劉英副主任中醫(yī)師運(yùn)用針灸治療小兒粘連性腸梗阻經(jīng)驗(yàn)采擷

羅 旺 劉 英 宋邦國(guó)

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

腸梗阻是兒科急癥之一，而粘連性腸梗阻是臨床最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。粘連性腸梗阻(Adhesive intestinal obstruction，AIO)是指腸袢間、腸袢與其他臟器、腹膜間有粘連或索帶壓迫而導(dǎo)致的腸腔不通，是小兒急性機(jī)械性腸梗阻的主要原因[1]。粘連性腸梗阻又屬腹部手術(shù)不可避免的并發(fā)癥，臨床發(fā)病率高，易反復(fù)發(fā)作，患者術(shù)后生活質(zhì)量差[2]。AIO在兒科中亦不少見(jiàn)，絕大多數(shù)在手術(shù)后一年內(nèi)出現(xiàn)癥狀，其中闌尾切除術(shù)是導(dǎo)致AIO最常見(jiàn)的手術(shù)原因，目前西醫(yī)治療本病多采取手術(shù)治療，但術(shù)后易出現(xiàn)新的粘連，遠(yuǎn)期治療效果欠佳[3]。劉英副主任認(rèn)為中醫(yī)運(yùn)用針灸等保守方法治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能有效緩解臨床癥狀，減輕患兒痛苦，臨床療效顯著，且針灸療法相比手術(shù)等治療具有費(fèi)用低廉的優(yōu)勢(shì)，并在一定程度減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

劉英，副主任中醫(yī)師，中醫(yī)師承博士，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，擅長(zhǎng)運(yùn)用針灸、推拿等中醫(yī)綠色療法治療兒科多發(fā)病及疑難雜癥。劉師在長(zhǎng)期臨證中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，善于運(yùn)用針灸治療兒童腹部疾病，治療小兒粘連性腸梗阻經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到。筆者有幸跟隨劉師學(xué)習(xí)，頗有體會(huì)，現(xiàn)將劉師治療小兒粘連性腸梗阻的診治思路整理分析如下，以饗讀者。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)粘連性腸梗阻的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)腸梗阻的確切病名，現(xiàn)多根據(jù)其臨床癥狀歸屬于“關(guān)格”“腸結(jié)”等病范疇。張仲景在《傷寒論·平脈法》云：“吐逆，水谷不化……食不得入，名曰關(guān)格”[4]，首次提出關(guān)格的病名，描述癥狀與腸梗阻相似。近代中醫(yī)大家張錫純提出“腸結(jié)”病名，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腸結(jié)治法》中指出腸結(jié)乃是性命攸關(guān)的急癥，“或因常常嘔吐，或因多食生冷及硬物，或因怒后飽食，皆可致腸結(jié)”[5]579。并在醫(yī)案中記載腸結(jié)腹痛癥狀為“食結(jié)腸中，時(shí)時(shí)切痛，二十余日大便不通”[5]801，基本與現(xiàn)代腸梗阻癥狀無(wú)異。劉英副主任基于醫(yī)圣張仲景及張錫純對(duì)腸梗阻的認(rèn)識(shí)，獨(dú)辟蹊徑，運(yùn)用針灸進(jìn)行臨床辨證施治。

1.1 氣以降為順 《素問(wèn)·繆刺》云：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽(yáng)俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也。如此，則治其經(jīng)焉。今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)，而生奇病也。夫邪客大絡(luò)者，左注右，右注左，上下左右與經(jīng)相干，而布于四末，其氣無(wú)常處，不入于經(jīng)俞，命曰繆刺。”[6]116明確指出邪多由外而來(lái)，邪氣留于經(jīng)脈，久之必傷及五臟，涉及六腑。而對(duì)于五臟本已傷的病人，其六腑機(jī)能會(huì)更加薄弱。故臨床上應(yīng)更加重視其五臟六腑的機(jī)能，重視其氣是否順暢，其飲食是否能消化。

1.2 腑以通為用 《素問(wèn)·舉痛論》云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛，按之則血?dú)馍?，故按之痛止”。[6]72“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。熱氣流于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。[6]73指出了本病的病機(jī)是寒邪和熱邪客于腸胃。巢元方在《諸病源候論·腹痛病諸候》云：“腹痛者，由腑臟虛，寒冷之氣客于腸胃、募原之間，結(jié)聚不散。正氣與邪氣交爭(zhēng)相擊，故痛?！盵7]指出腹痛是由于腑臟虛，正氣與邪氣交爭(zhēng)而痛。氣機(jī)不暢，不通則痛是本病的病機(jī)總括，治療上當(dāng)以通為第一要?jiǎng)?wù)?！端貑?wèn)·舉痛論》所言寒氣是外入之邪氣，客于六腑之間，自身的陽(yáng)氣與寒氣相搏，久而化熱為邪，邪熱內(nèi)炙，小腸本為火臟，熱氣相合，傷其所主之液，所以痛閉不通。

