滲透性樹脂治療早期齲的研究進(jìn)展

胡立志

早期齲病是各類口腔疾病中最常見的一種疾病，主要是指牙體被酸破壞之后生成細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，即牙菌斑。早期牙釉質(zhì)齲的牙齒表面未發(fā)生任何改變，但牙齒表層以下受到礦物質(zhì)丟失等因素的影響較大，常常存在多孔性，使牙釉質(zhì)出現(xiàn)一定的白斑癥狀[1]。早期牙釉質(zhì)齲病是可逆的，所以臨床上應(yīng)該轉(zhuǎn)變早期齲病的治療方式，應(yīng)由傳統(tǒng)的侵入性治療方式逐漸轉(zhuǎn)為非侵入性治療方式[2]。

早期牙釉質(zhì)齲病的常規(guī)治療方法主要包括如下兩種：①將早期齲壞的組織去除后，使用人工材料修復(fù)受損組織，為有創(chuàng)治療方法。目前，臨床上有創(chuàng)主流方法主要有樹脂充填、貼面修復(fù)等，雖然該方法能夠取得一定的臨床療效，但會使牙體組織早期喪失，改變牙面形態(tài)。②加快牙釉質(zhì)的再礦化進(jìn)程，此類方法主要包括激光、中成藥、生物蛋白類藥物、微量元素等方法，氟化物是最常用的藥物，但用于早期牙釉質(zhì)齲病治療也存在著一定的局限性。長期使用氟化物也會引起變形鏈球菌的耐氟株出現(xiàn)。

滲透性材料能夠有效治療早期釉質(zhì)齲病。雖然間苯二酚一甲醛可作為治療早期牙釉質(zhì)齲病的滲透性材料，但會出現(xiàn)多種毒副反應(yīng)。樹脂滲透技術(shù)作為近年來有效治療早期牙齲病的一種微創(chuàng)技術(shù)，其治療早期牙齲病的基本原理為低黏度樹脂材料具有一定的流動性，經(jīng)毛細(xì)虹吸途徑，滲透至脫礦釉質(zhì)的多孔隙結(jié)構(gòu)之中，樹脂固化之后，會對酸性物質(zhì)的入侵以及礦物離子流失通道產(chǎn)生堵塞作用，有效抑制早期齲病的進(jìn)一步發(fā)展[3]。該方法的適應(yīng)證的要求非常高，僅可用于未形成齲洞，且病損范圍僅限于牙釉質(zhì)表層至牙本質(zhì)淺層1/3的鄰面的早期齲病。本文以文獻(xiàn)綜述的形式，著重綜述了滲透性樹脂治療早期齲的最新研究進(jìn)展情況。

1.早期牙齲病滲透治療體系的形成

早期牙齲病釉質(zhì)的表層損壞程度較小，但下方會出現(xiàn)嚴(yán)重的脫礦現(xiàn)象。羥磷灰石晶體間微孔數(shù)量以及大小出現(xiàn)變化，孔隙容積顯著提高，為細(xì)菌產(chǎn)生的各種酸及代謝產(chǎn)物提供出入通道，而來自唾液以及菌斑中的礦物質(zhì)與牙釉質(zhì)自身脫礦之后受損的牙釉質(zhì)釋放出來的礦物質(zhì)離子會再次沉淀，發(fā)生礦化的情況。由此可見，牙釉質(zhì)脫礦與再礦化會交替出現(xiàn)。

牙齲病病情持續(xù)進(jìn)展，牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)崩解，從而導(dǎo)致齲洞的產(chǎn)生。前面已經(jīng)述及，滲透性樹脂材料一般被用于齲洞尚未產(chǎn)生以及牙釉質(zhì)發(fā)生脫礦的階段。早期齲病滲透性治療技術(shù)源自牙釉質(zhì)酸蝕-粘接技術(shù)，樹脂黏結(jié)劑在牙齲壞釉質(zhì)的滲透力較強(qiáng)。在齲損深度9.0μm時，樹脂滲透性材料則可進(jìn)入至病損全層，使孔隙容積顯著下降，對早期牙齲病進(jìn)展具有抑制作用；當(dāng)早期齲病損深度加至29μm時，不能滲透至全層，只會進(jìn)入表層。一項實驗研究表明：在使用磷酸侵蝕天然牙齒，樹脂黏結(jié)劑的滲透深度非常小，僅為25μm[4]。由此可以看出，黏結(jié)劑的滲透水平相對較低，無法達(dá)到治療早期牙齲病的療效。為了解決黏結(jié)劑上述缺陷和不足之處，滲透樹脂就這樣產(chǎn)生了。

