智慧護(hù)理在老年慢性病延續(xù)護(hù)理中的實踐應(yīng)用

左婷婷 徐春燕

標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的延續(xù)護(hù)理為實施以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范診療行為、減少平均住院日、控制醫(yī)療費用為特點的臨床護(hù)理路徑提供了有效支持，符合“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)要求[1]。2019年1月12日，國家衛(wèi)生健康委員會正式發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作的通知》及試點方案(簡稱方案)，對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的服務(wù)主體、服務(wù)對象、服務(wù)項目、服務(wù)管理、風(fēng)險防控等提出了原則性要求，明確了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是指實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的派出服務(wù)，護(hù)士入戶提供護(hù)理服務(wù)，視為執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)延伸[5]。本院于2019年1月開展了智慧護(hù)理在老年慢性病中的延續(xù)護(hù)理服務(wù)工作，讓老年慢性病患者足不出戶就能享受到專業(yè)護(hù)理服務(wù)，取得了較好的成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院正式成立延伸護(hù)理服務(wù)中心，并制訂了流程和管理制度，當(dāng)年11月使用東軟熙康公司研發(fā)的智能型資源共享延續(xù)服務(wù)平臺——熙心養(yǎng)護(hù)微信小程序，在老年慢性病中開展智慧護(hù)理延續(xù)護(hù)理服務(wù)。本研究堅持線上線下一體融合的原則，患者線上下單，本院護(hù)士線下上門服務(wù)，為老年慢性病患者提供及時、便捷、優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，真正實現(xiàn)院內(nèi)治療與居家康復(fù)的無縫對接，實現(xiàn)智慧護(hù)理的便民惠民。截至2019年9月在南昌市4個區(qū)，我院成功開展了智慧護(hù)理延續(xù)性護(hù)理服務(wù)250次，患者滿意度為100%，未發(fā)生醫(yī)療糾紛。

1.2 方法

1.2.1 成立智慧護(hù)理延伸護(hù)理服務(wù)中心：為了保障智慧護(hù)理延續(xù)護(hù)理服務(wù)工作的順利開展，醫(yī)院護(hù)理部成立延伸性護(hù)理服務(wù)中心，由分管護(hù)理的副院長為中心主任，負(fù)責(zé)整體運作；護(hù)理部主任為中心副主任，負(fù)責(zé)具體組織與實施。中心成立“智慧護(hù)理延續(xù)性護(hù)理服務(wù)”工作小組，護(hù)理部主任為組長，護(hù)理部副主任為副組長，小組成員包括8名護(hù)士長，3名護(hù)士，護(hù)士長全面負(fù)責(zé)智慧護(hù)理延續(xù)護(hù)理的專業(yè)培訓(xùn)和質(zhì)量控制，保障護(hù)患雙方的合法權(quán)益；3名護(hù)士為聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)小程序的維護(hù)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及協(xié)調(diào)工作。

1.2.2 完善智慧護(hù)理平臺制度建設(shè)：制定標(biāo)準(zhǔn)化管理理念、標(biāo)準(zhǔn)化管理制度、規(guī)范化運營管理規(guī)范化風(fēng)險控制、規(guī)范化質(zhì)量控制等“兩標(biāo)準(zhǔn)三規(guī)范”的運營制度，為智慧護(hù)理延續(xù)護(hù)理服務(wù)工作提供了制度保障。①嚴(yán)控服務(wù)人員準(zhǔn)入門檻。團(tuán)隊工作人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗，具有護(hù)師以上技術(shù)職稱注冊醫(yī)護(hù)人員。符合條件的護(hù)士自愿報名，經(jīng)延伸服務(wù)中心初步篩選，通過統(tǒng)一的理論和實踐考核，共23名護(hù)士入選，納入平臺。對于進(jìn)行“尿管護(hù)理、胃管護(hù)理、PICC護(hù)理”3項的服務(wù)人員，必須在近半年的臨床工作過程中每項操作累計30次以上。②積極防范執(zhí)業(yè)風(fēng)險。服務(wù)對象為接受過我院住院治療的患者，對醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員有所了解?；颊叱鲈呵?，科室護(hù)士對其及家屬進(jìn)行“智慧護(hù)理延續(xù)性護(hù)理服務(wù)”的健康宣教，介紹小程序具體的操作流程。服務(wù)項目為導(dǎo)尿管護(hù)理、胃管護(hù)理、靜脈采血、PICC護(hù)理、傷口換藥；服務(wù)范圍為以醫(yī)院為中心20KM直徑范圍內(nèi)。

1.2.3 確定合理的服務(wù)價格：參照江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)，在充分考慮患者的支付能力、體現(xiàn)護(hù)士專業(yè)技術(shù)價值及交通費用、信息技術(shù)成本、耗材等因素，制定服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 提供安全、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

