周國英教授運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療消渴痹證經(jīng)驗

胡光華

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

消渴痹證，即西醫(yī)中的糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy, DPN)，是糖尿病微血管病變之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[1]，但超過50%的糖尿病患者最終會發(fā)展成DPN[2]，是個發(fā)病率高、病程長的疾病。DPN的特點是周圍神經(jīng)由遠(yuǎn)端至近端變性，導(dǎo)致麻木、疼痛和深感覺減退等癥狀[3]，給DPN患者的生活帶來嚴(yán)重影響，然而目前西醫(yī)治療主要以控制血糖為主。中醫(yī)在治療DPN上有其優(yōu)勢，DPN屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《證治準(zhǔn)繩》云：“麻屬痰屬虛；木則全屬濕痰死血。”周國英教授認(rèn)為消渴痹證，乃氣虛為本，病理因素以瘀血為主，血瘀為標(biāo)，是本虛標(biāo)實之病，治療當(dāng)以補(bǔ)氣活血養(yǎng)血為宜，切不可破血逐瘀太過以免攻伐正氣，方以補(bǔ)陽還五湯為代表。

周國英教授是全國第四批老中醫(yī)藥專家，對該病有著獨到的見解，造詣頗深，筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將周國英教授運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療消渴痹證的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)分析

1.1 本虛標(biāo)實是根本 周國英教授認(rèn)為DPN本虛以氣虛、陰虛為主，最終可累及腎，致陰陽兩虛?！鹅`樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，說明臟腑虛弱是消渴的根本[4]；《王旭高醫(yī)案》言消渴日久：“手足麻木、肢涼如冰”[5]，揭示了消渴日久可致痹證的相關(guān)癥狀出現(xiàn)；《普濟(jì)方》曰：“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼”[6]，闡明DPN與腎虛密切相關(guān)；這些理論與周國英教授的觀點不謀而合。周國英教授又認(rèn)為，標(biāo)實主要責(zé)之血瘀，或兼有痰濁，概括以脈絡(luò)不通[7]?！鹅`樞·五變》言“血脈不行……故為消癉”，表明消渴與瘀血阻絡(luò)密不可分[8]，所謂“血不榮則木”，故周國英教授指出消渴痹證乃虛實夾雜、本虛標(biāo)實之證。

1.2 導(dǎo)致血瘀的病因 周國英教授闡述導(dǎo)致血瘀的病因有如下：一是患者平素本為陰虛質(zhì)，虛而不養(yǎng)血脈，行血乏力而致瘀，或陰虛而內(nèi)生燥熱，致津虧而血聚成瘀；二是因飲食失節(jié)，過食肥厚之味、辛辣之品致脾不運(yùn)化水谷，水濕內(nèi)聚成痰，痰阻血脈，痰瘀互結(jié)，或痰濕化熱，濕熱壅滯，導(dǎo)致濕、熱、瘀互結(jié)；三是因久病入血，致陰陽兩虛或損傷脾、腎、肝，陰血虛無以濡養(yǎng)血脈成瘀。導(dǎo)致血瘀的病因種種，臨床上血瘀并不是單獨存在的，多與濕、痰、熱、虛等雜合而行，臨證時當(dāng)細(xì)細(xì)辨之，找出血瘀的本質(zhì)，對證施方，方可見效[9]。

2 DPN患者血瘀證的臨床表現(xiàn)

DPN患者多由消渴日久而出現(xiàn)并發(fā)癥，具有病程長、發(fā)展緩慢、病機(jī)兼雜等特點。久病致虛，因虛而致瘀或陰虛、氣虛久而陰血虧，脈絡(luò)滯則早期出現(xiàn)肢體麻或刺痛，痛處固定，或入夜尤甚，或口干不欲飲，或汗出異常，后期部分DPN患者可能出現(xiàn)感覺減退甚而消失[10]，最終可能會出現(xiàn)潰瘍、壞疽而需截肢[11]；舌紫或淡黯或暗紅，邊有瘀斑瘀點，舌底脈絡(luò)粗大或迂曲或青紫，脈弦澀或緩；另有如口唇暗紫、肢體末端皮膚色暗或伴四肢厥冷。

3 善于用客觀指標(biāo)辨識血瘀病機(jī)

周國英教授受施今墨大師的影響，指出中醫(yī)與現(xiàn)代學(xué)技術(shù)、客觀指標(biāo)相結(jié)合的必要性。施今墨大師在中西醫(yī)結(jié)合方面做了許多推進(jìn)的工作，施老曾積極提倡用科學(xué)的態(tài)度對待中西匯通，建議中醫(yī)學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和中西醫(yī)病名統(tǒng)一，提出從以西醫(yī)論病，中醫(yī)辨證處方的觀點。因此周國英教授指出DPN患者的檢驗指標(biāo)中若纖維蛋白酶原、D二聚體等凝血指標(biāo)升高可視為血瘀證型的佐證依據(jù)。有研究[12]證實，消渴日久致陰虛灼熱，燒灼機(jī)體津精、血液，從而導(dǎo)致血黏度增加，這從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度證明了“瘀血”是客觀存在的。周國英教授也崇尚中西合璧、融會貫通。

