慢性萎縮性胃炎中醫(yī)病機(jī)分析及方藥治療進(jìn)展

周榮勝 陳 顏

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜上皮和腺體萎縮，胃黏膜相對(duì)變薄，數(shù)目相對(duì)減少，胃黏膜基層增厚，或伴腸腺化生和幽門腺化生，或有非典型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病[1]。臨床癥狀一般無特異性，常表現(xiàn)為上腹部滿悶或隱痛、納差、噯氣等癥狀，疾病后期往往出現(xiàn)貧血，且癥狀的嚴(yán)重程度同內(nèi)鏡或組織學(xué)檢查無明顯相關(guān)性，其中伴中重度腸上皮化生和重度不典型增生者,同胃癌發(fā)生的相關(guān)度較高[2]。中醫(yī)古籍未載其病名，然觀其癥，可將之歸入“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇。以下從本病中醫(yī)病因病機(jī)、中醫(yī)方藥治療進(jìn)展兩大方面對(duì)此病進(jìn)行論述。

1 正本探源，從八綱求病機(jī)

1.1 中土虛損，運(yùn)化失司乃起病之本 《脾胃論》有云：“脾胃之氣既傷，而諸病之所有生也。”脾胃為后天之本，人體氣機(jī)升降之樞紐，若脾胃虛弱，一則氣血化生無源，二則無力推動(dòng)氣機(jī)，CAG的特殊病位，決定了其所受影響亦是深遠(yuǎn)，中焦虛弱，是CAG形成的最重要病理基礎(chǔ)。關(guān)于此論，諸多醫(yī)家均有各自見解，然殊途同歸，“中土為本”已成為各方共識(shí)。黃穗平教授[3]認(rèn)為CAG形成主因乃稟賦不充、七情內(nèi)損、食飲不節(jié)或不潔、外邪內(nèi)犯等，病位在胃腑，與太陰脾臟、厥陰肝臟和少陰腎臟密切相關(guān)，中土虛弱是CAG至要病機(jī)。徐珊教授[4]提出CAG多因六淫外觸、七情勞損、稟賦暗耗等引發(fā)，發(fā)病關(guān)鍵在于中焦太陰陽明虛損，脾胃升降失衡、中焦氣機(jī)不利乃是其起病的根本病機(jī)。朱方石教授[5]提出脾胃虛弱是CAG的病理基礎(chǔ)，其常伴中焦氣化失司，由此可派生各癥。醫(yī)家吳滇[6]亦認(rèn)為中土不固為CAG發(fā)病的根本成因，提出治療大法以益氣健脾為主，但在其急性期當(dāng)以驅(qū)邪為要，健脾為輔。由此可基本定論，中焦土氣虛損為CAG的最重要病理基礎(chǔ)。

1.2 氣機(jī)郁滯，濕濁派生為中病之標(biāo) 在脾胃虧虛的基本前提下，本病最重要的病理狀態(tài)為“氣滯”。董建華教授著重從氣機(jī)角度理解本病病機(jī)，胃以降為順，因滯而病，認(rèn)為氣機(jī)通降失衡是CAG發(fā)病的關(guān)鍵，提出“痞”貫穿本病病理階段的全過程[7]。林偉國(guó)等[8]通過歸類大量臨床資料發(fā)現(xiàn)在CAG的中醫(yī)證類中氣滯證類占比最高，其次為濕、陰虛、氣虛、陽虛、痰、熱、血瘀、寒、血虛。更進(jìn)一步，魏煒等[9]整理大量相關(guān)臨床病例后發(fā)現(xiàn)“肝胃氣滯”是CAG氣滯證類中最常見的病理證型?！疤禎瘛币嗍荂AG重要的病機(jī)之一，并且其身份可在致病因素與病理產(chǎn)物之間切換，處理不及時(shí)往往導(dǎo)致惡性循環(huán)。趙蕾等[10]在長(zhǎng)期的臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)“濕”證在CAG病例中占絕大多數(shù)，由于脾虛而生濕，又常常與脾胃虛弱證相伴而行。

