五苓散證的里熱病機(jī)探討*

陳云坤 李 芹 王成虎

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400011）

五苓散出自東漢末年張仲景所著的《傷寒論》，是臨床常用經(jīng)典方劑之一。普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《方劑學(xué)》記載其主治膀胱氣化不利之蓄水證，功用為“利水滲濕，溫陽化氣”［1］；規(guī)劃教材《傷寒學(xué)》認(rèn)為其病機(jī)為“水蓄膀胱，氣化不利，兼有表證未除”，治法為“通陽化氣利水，外散風(fēng)寒”［2］。也有學(xué)者認(rèn)為五苓散證功用為“解表利飲、平降氣沖”［3］。通過對五苓散藥物、類方、條文、主癥以及臨床驗(yàn)案分析，結(jié)合歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為五苓散病機(jī)中應(yīng)當(dāng)合并陽明里熱，現(xiàn)論述如下。

1 陽明里熱

《傷寒論》提出六綱，即太陽、陽明、少陽、少陰、太陰、厥陰，其中按病位即表、里、半表里分，陽明應(yīng)為里，按病態(tài)即疾病的虛實(shí)狀態(tài)分，陽明應(yīng)為實(shí)，按病性即寒熱分，陽明應(yīng)為熱，故陽明病病位在里，病理為實(shí)熱，病機(jī)為里實(shí)熱。里實(shí)熱有輕重之分，輕者為煩溫證，表現(xiàn)為發(fā)熱，汗出，不惡寒反惡熱，心煩易怒，失眠，口干、口渴，小便短少，協(xié)熱利，舌紅苔少，脈洪，重者為燥熱證，表現(xiàn)為日晡潮熱，口燥咽干，喜冷飲，躁狂不安，大便干燥，舌紅苔黃，脈實(shí)數(shù)等［4］。

2 五苓散與陽明里熱

2.1 以方測證，當(dāng)有里熱 《傷寒論》中五苓散組成為豬苓（十八銖，去皮）、澤瀉（一兩六銖）、白術(shù)（十八銖）、茯苓（十八銖）、桂枝（半兩，去皮），其中澤瀉量最大，桂枝量最小，其比例為5∶3∶3∶3∶2，臨床中多按此比例運(yùn)用或加減。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載桂枝、白術(shù)為溫性藥，桂枝記載為“味辛溫。主上氣咳逆……利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”，具有發(fā)汗解表，溫經(jīng)通陽，白術(shù)記載為“味苦溫。主風(fēng)寒濕痹死肌……止汗，除熱”，具有燥濕利水，健脾止汗。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載茯苓、豬苓為平性藥，茯苓記載為“味甘平……寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便”。豬苓記載為“味甘平。主痎瘧……利水道”，兩者功效為利水滲濕健脾。寒性藥只有澤瀉，澤瀉《神農(nóng)本草經(jīng)》記載為“味甘寒。主風(fēng)寒濕痹……消水”，其功效為利水滲濕瀉熱。《神農(nóng)本草經(jīng)》言“療寒以熱藥，療熱以寒藥”，方中澤瀉量最大，可見五苓散所對治的病機(jī)中應(yīng)有里熱?！逗Ｋ〗?jīng)方用藥心得十講：經(jīng)方用藥初探》描述五苓散病機(jī)為太陽表證太陰水飲陽明熱，其澤瀉用量獨(dú)重，取其甘寒為方中主藥，主治在陽明，宜于熱證，以解其煩渴，主逐飲清熱［5］。《醫(yī)宗金鑒》提到“君澤瀉之咸寒，咸走水府，寒勝熱邪”，也支持這樣觀點(diǎn)。曾紀(jì)發(fā)等［3］通過總結(jié)馮世綸教授運(yùn)用五苓散臨床經(jīng)驗(yàn)，以藥物藥性測證，認(rèn)為五苓散證有一類由里熱引起的脈證表現(xiàn)，其熱主要源于水飲郁而化熱，其臨床可見發(fā)熱、不惡寒、尿灼熱、脈數(shù)等。