2 綜合運(yùn)用，辨證論治

劉英副主任認(rèn)為本病乃是腑氣不通，胃失和降所致，不通則痛，不降則逆。針對(duì)其病本為臟腑氣血虧虛，病標(biāo)為腑氣不通，治療上當(dāng)以通降下行、疏暢氣機(jī)、調(diào)補(bǔ)氣血、恢復(fù)腸道功能為首要目標(biāo)。況小兒乃稚陽(yáng)稚陰之體，一旦患病，極易出現(xiàn)“易虛易實(shí)，易寒易熱”的病理變化，而對(duì)于粘連性腸梗阻疾病本身而言，易造成患兒周身不適，疼痛難忍，且臨床上患兒對(duì)藥物治療依從性差，效果欠佳。《靈樞·九針十二原》有云“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營(yíng)其逆順出入之會(huì)”[8]，說(shuō)明了針刺腧穴有疏通經(jīng)脈、調(diào)理氣血的作用。劉師考慮到小兒臟氣清靈，對(duì)于針灸這種外治療法敏感性相對(duì)于成人高，見(jiàn)效也快，故在臨床上，運(yùn)用針灸治療本病，每獲良效。且針灸治療是祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)典綠色療法，安全無(wú)副作用，易被患兒和家長(zhǎng)接受。

劉英副主任治療粘連性腸梗阻時(shí)，從經(jīng)絡(luò)理論出發(fā)，自擬腸梗阻方針灸治療。腸梗阻方組成：關(guān)元穴、氣海穴、天樞穴(雙)、大橫穴(雙)、下脘穴、中脘穴、合谷穴、曲池穴、足三里穴、三陰交穴。其中關(guān)元為小腸的募穴，具有培元固本、補(bǔ)益下焦之功，對(duì)于小腸腑病療效確切；氣海穴具有很好的培元補(bǔ)虛、溫陽(yáng)益氣的功效，兩穴合用能有效的補(bǔ)益先天。腸梗阻患者多反復(fù)發(fā)病，病程較長(zhǎng)，久病體虛，選此二穴先針以開(kāi)其穴，再灸以回其陽(yáng)，陽(yáng)氣復(fù)而病安治。

天樞穴為大腸經(jīng)之募穴，是人體上行之清氣與下行之濁氣的交會(huì)之處，起到保障腸腑正常運(yùn)行的作用。大橫穴為足太陰脾經(jīng)與陰維脈之會(huì)，具有調(diào)理腸胃、溫中散寒之功，對(duì)于常見(jiàn)的腹脹，腸疝作痛都具有很好的療效。下脘穴與中脘穴在經(jīng)絡(luò)上屬于任脈，在部位上屬于胃部，下脘穴對(duì)于胃腸道功能恢復(fù)具有很好的提升作用，尤其是脾胃共虛的情況下，用下脘穴具有很好的補(bǔ)益作用。中脘穴是胃的募穴，又是腑會(huì)穴，對(duì)于中焦氣機(jī)不和具有調(diào)節(jié)作用。

劉師在臨床時(shí)亦重視特定穴的運(yùn)用，臨床上腑病多選其募穴，主要用于治療相關(guān)臟腑的病證。而天樞、關(guān)元、中脘穴分別為大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、胃經(jīng)之募穴，三穴合用能有效地調(diào)節(jié)胃腸道功能。合穴善治逆氣、脹悶等癥，曲池穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合穴，具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)之功，足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，具有調(diào)理脾胃、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪之功，兩穴合用上下交通，能有效緩解腹脹、嘔吐等癥狀。合谷穴為手陽(yáng)明大腸之脈的原穴，具有鎮(zhèn)靜止痛的作用，主治腹痛。三陰交穴為足太陰脾經(jīng)、少陰腎經(jīng)、厥陰肝經(jīng)之會(huì)，大橫穴為足太陰、陰維脈之會(huì)，下脘穴為任脈、足太陰經(jīng)交會(huì)穴，三者皆是陰經(jīng)經(jīng)脈交會(huì)穴，能有效地調(diào)節(jié)陰經(jīng)經(jīng)脈氣血。同時(shí)也強(qiáng)調(diào)穴位的遠(yuǎn)近配伍使用，既要近部取穴，也要遠(yuǎn)部取穴，以求達(dá)到經(jīng)脈所過(guò)主治所及的目的。其中氣海、關(guān)元、天樞、大橫、下脘、中脘穴均為近部取穴，合谷、曲池、足三里、三陰交穴為遠(yuǎn)部取穴，遠(yuǎn)近相配，上下交通，達(dá)到調(diào)節(jié)全身氣血的作用。