1.3 陰傷絡(luò)阻，痰瘀互結(jié)是惡化之要 “胃陰不足”也是CAG比較普遍的一個(gè)證類，特別是本病中后程更是常見。周仲瑛教授提出，CAG常由損耗胃陰，中焦失和所致，若病程綿長(zhǎng)，也極容易出現(xiàn)胃陰耗傷的表現(xiàn)，病變組織在此狀態(tài)下有較大的概率發(fā)生進(jìn)一步惡變[11]。鄧鐵濤老中醫(yī)認(rèn)為CAG病理狀態(tài)為本虛標(biāo)實(shí)，而中焦虧損為其比較明顯的病理表征，胃陰虛耗并胃絡(luò)瘀滯，胃失濡潤(rùn)，乃引起胃腺體萎縮且難以逆轉(zhuǎn)的重要原因[12]。林楚華等[13]通過整理現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)CAG病因的認(rèn)識(shí)以及相關(guān)西醫(yī)資料，發(fā)現(xiàn)CAG胃鏡下現(xiàn)胃黏膜固有腺廣泛或局限性萎縮，粘膜色澤變淡，粘液減少，故認(rèn)為胃陰不足是其主要病機(jī)，亦是其自良轉(zhuǎn)惡的一個(gè)重要原因。李宇[14]通過分類對(duì)比大量臨床病例發(fā)現(xiàn)，在CAG癌前病變病例中，有“痰”“濕”表征的病例分別占所收集全目的77.78%與82.22%,且隨著年齡增加,其占比率更高。柴可夫教授認(rèn)為血瘀乃本病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，并存在CAG病理狀態(tài)的每一個(gè)階段，也是本病是否發(fā)生惡變的一個(gè)重要因素[15]。曹志群教授提出痰瘀互結(jié)于熱毒為CAG發(fā)病的重要因素，同樣也是其能否進(jìn)一步發(fā)展的重要原因，進(jìn)一步提出中焦脾胃痰瘀濕熱常與飲食積滯相合為患，共助病勢(shì)、促其病程發(fā)展[16]。

2 慎察陰陽，著脈癥遣方藥

2.1 分型標(biāo)準(zhǔn)共識(shí) 慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)[17]將CAG分為以下證型：肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰虛耗證、瘀阻胃絡(luò)證，并提出以上證型分別予以柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黃連溫膽湯、六君子湯、沙參麥冬湯和丹參飲合失笑散治療。慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)[18]分型與上相同，只是脾胃濕熱證、脾胃虛弱證的主方分別改為連樸飲與黃芪建中湯，其用意亦大同小異。

2.2 臨床自擬方治法

2.2.1 益氣活血法 益氣活血法是疾病中前期重要的治法之一，目的在于益脾胃中焦之氣，活病中氣滯之瘀。姚乃禮教授提出“自氣至血入絡(luò)”符合CAG臨床中的病機(jī)演變過程，由于其本虛標(biāo)實(shí)、正虛邪戀的基本病性，加之病情善變而繁雜，提出“脾虛絡(luò)阻毒損”為CAG病機(jī)框架,從補(bǔ)益中焦以固本、活血去瘀以祛邪、解毒消結(jié)以防變?nèi)齻€(gè)層面辨證論治,擬定“健脾通絡(luò)解毒”為其治療大法,自創(chuàng)“健脾通絡(luò)解毒方”為針對(duì)CAG的基礎(chǔ)方，基本藥物為炒白術(shù)、子參、半夏、云苓、浙貝、莪術(shù)、三七、蛇舌草、甘草等，臨床療效頗豐[19]。徐佳燕等[20]臨床選取66份相關(guān)病例，平均隨機(jī)劃為自擬方觀察組與西藥對(duì)照組，前者用“自擬益氣活血通絡(luò)方”加減辨證論治,基本藥物為桂枝、鐵樹葉、白芍、醋延胡索、海螵蛸、干地龍、蒲黃、炙黃芪、土鱉蟲、炙甘草等，得出結(jié)論：觀察組總有效率68.8%高于對(duì)照組(43.3%)。谷濤等[21]隨機(jī)將從臨床選取61份相關(guān)病例隨機(jī)分為湯藥觀察組31例與常規(guī)成藥對(duì)照組30例，前者用東垣升陽益胃湯合失笑散加減辨證論治,后者口服胃復(fù)春片按療程治療，湯藥組93.55%的總有效率要優(yōu)于86.67%的對(duì)照組總有效率，雖胃復(fù)春片組有效率較高，但兩組間差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?！把獮闅庵?，氣為血之帥”，益氣與活血兩法相輔相成，共同調(diào)節(jié)素體機(jī)能，使已氣血失調(diào)的病位“得氣而煦之，得血而濡之”，自然療效可觀。