2.2 主癥解析，當(dāng)有里熱 《傷寒論》中五苓散的條文有71、72、73、74、141、156、244、386共8條，在《金匱要略》［6］痰飲咳嗽篇及消渴小便不利淋病篇有所記載。結(jié)合《傷寒論》及《金匱要略》原文五苓散主要表現(xiàn)為發(fā)熱或微熱，惡寒，汗出，頭痛，身疼痛，小便不利，消渴，煩渴，渴欲飲水，水入則吐，霍亂，瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，脈浮或浮數(shù)。其中發(fā)熱或微熱、惡寒、汗出、頭痛、身疼痛病機(jī)為太陽中風(fēng)；小便不利提示下焦氣化不利，水入即吐、霍亂、臍下有悸、吐涎沫、癲眩為水飲內(nèi)停所致，提示病機(jī)有太陰水飲，消渴、煩渴、渴欲飲水、渴而躁煩等提示除有氣化不利，體內(nèi)水飲不能轉(zhuǎn)化為津液以外，還應(yīng)有陽明里熱參與，為太陰陽明的水熱互結(jié)，寒熱錯雜所致。《胡希恕傷寒論講座》書中指出五苓散的渴有兩個原因，一個是由于小便不利，另外一個是熱不除，有熱，煩渴［7］。綜上五苓散為太陽太陰陽明合病，寒熱錯雜，寒多熱少。

2.3 類方鑒別，當(dāng)有里熱 《傷寒論》中五苓散類方有茯苓甘草湯、茯苓甘草大棗湯、桂枝去桂（芍藥）加茯苓白術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯等，方藥中茯苓、桂枝、炙甘草、大棗、白術(shù)、生姜等均為性溫、熱、平之藥，故上述方劑的主治證，就其病性而言是一致的，均為陽虛水停證［8］?！秱摗返?3條“傷寒汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之”，條文中“不渴”的描述，結(jié)合藥性分析，其病機(jī)當(dāng)無里熱參與，而五苓散“汗出而渴”則應(yīng)當(dāng)有陽明里熱?！夺t(yī)宗金鑒》提到“此申上條或渴而不煩，或煩而不渴者，以別其治也。傷寒發(fā)汗后，脈浮數(shù)，汗出煩渴，小便不利者，五苓散主之，今惟曰汗出者，省文也。渴而不煩，是飲盛于熱，故亦以五苓散主之，利水以化津也。若不煩且不渴者，是里無熱也。惟脈浮數(shù)汗出，小便不利，是榮衛(wèi)不和也，故主以茯苓甘草湯和表以利水也”，亦指出五苓散有里熱。

3 臨床驗(yàn)證，當(dāng)有里熱之癥

3.1 眩暈、水逆、發(fā)熱案 患某，男性，84歲，因“發(fā)熱、咳嗽5 d，伴頭暈、步態(tài)不穩(wěn)3 d”于2018年7月23日于我院腦病科住院治療?；颊呤軟龊蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫38～39.5℃。入院查：體溫38.7℃，雙下肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞10.29×109/L，中性粒細(xì)胞比率92.1%，C反應(yīng)蛋白103.52 mg/L。頭顱MRI：多發(fā)性腔隙性腦梗死。胸部CT：雙下肺少許慢性炎癥，右上方少許結(jié)節(jié)（考慮炎性結(jié)節(jié)）。中醫(yī)診斷：眩暈（痰濁中阻）。西醫(yī)診斷：1）頭昏待查；2）發(fā)熱待查；3）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；4）高血壓2級，很高危組；5）前列腺增生。入院后先后予以哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染，甲氧氯普胺止吐，中藥予以半夏白術(shù)天麻湯、小柴胡湯等均效果不明顯。入院4 d后轉(zhuǎn)入肺病科，反復(fù)發(fā)熱10 d，每次服用退燒藥可汗出熱退，隨后又發(fā)熱，輕微咳嗽，干咳為主，眩暈，不能下床行走，呃逆，口干、口苦，渴欲飲水，水入即吐，納差，精神差，小便不利，脈弦細(xì)，舌淡紅，苔薄黃潤。診斷：眩暈、水逆、發(fā)熱，太陽少陽太陰陽明合病。予柴苓湯加減：北柴胡20 g，酒黃芩10 g，姜半夏20 g，生姜15 g，生曬參9 g，大棗10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，豬苓15 g，白術(shù)15 g，鹽澤瀉10 g。3劑水煎服，每次200 mL，每2小時1次，體溫下降后，減為每4～6小時1次。次日體溫正常，3劑后頭昏消失，口渴，飲水量減少，繼續(xù)予以柴苓湯，1周后痊愈出院。