滲透性樹脂基本成分為三縮四乙二醇二甲基丙烯酸酯(Triethylene glycol dimethacrylate，TEGDMA)，與傳統(tǒng)樹脂相比較，其在成分方面的最大差異為滲透性樹脂組成成分中無雙酚A甲基丙烯酸縮水甘油酯(Bisphenol A glycidyl methacrylate，Bis-GMA)，由于該成分包含芳香族環(huán)狀基團(tuán)分子結(jié)構(gòu)，堅固性較強(qiáng)，彈性模量與抗彎度均較強(qiáng)，可以使收縮應(yīng)力與聚合收縮水平顯著下降，導(dǎo)致其滲透性較差[5]。而滲透性樹脂的滲透性較強(qiáng)，會滲入牙齲病損結(jié)構(gòu)深處[6]。

2.滲透性樹脂應(yīng)用于早期牙齲病臨床治療的性能

2.1 力學(xué)性能 滲透性樹脂材料通過滲透至脫礦組織結(jié)構(gòu)深處，于缺損牙體結(jié)構(gòu)深處成型，其具有的彈性模量、抗折性、硬度強(qiáng)以及耐磨性等方面的性能并不僅僅是對滲透性樹脂基本材料性能的反映，而是對樹脂-羥基磷灰石復(fù)合體的綜合性評價，從而使其同健康牙釉質(zhì)的各項參數(shù)吻合。相關(guān)硬度實驗研究顯示：顯微鏡觀察經(jīng)滲透樹脂材料治療的早期牙齲病，其牙體組織硬度顯著上升，且硬度可以達(dá)到318.24維氏硬度值(Vickers hardness number，VHN)[7]，顯著大于未經(jīng)治療的早期牙齲病牙體硬度(P<0.05)，且該研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)滲透性樹脂治療牙體硬度不會由于進(jìn)一步脫礦而降低，經(jīng)兩次滲透樹脂治療患牙牙體微硬度與抗脫礦水平均可顯著提高，但是患牙表面的粗糙度在冷熱循環(huán)以及長時間浸泡之后會顯著增大，甚至存在微裂紋現(xiàn)象。Zhao等人[8]研究結(jié)果顯示：滲透樹脂的耐磨性比其他類型(如流體樹脂以及封閉性樹脂等)要小，其他類型的樹脂能夠更加有效地保護(hù)牙釉質(zhì)表面，且能夠預(yù)防受損牙體組織受損。由此可以得知：經(jīng)滲透樹脂治療后的牙體組織力學(xué)性能要顯著優(yōu)于未經(jīng)治療的牙體組織，盡管其性能較強(qiáng)，但是終究無法達(dá)到正常牙體的相關(guān)性能標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 固化性能 一直以來，評價一種樹脂材料性能優(yōu)劣的重要指標(biāo)為聚合性能。國外研究者Rahiotis等人[9]研究結(jié)果顯示：與Heliobond黏接劑比較，在雙鍵轉(zhuǎn)化率方面與其他黏結(jié)劑無顯著性差異，均可以形成飽和水平較高的樹脂交聯(lián)網(wǎng)，然而滲透樹脂的氧阻聚層厚度稍大一些，是因為低黏度的TEGDMA基質(zhì)阻斷氧氣通路的效果要顯著小于Bis-GMA。TEGDMA水平上升會使復(fù)合物脆性與收縮度顯著增大，使酶解穩(wěn)定性顯著下降[10]。滲透性樹脂的上述問題不能得到有效解決，因此在TEGDMA基質(zhì)與其他添加劑之間的配比應(yīng)該進(jìn)行反復(fù)性實驗，從而使?jié)B透性等各項性能更強(qiáng)。