2.2.2 養(yǎng)陰化瘀法 此法多用于病程中后期，胃為太陰濕土，其性喜潤(rùn)惡燥，臨床中CAG患者多數(shù)病程漫長(zhǎng)，此種情況極易耗損胃中陰液，加之久病成瘀，從而表現(xiàn)出胃燥便干、中脘隱痛、口臭口苦，故治療多以養(yǎng)陰和胃。田新洋等[22]采用養(yǎng)陰益胃化瘀法，以自擬參麥養(yǎng)陰化瘀湯結(jié)合穴位貼敷治療CAG，用泡參、麥門冬、葳蕤、石斛養(yǎng)胃生津，牡丹皮、刺猬皮、丹參、玫瑰花涼血活血，黃梔、生甘草等清熱解毒，有效降低了組織里白介素水平，明顯改善了患者臨床癥狀，療效可觀。黎健等[23]將120位CAG患者列為研究對(duì)象，以隨機(jī)原則將其平均分為自擬方觀察組(自擬養(yǎng)陰和胃化瘀湯)和西藥對(duì)照組，藥方組成為赤芍藥、蛇舌草、北沙參、云苓、郁金、石斛、焦白術(shù)、砂仁、佛手，對(duì)照組服用維酶素與果膠秘，對(duì)其療效進(jìn)行總結(jié)，得出結(jié)論，自擬方組達(dá)到91.67%的治療有效率，對(duì)比來看，對(duì)照組只有76.67%的治療有效率，湯藥治療有效率優(yōu)于后者。50例CAG患者被李晶晶等[24]分為自擬方觀察組30例與西藥對(duì)照組20例，中藥組應(yīng)用益氣養(yǎng)陰活血法，自擬養(yǎng)陰益氣活血湯(竹節(jié)參、北沙參、生黃芪、煅瓦楞、百合、莪術(shù)、半夏、干姜、花椒)，西藥組以潘立酮片與鋁碳酸鎂咀嚼片按療程口服，結(jié)果顯示中藥組的顯效率、痊愈率以及總有效率都明顯高于西藥對(duì)照組(P<0.05) 。陰傷在此病中最明顯的表現(xiàn)莫過于津傷，“津血同源、津血互生”，津液不足則無源化血，病位脈道無血充之，久而便可化瘀，瘀更增重其津傷狀態(tài)，惡性循環(huán)，養(yǎng)陰化瘀正是針對(duì)此種狀態(tài)最佳治療思路，臨床案例療效亦為此提供了證明。