1.2.4.1 加大護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度。對提供上門服務(wù)的護(hù)士開展針對性崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：小程序的使用、服務(wù)過程的注意事項、服務(wù)項目的理論和操作標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)風(fēng)險的規(guī)避等。提升護(hù)士專業(yè)技能和應(yīng)急處置能力，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

1.2.4.2 智能追蹤、一鍵報警，保障護(hù)士人身安全。為了保障上門服務(wù)護(hù)士的人身安全智慧根據(jù)小程序具有完善認(rèn)證服務(wù)對象身份和定位追蹤服務(wù)人員、訂單保險機(jī)制功能。每次上門服務(wù)均由2名護(hù)士一同前往。護(hù)士出門進(jìn)行服務(wù)時，點擊智慧護(hù)理小程序的“出門”鍵，就自動為護(hù)士購買人身保險，同時啟動全程GPS定位，如遇到危險護(hù)士在手機(jī)上進(jìn)行一鍵報警，保證上門護(hù)士的安全。

1.2.4.3 智能化資料采集與存儲功能，保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：為了降低延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的風(fēng)險，保障患者安全，降低服務(wù)的風(fēng)險，延伸服務(wù)中心制定了以下措施：①規(guī)范行為：中心每月統(tǒng)一對服務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)。②準(zhǔn)確評估：護(hù)士通過智慧護(hù)理小程序查閱上傳患者病例資料，正確評估患者健康狀況，確定是否符合延續(xù)性護(hù)理服務(wù)范疇；為患者制定個性化的護(hù)理服務(wù)計劃，確定服務(wù)時間，告知服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)過程中可能存在的風(fēng)險。③知情同意：在進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)前，智慧護(hù)理小程序會自動向患者及家屬推送知情同意書，患者或家屬簽訂后再進(jìn)行服務(wù)。④安全保障:智慧護(hù)理小程序自帶記錄儀，記錄服務(wù)實況，保障患者和護(hù)士的合法權(quán)益。⑤規(guī)范記錄：服務(wù)結(jié)束時，智慧護(hù)理小程序自動推送服務(wù)記錄單，護(hù)士在現(xiàn)場完成護(hù)理記錄。平臺自動推送護(hù)患雙方滿意度評價，讓護(hù)士和患者互相進(jìn)行服務(wù)評價。⑥質(zhì)量監(jiān)督：中心定期通過智慧護(hù)理小程序查看資料，并通過電話回訪，監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量。

1.3 評價方法

1.3.1 患者滿意度評價:采用智慧護(hù)理小程序自帶的患者對護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查。問卷內(nèi)容包括小程序便捷性、服務(wù)技術(shù)規(guī)范性、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)人員溝通能力、服務(wù)人員責(zé)任心及健康宣教針對性6方面內(nèi)容，采用Likert 3級評分法進(jìn)行評定，每個條目有非常滿意、滿意、不滿意3個選項。

1.3.2 患者配合度評價:采用智慧護(hù)理小程序推送的調(diào)查問卷，對患者的配合度進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括服務(wù)配合、態(tài)度良好、家屬熱情、易于溝通4個條目，采用Likert 3級評分法進(jìn)行評定，每個條目包括非常滿意、滿意、不滿意3個選項。

2.結(jié)果

智慧護(hù)理小程序自2019年1月運行以來，截至2019年9月，服務(wù)已遍布南昌市4個行政區(qū)，注冊護(hù)士23名，注冊患者200名，共進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)250次，其中傷口造口護(hù)理13次，靜脈采血25次，PICC管道維護(hù)27次，更換導(dǎo)尿管98次，更換胃管87次，無患者投訴和不良事件出現(xiàn)，亦未發(fā)生護(hù)士危險事件。

通過平臺患者滿意度數(shù)據(jù)顯示：250次服務(wù)中，服務(wù)滿意度為100%，無不滿意。其中，非常滿意242次(96.8%)，滿意8次(3.2%)。

通過小程序后臺數(shù)據(jù)統(tǒng)計，所有開展的項目中患者的配合度、患者的態(tài)度、家屬熱情、溝通情況4個指標(biāo)滿意度均為100%(滿意度為每個條目滿意及滿意以上人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比值)，這充分說明患者非常認(rèn)可智慧護(hù)理的延續(xù)性護(hù)理形式。