4 立法選方

周國英教授指出DPN的病機(jī)特點是脈絡(luò)不通、血脈不暢，治療可選用桃、紅，抑或是三棱、莪術(shù)等破血逐瘀之品，甚至是全蝎、地龍、蜈蚣等搜風(fēng)通絡(luò)之品，但破血藥物年老久病、體虛者不宜久用，治療以養(yǎng)血活血為要，不忘血瘀的本質(zhì)，調(diào)整臟腑氣血陰陽，使陰平陽秘，從而氣血運(yùn)行方能暢通。此外，久病多損及后天脾胃，治療上還應(yīng)加用健脾益氣藥物扶正，若病情久重出現(xiàn)肢冷、不溫，為損傷腎陽，可以溫補(bǔ)腎陽藥物，補(bǔ)陽還五湯是周國英教授治療消渴痹證的基礎(chǔ)方。

補(bǔ)陽還五湯方選自清代王清任《醫(yī)林改錯》：“黃芪四兩，生歸尾二錢，赤芍錢半，地龍一錢，去土川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢，水煎服[13]。”此方重用黃芪為君，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“方中重用黃芪四兩，以峻補(bǔ)氣分，此即東垣主氣之說也?！鄙w氣能行血，氣旺而血行也；當(dāng)歸乃補(bǔ)血圣藥，歸尾為當(dāng)歸支根，破血不傷正為臣；川芎乃“血中之氣藥”與芍、桃、紅共為佐藥;地龍性善走竄，遍行周身，搜剔諸邪，破血祛瘀。以上諸藥合而用之，共奏補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之效[14]。周國英教授早年受施今墨大師的影響，認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)必須利用現(xiàn)代醫(yī)療指標(biāo)和技術(shù)，正確地使用客觀指標(biāo)作為中醫(yī)辨證治療的延伸手段。肖美鳳等[15]研究表明，補(bǔ)陽還五湯具有抗血栓形成、改善血液流變學(xué)等作用，可見補(bǔ)陽還五湯在現(xiàn)代臨床研究中也是經(jīng)得起考驗。

5 醫(yī)案舉隅

5.1 醫(yī)案一 患者李某，男，53歲，初診(2019年9月 10日，白露)。主訴：雙下肢麻木疼痛1年。現(xiàn)病史：患者糖尿病病史10余年，現(xiàn)服用“二甲雙胍緩釋片0.5 g,每天2次、鹽酸吡格列酮片15 mg，每天1次”控制血糖，未配合飲食及運(yùn)動控制，平素規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制一般。1年前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作雙下肢麻木疼痛，夜間尤甚，如蟻行感，納一般，寐差，二便調(diào)。舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)。既往慢性胃炎15年，不規(guī)律服用“鋁碳酸鎂片、奧美拉唑鈉腸溶片”抑酸護(hù)胃。西醫(yī)診斷：1型、2型糖尿病周圍神經(jīng)病變 ；2、慢性胃炎。中醫(yī)診斷：消渴痹證—氣虛血瘀。治法：益氣活血通絡(luò)。方擬補(bǔ)陽還五湯加減。處方：北芪30 g，赤芍12 g，川芎12 g，歸尾8 g，地龍6 g，桃仁 10 g，紅花6 g，杜仲12 g，川牛膝12 g，熟地黃 9 g，山茱萸9 g，淮山藥9 g。14劑，水煎日服1劑，分早晚兩次飯后溫服。

二診(2019年9月 26日，秋分)：患者雙下肢麻木疼痛緩解，舌暗紅苔薄黃脈沉細(xì)，訴大便干硬難排，已有3日未解，在原方基礎(chǔ)上黃芪減量至15 g，加瓜蔞30 g、火麻仁24 g。待大便通暢后去瓜蔞，續(xù)服二診方2周。2周后患者諸癥好轉(zhuǎn)，予糖尿病飲食指導(dǎo)，囑其積極控制血糖，定期監(jiān)測，門診隨訪。

按：糖尿病周圍神經(jīng)病變在中醫(yī)學(xué)歸屬于“消渴痹證”范疇，脈絡(luò)不通是其病機(jī)基本特點。周國英教授認(rèn)為，消渴日久，患者氣陰兩虛，導(dǎo)致血行不暢，瘀血阻絡(luò)，血瘀是貫穿消渴始終的病因病機(jī)。治療可選用活血通絡(luò)之藥，周國英教授善用蟲類藥物，如全蝎、地龍、僵蠶等。此類藥物為血肉有情之品，搜剔諸邪，力專效宏。但周國英教授強(qiáng)調(diào)，老年、體虛者應(yīng)避免長期大量應(yīng)用破血攻伐之品或蟲類活血藥物以免損傷正氣，如因病情需要使用，也應(yīng)當(dāng)中病即止。