按：患者反復(fù)發(fā)熱、眩暈、呃逆、苦干、口苦、納差、精神差、小便不利、脈弦細(xì)、舌淡紅、苔薄黃潤，提示存在少陽樞機(jī)不利病機(jī)，正如《傷寒論》第263條“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。265條“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”。根據(jù)96條“傷寒，五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。予以小柴胡湯和解少陽?；颊甙l(fā)熱，眩暈，口干，渴欲飲水，水入即吐，小便不利，脈弦細(xì)數(shù)，舌淡紅，苔薄黃潤，提示太陽太陰陽明合病，根據(jù)71條“太陽病，發(fā)汗后，大汗出……若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”。及74條“中風(fēng)，發(fā)熱六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。予以五苓散利水滲濕瀉熱，溫陽化氣解表。小柴胡湯與五苓散合方為柴苓湯，出自《丹溪心法附余》卷一，具有分利陰陽，和解表里之功效。主治傷寒，溫?zé)岵。瑐?，瘧疾，痢疾等，邪在半表半里，癥見發(fā)熱，或寒熱往來，或?yàn)a泄，小便不利者，以及小兒麻疹、痘瘡、疝氣見有上述癥狀者。

3.2 消渴案 患某，女性，81歲，因“口渴，多飲，飲不解渴5個月”于2016年11月20日門診就診。癥見：口干，喜溫飲，量多，不能解渴，雙大腿、會陰發(fā)熱1～2個月，皮膚冷，不易汗出，食欲差，尿頻，排尿灼熱感，夜尿5～6次，大便每日1次，軟，雙側(cè)脈浮，舌淡，苔薄白膩。既往糖尿病5年。診斷：消渴，太陽太陰陽明合病。予五苓散、封髓丹加減：白術(shù)15 g，茯苓20 g，豬苓15 g，澤瀉25 g，桂枝10 g，砂仁20 g，黃柏10 g，炙甘草15 g。6劑沖服，每日3次，每次200 mL。2016年11月27日復(fù)診，口干好轉(zhuǎn)，口中有津液，自覺好轉(zhuǎn)一半，雙側(cè)大腿、陰部發(fā)熱較前好轉(zhuǎn)，排尿熱感明顯好轉(zhuǎn)，食欲、小便不利好轉(zhuǎn)。繼續(xù)予以前方，7劑。2016年12月8日復(fù)診，自覺口干、喜溫飲好轉(zhuǎn)約80%，雙側(cè)大腿、陰部發(fā)熱消失。

按：患者糖尿病病史，口渴、多飲、喜溫飲、飲不解渴、食欲差、尿頻、夜尿5～6次、大便軟、舌淡、苔薄白膩提示有太陰水飲病機(jī)，水飲氣化不利；雙大腿、會陰發(fā)熱、皮膚冷，脈浮提示有太陽表證病機(jī)，排尿灼熱感提示有陽明熱病機(jī)，機(jī)體存在寒熱錯雜，寒多熱少，兼夾表證，辨證為太陽太陰陽明合病，處方五苓散、封髓丹加減。封髓丹則最早見于元代許國禎的《御院藥方》，由黃柏、砂仁、甘草組成，原方記載其“降心火、滋腎水”。鄭欽安認(rèn)為其為“納氣歸腎之法”［9］，為上、中、下并補(bǔ)之方，“黃柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化陰；西砂之辛和甘草之甘，辛甘化陽，陰陽化合，交匯中宮，則水火既濟(jì)，而三才之道，其在斯也”。能治一切虛火上沖，其制方之意重在調(diào)和水火也。

