(fù)雜，證治復(fù)雜的部分雜病，尤擅通過調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和肝脾的治療思路，調(diào)暢氣機(jī)，柔肝運(yùn)脾，進(jìn)行辨證論治。

王寅教授以整體辨證觀為指導(dǎo)，遵循中醫(yī)經(jīng)典原旨，強(qiáng)調(diào)雜病思維，認(rèn)為要全面考慮雜病的病因病機(jī)，遵循氣機(jī)通暢的治則，以“調(diào)暢氣機(jī)法”治療雜病，其中，上焦調(diào)肺氣之宣、降，肺與大腸相表里，肺氣降，則大腸氣降，中焦治以胃氣降，柔橫逆之肝氣，健脾運(yùn)，恢復(fù)脾氣機(jī)升降之樞的運(yùn)轉(zhuǎn)，下焦通導(dǎo)大腸之糟粕，大便通，則氣滯消。同時(shí)注重使肝木柔和，脾土健運(yùn)，氣機(jī)通暢，治愈雜病。這種觀點(diǎn)，充分體現(xiàn)了王寅教授從氣機(jī)、三焦氣化、臟腑角度，運(yùn)用雜病思維，整體辨證論治臨床雜病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，值得學(xué)習(xí)借鑒。