5.2 醫(yī)案二 患者陳某，男，67歲，初診(2020年7月7日，小暑)。主訴：四肢肢端麻木半年?，F(xiàn)病史：患者糖尿病病史8年，目前予“格列齊特緩釋片60 mg，每天1次、二甲雙胍緩釋片0.5 g，每天2次、阿卡波糖片50 mg，每天3次”控制血糖，平素未規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制不詳。半年前出現(xiàn)肢體麻木，夜間明顯，伴乏力，無關(guān)節(jié)腫脹變形，無活動不利，體重下降約6 kg，無易饑多食，無怕熱、多汗。辰下：口干多飲、多尿，夜尿2～3次，四肢麻木，乏力，納寐可，二便正常。查體：舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈曲張明顯，苔薄白，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：消渴痹證—氣虛絡(luò)瘀。治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽還物湯加減北芪24 g，川芎10 g，歸尾9 g，地龍15 g，赤芍9 g，桃仁15 g，紅花6 g，黨參15 g，丹參12 g，白術(shù)10 g，生地黃15 g，郁金9 g，川牛膝15 g，黃精15 g，甘草3 g。14劑，水煎日服1劑，分早晚兩次飯后溫服。

二診( 2020年7月23日，大暑)?；颊咴V服藥后四肢麻木好轉(zhuǎn)，口干多飲、多尿改善，仍感乏力。舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈曲張，苔薄白，脈細(xì)。效不更方，守方續(xù)進(jìn)，當(dāng)歸尾、桃仁、紅花分別減量至6 g、10 g、3 g，使活血化瘀之力稍減，生地易熟地以補(bǔ)腎固本。續(xù)進(jìn)14劑后患者肢麻減輕，囑其加強(qiáng)血糖控制，門診隨訪。

按：患者以肢體麻木為主癥，伴有口干多飲、多尿，屬中醫(yī)學(xué)“消渴痹證”范疇?；颊吣曛粱祝⒛I虧虛，失于固攝，故見多尿；運(yùn)化失常，津液失于輸布，故口干多飲；消渴日久，氣血虧虛，血行不暢，日久成瘀，瘀阻絡(luò)脈，故見肢體麻木。周國英教授認(rèn)為，該患者屬由虛致實，本虛標(biāo)實。治以益氣活血，化瘀通絡(luò)，方擬補(bǔ)陽還物湯加減，方中黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、茯苓益氣補(bǔ)虛；川芎行氣活血，桃仁、紅花、當(dāng)歸尾活血化瘀；丹參、生地涼血活血；郁金、赤芍、牛膝、地龍活血通經(jīng)；諸藥合用，治瘀血阻絡(luò)之標(biāo)，固氣血雙虧之本。再診時患者癥狀改善，效不更方，守方續(xù)進(jìn)，續(xù)予活血化瘀，考慮患者病久氣虛雙虧，故治療上亦重視補(bǔ)腎固本。

4 結(jié)語

隨著社會的發(fā)展和生活方式的改變，老百姓餐桌上的粗糧逐漸減少，取而代之的是高膽固醇、高蛋白、高糖等高熱量食物，飲食結(jié)構(gòu)也趨于西化，長期的飲食過度使糖尿病的發(fā)病率逐年增加[16]，隨之而來的并發(fā)癥也就增多，嚴(yán)重影響人們的生活，因此預(yù)防并治療其并發(fā)癥迫在眉睫。周國英教授在運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療DPN之氣虛血瘀證上有獨到的見解，臨床療效顯著。其指出本虛標(biāo)實是其根本，氣虛是本質(zhì)，血瘀是貫穿疾病的始終。紀(jì)曉隹[17]也認(rèn)為DPN病機(jī)以五臟虧虛為主，痰、瘀等病理因素等為輔；柴可夫等[18]認(rèn)為DPN本虛虛在氣陰，兼有虛熱；標(biāo)實實在痰濁、瘀血，絡(luò)脈不通致?。涣痔m教授等[19]認(rèn)為消渴病當(dāng)責(zé)之于先天稟賦不足，外加以飲食失宜、起居不慎，并且指出消渴痹證是在消渴病日久氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，致虛、致瘀，最終可導(dǎo)致陰陽兩虛、痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。因此消渴痹證的病機(jī)以氣血虧虛為本,瘀血、痰濕、氣滯閉阻脈絡(luò)為標(biāo),虛實錯雜,其中血瘀這一病機(jī)貫穿于本病的始終,其病位涉及到肌膚、經(jīng)絡(luò)、五臟。這些觀點與周國英教授的看法高度契合，不外乎“飲食自倍，脾胃乃傷”，繼而久病致虛，兼有痰、瘀，虛實夾雜，互相作用，使病情遷延難愈。治療上當(dāng)審證求因，謹(jǐn)求病機(jī)，有的放矢，方可收效。周國英教授強(qiáng)調(diào)，化瘀藥物的選擇應(yīng)根據(jù)血瘀的程度，以尋求血瘀的本質(zhì)及病因為要，審證求因，對證施方，而不宜一味的破血、攻伐而損傷正氣，當(dāng)養(yǎng)血活血、調(diào)整臟腑陰陽，中病即止。周國英教授認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯正是治療消渴痹證伴血瘀的良方，此方補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)，全方可奏氣旺、血行、絡(luò)暢之功。臨床用之，每獲良效，其寶貴的經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)借鑒。