2.2.3 溫中活血法 此法多應(yīng)用于病程中后期，久病傷陽，寒凝成瘀狀態(tài)。慢性萎縮性胃炎患者多有久病多瘀的表現(xiàn)，其中一部分患者兼帶惡寒，寒則血凝，血離其經(jīng)便為瘀，此證則可以化瘀通絡(luò)、溫中健胃為治則。臨床醫(yī)家謝日晶[25]治CAG常法疏肝活血，健脾溫中。藥用柴胡、佛手、香櫞等以疏理肝氣，調(diào)暢氣機(jī)。健脾溫中以白術(shù)、黨參、茯苓、良姜等，酌加赤芍藥、醋三棱、酒丹參、莪術(shù)等活血化瘀之品，其臨床療效顯著，被各地醫(yī)家所推崇。李梅等[26]收集48例門診CAG患者，以溫中活血為大法，自擬“溫中補(bǔ)氣化痰祛瘀湯”(云苓、芍藥、姜厚樸、桂枝、枳殼、浙貝、炙黃芪、當(dāng)歸尾、法夏、蘇葉、焦山楂、桃仁、九香蟲、干姜、大棗、炙甘草)進(jìn)行治療，觀察后得出結(jié)論，治療3個(gè)療程后,總病例中痊愈15,顯效18,有效10,無效5,最后的總有效率為89.6%。陽氣為生之根本，所謂“陽主陰從”，陽氣虛損則生氣不充，全身便可出現(xiàn)陰郁狀態(tài)，患處正氣無力與邪氣抗?fàn)?，病況更重，因此，溫中扶陽、活血通陽可用于此狀態(tài)病機(jī)的論治，一調(diào)病位，二調(diào)全身，使正氣得充，邪患得退。

2.2.4 清化濕熱法 臨床上慢性萎縮性胃炎的患者多因久食肥甘厚味、嗜好甜食、飲食不節(jié)等導(dǎo)致滋膩傷胃，最終形成濕熱體質(zhì)。余吉等[27]將臨床選取的80份相關(guān)病例隨機(jī)分為中藥實(shí)驗(yàn)組與西藥對(duì)照組，前者用清熱化濕方顆粒劑，后者按療程口服鋁鎂加混懸液，療程4周，中藥組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。羅芳等[28]選取126份臨床HP相關(guān)CAG病例，隨機(jī)分為中藥實(shí)驗(yàn)組與西藥對(duì)照組，前者用自擬“清熱化濕和胃湯”，方藥組成有佩蘭、竹茹、代赭石、藿香、木香、荷葉、旋覆花、黃連、茵陳、半夏、柴胡、檳榔、砂仁、蒲公英、三七等；后者使用常規(guī)三聯(lián)療法，觀察其對(duì)患者癥狀的改善情況，結(jié)果中藥組總有效率(96.83%)優(yōu)于對(duì)照組總有效率(87.30%)。脾主運(yùn)化水濕，脾胃中焦受邪則濕著彌漫，且濕性黏著，今人飲食大多肥甘厚味，其內(nèi)蘊(yùn)而化熱，濕與熱合而為患，纏綿難愈，《金匱》中“諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”，故清熱與化濕并用。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，CAG病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，中土耗損是此病形成的重要內(nèi)在基礎(chǔ)，再加之外界刺激因素，使疾病進(jìn)一步發(fā)生和發(fā)展，所謂“兩虛相得，乃客其形”，本病中后期“氣滯”與“血瘀”往往相伴而行，在此基礎(chǔ)上痰瘀互結(jié)，陰傷絡(luò)阻更是其是否惡變的重要因素，在治療上，除常法補(bǔ)虛瀉實(shí)外，多數(shù)醫(yī)家在本病的全程往往重視活血與行氣的合理應(yīng)用。但由于目前中醫(yī)對(duì)此病證型的分型依據(jù)仍難做出明確的、指南性的標(biāo)準(zhǔn)劃分，事實(shí)上一定程度地阻礙了該病中醫(yī)治療的標(biāo)準(zhǔn)化，中醫(yī)醫(yī)療體系化、分科化背景下的中醫(yī)學(xué)對(duì)此病應(yīng)用更廣泛、更深入、更系統(tǒng)的介入與干預(yù)。