3 典型病例

患兒萬(wàn)某，女，6歲2月，既往因闌尾炎術(shù)后引發(fā)粘連性腸梗阻，多方醫(yī)治無(wú)果。于2020年7月4日前來(lái)我院就診，現(xiàn)癥見(jiàn)：腹痛拒按，以右下腹為主，腹脹明顯，嘔吐數(shù)次，大便多日未解，小便正常，納差，夜寐欠安，喜哭鬧，夜間低熱，舌質(zhì)暗苔白膩，脈細(xì)滑。腹部彩超提示腸管擴(kuò)張；腹部立位片：腹部腸管充氣，上腹部腸管擴(kuò)張，可見(jiàn)數(shù)個(gè)液平，盆腔內(nèi)充氣腸管影偏少。西醫(yī)診斷：粘連性腸梗阻。中醫(yī)診斷：腸結(jié)病，寒瘀互結(jié)證。治療：選用腸梗阻方加減施治，①普通針刺治療，選穴如下：關(guān)元穴、天樞穴(雙)、大橫穴(雙)、下脘穴、氣海穴、中脘穴，合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、曲池穴、足三里穴、三陰交穴、闌尾穴。②艾灸治療，取穴：氣海穴、關(guān)元穴、中脘穴、天樞穴(雙)、下脘穴、中脘穴。針刺及艾灸治療每日1次，每次30 min。

患兒治療后，當(dāng)天即出現(xiàn)排氣，第二天已能自主排便，量少，色暗，治療3天。

二診：7月7日前來(lái)復(fù)診，患兒腹脹減輕，右下腹無(wú)壓痛及反跳痛，治療上減闌尾穴，將內(nèi)關(guān)穴改為外關(guān)穴，余同前。繼續(xù)治療5天。

三診：7月12日再次復(fù)診：患兒精神可，無(wú)腹痛腹脹等周身不適，二便平。家屬要求復(fù)查腹部立位片，立位片示：腸氣影較前明顯變動(dòng)，盆腔可見(jiàn)氣體影，腸氣影下行。為鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，囑繼續(xù)治療1周，治法不變；并指導(dǎo)病后飲食調(diào)養(yǎng)，囑先進(jìn)食米湯等流食，后期可逐漸進(jìn)食稀飯等，飲食上遵循由少到多，由稀到稠的原則，注意腸胃的調(diào)養(yǎng)。隨訪(fǎng)至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患兒出現(xiàn)以痛、吐、脹、閉為主要特征的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腹部立位片及腹部彩超，腸梗阻診斷明確，再結(jié)合患兒既往多次患粘連性腸梗阻的病史，故診斷為粘連性腸梗阻。劉師認(rèn)為本病是典型的虛實(shí)錯(cuò)雜型粘連性腸梗阻病例，宜以針?lè)ㄩ_(kāi)其穴竅，灸法溫其里陽(yáng)，達(dá)到扶正祛邪的目的。胃腸歸屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)和手太陽(yáng)小腸經(jīng)，現(xiàn)考慮患兒為闌尾炎術(shù)后，恐已有損傷之弊，經(jīng)絡(luò)阻斷，氣血流通不暢，故應(yīng)兼以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血。選用腸梗阻方加減治療以疏暢氣機(jī)、調(diào)補(bǔ)氣血，恢復(fù)腸道功能。

闌尾穴乃經(jīng)外奇穴，位于足三里穴直下2寸，對(duì)急慢性闌尾炎有奇效，患兒以右下腹部闌尾區(qū)疼痛為顯且反復(fù)發(fā)作，故選用此穴。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)腧穴，是八脈交會(huì)穴之一，通于陰維脈，具有寧心安神、理氣止痛的作用。外關(guān)穴為手少陽(yáng)經(jīng)的絡(luò)穴，亦是八脈交會(huì)穴之一，通于陽(yáng)維脈，具有聯(lián)絡(luò)氣血、補(bǔ)陽(yáng)益氣的作用。前期選用內(nèi)關(guān)穴偏重于止痛，后期選用外關(guān)穴偏重于補(bǔ)益。

4 結(jié)語(yǔ)

目前臨床上治療小兒粘連性腸梗阻多采取手術(shù)加抗炎抗感染療法，臨床效果不佳，后遺癥明顯[9]。劉英副主任通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐后，認(rèn)為針灸治療此類(lèi)疾病優(yōu)勢(shì)明顯，可有效改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)全身氣血以快速恢復(fù)臟腑功能。同時(shí)由于小兒疾病的特殊性，治療也較成人更為繁瑣，因此，在實(shí)際治療中更加注重“因時(shí)制宜，因人制宜”的理念，在不同時(shí)期，對(duì)于不同患兒所選擇的針灸方案亦有區(qū)別，切實(shí)做到辨證選穴，綜合施治，此亦為臨床應(yīng)多加辨別之處。