2.3 色澤及拋光性能 滲透性樹脂應(yīng)用于大多數(shù)病癥治療中的即刻美學(xué)效果在臨床上得到了充分肯定，其臨床價值十分突出，除了用于早期齲病的治療之外，還被應(yīng)用于輕中度氟牙癥以及牙面白堊色斑等脫礦病變的微美學(xué)臨床治療之中。國外Mazur M等人通過對離體牛牙試驗，顯示經(jīng)滲透性樹脂治療后的牛牙體在顏色方面與健康牛牙釉質(zhì)更接近，且拋光之后著色難度較大[11]。聶廷洪等選擇青少年早期牙釉質(zhì)齲患者作為研究對象，患者在接受滲透性樹脂治療后，在視覺直觀評價與分光廣度儀定量分析方面的美學(xué)效果均十分理想[12]。但是，關(guān)于滲透性樹脂的美學(xué)效果臨床上也有不同的觀點，吳毓聰?shù)韧ㄟ^對早期齲病患者長期隨訪，發(fā)現(xiàn)其美學(xué)效果沒有任何說服力[13]。

3.滲透性樹脂的應(yīng)用

將滲透性樹脂應(yīng)用于鄰面齲的治療之中，脫礦牙釉質(zhì)成分的滲透率可以達(dá)到73%以上，如果牙齲洞形成了，其填充效果則喪失。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，滲透性樹脂在ICDAS 4～5級牙齲病的治療中，齲洞內(nèi)未見或者少見被樹脂滲透牙釉質(zhì)屏障，其滲透效果不理想[14，15]。臨床上就如何解決這個問題進(jìn)行了研究，于是提出了需要滿足如下兩個方面的要求：①要保持滲透樹脂的滲透性能，使其盡量滲透至病損組織晶體之中；②要切實提高未發(fā)生固化的滲透性樹脂的黏稠度，使其在牙齲洞表面形成樹脂填充體。同時，還應(yīng)該綜合考慮滲透性樹脂聚合收縮、機(jī)械等方面的性能。為了能夠滿足如上要求，何薇薇等[16]將不同含量以及不同粒度的填料添加至成品滲透樹脂之中，制作成微填料滲透性樹脂(MFIRs)，并將其與黏結(jié)劑治療早期牙齲病的療效進(jìn)行對比，結(jié)果顯示MFIRs治療早期牙齲病的療效顯著優(yōu)于常規(guī)黏結(jié)劑，其滲透效果更佳。李海峰[17]在上述研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討了MFIRs的滲透效果，結(jié)果顯示MFIRs能夠填充90%以上的窩溝。此外，MFIRs還具有窩溝封閉劑充填窩溝的效果，其滲透深度與滲透性樹脂無顯著性差異，可被廣泛地應(yīng)用于早期齲等疾病的臨床治療。除了以上的應(yīng)用研究，高鵬雁[18]還探討了經(jīng)不同方法處理的復(fù)合樹脂治療牙齲病的效果及抗疲勞破壞性能，結(jié)果顯示復(fù)合樹脂治療牙齲病的療效較好，滲透率高，具有較強(qiáng)的抗疲勞破壞性能。

4.研究展望

滲透樹脂治療方式以新型樹脂的滲透學(xué)原理作為基礎(chǔ)，有效規(guī)避使用鉆磨等方法治療輕度病變的牙體，以最大程度保留以及利用自身牙體組織，從而抑制牙體的再礦化過程，與微創(chuàng)治療的基本理念相符，將來勢必會受到高度關(guān)注[19]。滲透性樹脂雖然存在一定的問題，但隨著材料研究的不斷深入，其研究思路也不斷創(chuàng)新，若將無定型磷酸鈣等納米顆粒以及多肽鈣磷復(fù)合體等生物活性多肽添加其中，能夠強(qiáng)化抗脫礦與再礦化水平，臨床療效顯著提高[20]。

目前，滲透性樹脂不僅在早期牙齲病中有廣泛應(yīng)用，對正畸后白堊斑、輕中度氟牙病等疾病的治療也具有較為理想的效果，由于具有較強(qiáng)的滲透性，滲透性樹脂在其他脫礦類或者礦化異常類病變之中也有非常廣泛的應(yīng)用。