3.討論

3.1 創(chuàng)新護(hù)理模式，滿足了老年慢性病患者居家護(hù)理的新需求 老年慢性病因其病程長、并發(fā)癥多的特點，很多患者需居家進(jìn)行長期的康復(fù)治療[6]。目前，我國的居家護(hù)理主要依托社區(qū)完成，社區(qū)護(hù)士是居家護(hù)理的主力軍。而社區(qū)護(hù)士技術(shù)力量薄弱，護(hù)理能力不足，無法為患者提供高質(zhì)量的居家護(hù)理[7]。再者居家護(hù)理服務(wù)還處于探索階段，沒有形成規(guī)范的居家護(hù)理服務(wù)體系。社區(qū)護(hù)士提供居家護(hù)理服務(wù)的意愿較低[8]，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在養(yǎng)老護(hù)理員數(shù)量不足、學(xué)歷層次偏低、年齡結(jié)構(gòu)偏大、性別結(jié)構(gòu)不合理、專業(yè)知識嚴(yán)重缺乏等問題[9～11]。承擔(dān)老年人照護(hù)的家庭成員又因缺乏醫(yī)療護(hù)理知識，無法滿足老年慢性病患者多樣化的需求。為了解決以上問題，解決老年人的居家護(hù)理服務(wù)需要，我院充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)代信息技術(shù)的優(yōu)勢，依托醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的護(hù)理資源，基于患者需求，構(gòu)建了互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到家庭，擴(kuò)大了護(hù)理工作的范圍，使患者足不出戶就能享受醫(yī)院專業(yè)人員的護(hù)理服務(wù)，開創(chuàng)了“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”新模式。從護(hù)士的評價和患者的滿意度來看，本項服務(wù)深受患者的喜愛，有效解決了一部分老年慢性病的居家護(hù)理問題。在老齡化日益嚴(yán)重的情況下，互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式實現(xiàn)了院內(nèi)治療與家庭康復(fù)的有機(jī)融合，降低了老年患者的住院率，提高了老年患者的康復(fù)率，是改善老年人生活質(zhì)量行之有效的途徑。

3.2 減輕照護(hù)壓力，建立了老年慢性病患者居家護(hù)理的新常態(tài) 據(jù)報道，老年慢性共病已經(jīng)成為全球最突出的公共衛(wèi)生問題，65～84歲老年人中65%的患者有2種及以上慢性病[12]，且隨年齡增長慢性病數(shù)量也增加，70歲以上老年人生活能力逐步下降，開始需要他人照護(hù)[13]。目前我國專業(yè)照護(hù)者嚴(yán)重不足，老年慢病照護(hù)工作一般是由患者家屬完成。老年慢性病患者因疾病所致生活不便、頻繁住院、功能衰退，心理負(fù)擔(dān)不斷增加，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒甚至誘發(fā)神經(jīng)癥，這些心理問題也給照護(hù)者帶來了巨大的心理壓力[14，15]。另一方面，很多老年慢性病使患者生活不能自理，照護(hù)者承擔(dān)了繁重的生活照護(hù)，通過本研究的訪談，照護(hù)者提到長期的照護(hù)工作讓自己失眠、血壓高，這加速了照護(hù)者的衰老，使照護(hù)者自身健康受到威脅，而照護(hù)者又未接受過系統(tǒng)訓(xùn)練，缺乏專業(yè)的照護(hù)知識，很多護(hù)理操作不敢單獨完成。照護(hù)者心理因素和自身健康的原因大大降低了照護(hù)質(zhì)量?；诨ヂ?lián)網(wǎng)+延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的開展，患者可以根據(jù)自身需求，預(yù)約醫(yī)院專業(yè)的護(hù)理人員上門進(jìn)行全面、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，提高了患者及家屬的康復(fù)知識水平，堅定康復(fù)信心，減輕了患者及照護(hù)者的心理負(fù)性情緒，提高了照護(hù)質(zhì)量。

3.3 緩解就醫(yī)困難，共享了老年慢性病患者居家護(hù)理的新實惠 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，很多老年慢性共病患者經(jīng)歷了急性期住院治療后，康復(fù)期居家完成。由于某些疾病病程長、康復(fù)慢，病情穩(wěn)定后仍有患者不能拔管，需要帶管道出院[16]。而管道護(hù)理工作較復(fù)雜，步驟較多，一般需要專業(yè)性強(qiáng)的?？谱o(hù)士完成，雖然患者出院時護(hù)士對患者家屬進(jìn)行了管道維護(hù)的健康教育，但是很多家屬表示因家中沒有專業(yè)的護(hù)理人員指導(dǎo)，居家過程中不敢對患者進(jìn)行管道維護(hù)，害怕引起各種并發(fā)癥，危及患者生命，以至于很多攜管患者因管路維護(hù)不當(dāng)引起各種并發(fā)癥?；诨ヂ?lián)網(wǎng)+延伸護(hù)理服務(wù)，患者足不出戶，就能享受方便快捷的護(hù)理服務(wù)，相當(dāng)于在患者家中設(shè)立了居家病床，滿足了患者的居家護(hù)理需求、緩解了就醫(yī)困難，減輕了醫(yī)院的就醫(yī)壓力，提高了醫(yī)療資源的利用率；同時減少了因管道維護(hù)不當(dāng)或不及時引起的并發(fā)癥，亦減少了往返醫(yī)院耗費的人力、財力、物力，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，通過個性化的健康教育，提高了照護(hù)者管道維護(hù)的知識，提高了照護(hù)質(zhì)量。