3.3 濕疹案 患某，女性，49歲，因“雙側(cè)腹股溝癢2年”于2017年1月8日門診就診。癥見：局部瘙癢明顯，雙手疼痛，肩痛，頸部疼痛，易汗出，身熱，飲食可，睡眠可，大便可，小便不利。脈浮，舌尖稍紅，舌淡胖，水滑。皮疹局部紅，皮膚破潰，有滲液。診斷：濕疹，太陽太陰陽明合病。予五苓散加減：豬苓15 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，連翹20 g，赤小豆15 g。6劑水煎服，每日3次，每次200 mL。2017年1月15日復(fù)診，自覺腹股溝癢好轉(zhuǎn)約70%，雙手疼痛、肩疼、頸部疼痛好轉(zhuǎn)，易汗出，汗量減少，飲食可，睡眠可，大便可，小便不利較前緩解，近日感冒后咳嗽，口干，飲后不解渴，舌脈同前。診斷：濕疹，太陽太陰陽明合病，予五苓散加減：豬苓15 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，連翹20 g，赤小豆15 g，干姜10 g，細(xì)辛5 g，五味子10 g。4劑水煎服，每日3次，每次200 mL，隨訪上訴癥狀緩解。

按：患者濕疹病史，其雙側(cè)腹股溝癢、雙手疼痛、肩痛、頸部疼痛、易汗出、身熱、脈浮提示存在太陽中風(fēng)的病機(jī)，舌辨寒熱病本，舌淡胖、水滑提示體內(nèi)有寒，有水飲，舌尖稍紅，提示體內(nèi)有熱，病機(jī)為寒熱錯雜，寒多熱少，水熱互結(jié)，兼夾表證，辨證為太陽太陰陽明合病，處方五苓散加減，加連翹、赤小豆旨在苦寒清熱解毒。復(fù)診時感冒后咳嗽，口干，飲后不解渴，醫(yī)圣張仲景提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。故聯(lián)用溫性藥干姜、細(xì)辛、五味子以溫肺化飲。

4 結(jié) 語

綜上所述，以方測證、主癥解析、類方鑒別、臨床驗(yàn)案都表明五苓散病機(jī)中有里熱存在，故其有清瀉里熱的功用。如此一是有利于方中澤瀉作為君藥所發(fā)揮的利水瀉熱的作用。二是利于與五苓散類方：苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯、桂枝去芍藥（桂）加白術(shù)茯苓湯等的鑒別。三是可更好指導(dǎo)臨床辨證，實(shí)際運(yùn)用中里熱除了常見的渴、消渴、煩渴、煩、燥渴等主癥外，還可見如熱在皮膚而出現(xiàn)皮疹、濕瘡，熱在上焦可有心煩失眠、熱在下焦可見尿頻、尿急、甚則尿熱、痛等，以及舌紅、舌尖紅，苔黃、乏津，脈數(shù)等表現(xiàn)，如再兼見小便不利，以及水飲所致的眩暈、心悸、心下痞、下利、水腫、惡心、嘔吐水逆以及發(fā)熱、惡風(fēng)等既可判斷其病機(jī)為水熱互結(jié)，氣化不利，表證未解，予以五苓散治療。

《方劑學(xué)》祛濕劑中五苓散方解“水蓄下焦，氣化不利，水精不布，故煩渴欲飲”“方中重用澤瀉為君，取其甘淡性寒，直達(dá)膀胱，利水滲濕”，認(rèn)為其煩渴欲飲為下焦氣化不利所致，故五苓散功用為“利水滲濕，溫陽化氣”；《傷寒學(xué)》太陽蓄水證病機(jī)“水蓄膀胱，氣化不利，兼有表證未除”，治法：“通陽化氣利水，外散風(fēng)寒”?！夺t(yī)宗金鑒》刪補(bǔ)名醫(yī)方論提到“是方也，乃膀胱瀉熱入府，水氣不化，膀胱表里藥也。一治水逆，水入即吐；一治消渴，水入即消”“水入吐者，是水盛于熱，水入消者，是熱盛與水”“由此可知，五苓散非治水熱之專劑，乃治水熱小便不利之主方也”?！蹲⒔鈧摗诽岬健袄餆崾t能消水，水入則不吐；里熱少則不能消水，停積不散，飲而吐水也”，前二者在病機(jī)中未明確提及里熱，功用中未予以體現(xiàn)，故認(rèn)同《醫(yī)宗金鑒》及《注解傷寒論》的觀點(diǎn)，五苓散病機(jī)應(yīng)有里熱的參與，澤瀉咸寒為君藥，以其利水滲濕，同時清瀉里熱。故五苓散的功用當(dāng)為：利水滲濕瀉熱，溫陽化氣解表。