3.4 推動護(hù)士多點執(zhí)業(yè)發(fā)展，開辟了提高護(hù)士專業(yè)水平的新路徑 護(hù)士多點執(zhí)業(yè)陸續(xù)在全國開放。本研究在大量的調(diào)查基礎(chǔ)上開創(chuàng)了互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式，真正實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院走向家庭，為護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展提供了契機(jī)[17]。研究顯示，98.18%的護(hù)士對開展多點執(zhí)業(yè)積極性較高。有文獻(xiàn)報道，多數(shù)護(hù)士具有多點執(zhí)業(yè)的需求和意愿，其主要動機(jī)是能促進(jìn)自身的成長與發(fā)展并增加收入[18～20]。延伸護(hù)理服務(wù)因服務(wù)環(huán)境由醫(yī)院轉(zhuǎn)向家庭，服務(wù)過程中護(hù)士可能會因環(huán)境的改變而發(fā)生意外事件，在沒有醫(yī)生指導(dǎo)下處理意外事件，需要護(hù)士具有較高專業(yè)水平和應(yīng)急能力，因此延續(xù)性護(hù)理服務(wù)有助于提高護(hù)士的專業(yè)技能。本研究實施以來得到了患者的認(rèn)可，患者的服務(wù)滿意度為100%，患者的每一封感謝信、每一面錦旗不斷觸動著護(hù)士更好地進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，護(hù)士們紛紛表示在各項制度的保障下進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)不僅體現(xiàn)了護(hù)士了職業(yè)價值，亦能為護(hù)理人員帶來一定的經(jīng)濟(jì)利益，在優(yōu)化護(hù)士的職業(yè)生涯發(fā)展的同時，使醫(yī)療資源得到合理配置，真正實現(xiàn)了護(hù)理人員和患者雙贏的局面。

3.5 智慧型延續(xù)性護(hù)理下一步的改進(jìn)方向 有研究[21]表明，月收入高的老年慢病患者居家延續(xù)性護(hù)理需求明顯高于月收入低的人群，而影響老年慢性病患者居家延續(xù)性護(hù)理需求的主因分別是醫(yī)療保險和經(jīng)濟(jì)因素[22]，說明居家延續(xù)性護(hù)理的實施受到家庭經(jīng)濟(jì)狀況影響較大。目前“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理服務(wù)”收費尚無統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)，有資料表明，護(hù)士居家服務(wù)的費用是醫(yī)院門診收費的10～20倍不等[23]，而延伸護(hù)理服務(wù)的主要需求人群是失能或高齡老年人、康復(fù)期患者及其他行動不便者，這些患者病程長、病情重、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，其成本效益還需進(jìn)一步探究[24]。本研究的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)亦未納入醫(yī)保報銷范疇，服務(wù)過程中很多患者表示上門服務(wù)的費用較貴，沒能力支付長期服務(wù)的費用，這大大制約了延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的發(fā)展，希望相關(guān)部門能夠制定政策將此項服務(wù)納入醫(yī)保范疇，降低患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。此外，目前平臺上進(jìn)行注冊的護(hù)士較少，服務(wù)范圍有限，為此延伸中心下一步將在全院招募一批新成員，做好延續(xù)性護(hù)理工作人員的梯隊建設(shè)，避免服務(wù)人員斷層現(xiàn)象。同時，醫(yī)院將聯(lián)合其他學(xué)科組建多學(xué)科聯(lián)合的延續(xù)性醫(yī)療團(tuán)隊，拓寬服務(wù)內(nèi)容。為了更好地發(fā)揮基層醫(yī)療單位在延續(xù)性護(hù)理工作的重要作用，醫(yī)院準(zhǔn)備與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，定期免費在社區(qū)開展延續(xù)性護(hù)理工作的培訓(xùn)，提高社區(qū)護(hù)士的業(yè)務(wù)能力，為延續(xù)性護(hù)理夯實護(hù)理隊伍，為更多有需求的患者做好服務(wù)供給。為了實現(xiàn)全方位延續(xù)，下一步將與軟件公司合作建立電子延續(xù)性檔案，規(guī)范延續(xù)性護(hù)理工作。