楊淑榮教授從氣陰虛痰瘀滯辨治聲帶白斑經(jīng)驗(yàn)探要

張?jiān)娛| 楊淑榮

1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006

聲帶白斑是聲帶黏膜上皮增生和異常角化所發(fā)生的白色斑片樣表現(xiàn)，發(fā)病與吸煙、嗜酒、吸入刺激性物質(zhì)、胃咽反流等造成的黏膜慢性炎癥刺激有關(guān)，該病多見于40歲以上男性[1]?；颊咭月曀?、咽干、咽異物感明顯等不適為主要癥狀，在中醫(yī)屬“慢喉喑”的范疇。

吾師楊淑榮師承于國(guó)家名老中醫(yī)謝強(qiáng)教授，為謝氏五官科第七代傳人，全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江西省名中醫(yī)，多年的臨證工作中，楊淑榮教授認(rèn)為該病多由氣陰耗傷，痰瘀壅滯于喉竅，法以益氣養(yǎng)陰、散瘀化痰治療，在臨床上療效顯著，現(xiàn)將楊淑榮教授治療原則及遣方用藥特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

聲帶白斑是指聲帶表面或邊緣附著由黏膜上皮增生和異常角化所致的白色斑片樣物，塊狀隆起，咯吐不去，常伴聲帶黏膜水腫或充血[1]。其病理改變包括黏膜的急慢性炎癥增生、鱗狀細(xì)胞增生和輕、中、重度非典型異型增生。聲帶白斑并非都屬于癌前病變，大多數(shù)為良性或炎性病理改變，如聲帶黏膜的急慢性炎癥增生和鱗狀細(xì)胞增生[2]。本病的惡變率取決于上皮細(xì)胞不典型增生的程度，在MA Lijing等[3]的研究報(bào)告中顯示有6. 1%的患者會(huì)發(fā)生癌前病變、原位癌和浸潤(rùn)性癌變，其中中重度非典型增生患者癌變的幾率最高[4]，需行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)治療。早期炎性改變和輕度不典型增生的聲帶白斑患者通過中醫(yī)藥保守治療可改善癥狀體征及減少術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。

2 探本溯源，闡釋病機(jī)

聲帶白斑在喉鏡下可見聲帶黏膜邊緣呈現(xiàn)發(fā)白色的斑片斑塊或疣狀隆起物，在中醫(yī)范疇屬于“痰瘀互結(jié)”之證，但楊淑榮教授認(rèn)為本病實(shí)屬本虛標(biāo)實(shí)之證候，肺脾之氣陰虧虛，氣停津滯，煉痰成瘀，致痰瘀壅滯于聲戶，變生濁物，影響聲門開合。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，人們生活習(xí)慣發(fā)生改變，致使聲帶白斑的病因病機(jī)越發(fā)復(fù)雜。過度發(fā)聲、熬夜勞累皆可損傷肺脾氣陰，而聲戶高居于上，氣虛無以載津上承，氣不布津，津阻成痰，喉失滋養(yǎng)；加之現(xiàn)代人群普遍生存壓力較大，思慮傷脾，脾土反侮肝木，土壅木郁則易氣滯生瘀，嗜酒食辣則邪熱郁結(jié)，煉液為痰，痰瘀壅滯于聲戶而變生濁物，致聲門開合不利。楊淑榮教授在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)，聲帶白斑患者尤以氣陰虛痰瘀滯證為多見，肺脾氣陰虧虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，而痰瘀壅滯為病理產(chǎn)物貫穿于全病程，以氣陰虛損為本，痰瘀壅滯為標(biāo)。

3 培土生金，同氣相求

楊淑榮教授認(rèn)為雖喉病系肺系疾病，仍應(yīng)重視從脾胃論治。蓋脾者，肺之母也。若咽喉病者兼脾土虛者，母病及子，中焦乏源則肺系愈虛；肺病日久則盜母氣，亦累及脾臟。如《素問·示從容論》所述：“夫傷肺者,脾氣不守,胃氣不清,經(jīng)氣不為使。”肺之真陰損傷，可累及脾精外泄，故楊淑榮教授強(qiáng)調(diào)在臨證中應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)中焦。中焦如漚，變化水谷，注精微上于肺脈，中焦運(yùn)化失司則津停液阻、痰滯濁聚，挾瘀互結(jié)于聲門而變生本病，故在治療咽喉病的過程中顧護(hù)中焦氣機(jī)尤為重要，可助痰濁散、血瘀化。

楊淑榮教授認(rèn)為多數(shù)聲帶白斑患者出現(xiàn)咽干梗阻、聲澀難出、體倦肢重等癥狀，均與脾土運(yùn)化失職有關(guān)，脾土虛氣血生化乏源，喉門失養(yǎng)則見咽干梗阻；土弱則谷氣不足，宗氣生成乏源，胸中大氣乏而聲澀難出；濕氣不去，困滯四肢則體倦肢重，故臨證過程中楊淑榮教授善用白術(shù)、砂仁、茯苓等健脾燥濕，化痰和中之藥，脾健則氣津自復(fù)，咽喉得養(yǎng)；濕去則痰濁自化，再配伍清熱活血、化痰散結(jié)之桃仁、浙貝、海藻等，使壅滯于喉門的痰瘀消散，喉門清利。楊淑榮教授認(rèn)為肺脾同屬太陰經(jīng)脈，同氣相求[6]，脾土生肺金，而金旺則營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，脾安于內(nèi)不受邪，兩者依從附和，互補(bǔ)協(xié)調(diào)，母病子病，母安子安，故楊淑榮教授臨證時(shí)顧護(hù)中焦、培土生金，疏肝健脾，以杜生痰之源，以復(fù)氣津。

4 內(nèi)外相合，效如桴鼓

楊淑榮教授注重內(nèi)外治法結(jié)合，除了給聲帶白斑患者開處內(nèi)服的中藥湯劑外，還應(yīng)用外治法協(xié)同治療，包括針刺法、耳穴壓豆及嗓音發(fā)聲訓(xùn)練為一體的治療方案，以疏經(jīng)通絡(luò)、益肌開音。楊淑榮教授注重針?biāo)幗Y(jié)合，在體針上取穴精簡(jiǎn)，常用穴為咽安1號(hào)(位于頸側(cè)下頜角正下方)、開音1號(hào)(位于頸正中線甲狀軟骨上緣向外旁開1寸，距人迎穴0.5寸)、開音2號(hào)(位于頸正中線甲狀軟骨下緣向外旁開1寸，距水突穴0.5寸)、廉泉穴及合谷穴。咽安穴與開音穴均為謝強(qiáng)教授經(jīng)驗(yàn)穴[7]，局部針刺意在舒緩喉肌緊張狀態(tài)，益氣散瘀，通絡(luò)開音；廉泉屬任脈與陰維脈之會(huì)，針刺該穴可刺激到喉上神經(jīng)的內(nèi)臟感覺纖維[8]，從而達(dá)到理氣活絡(luò)、利咽開音的功效。合谷穴為興奮轉(zhuǎn)移灶取穴，對(duì)下部遠(yuǎn)端大腸經(jīng)原穴合谷行瀉法較強(qiáng)刺激, 陽明經(jīng)多氣多血，使合谷處的興奮度強(qiáng)于病灶局部, 從而抑制病灶炎性增生興奮, 促使聲戶痰瘀消散[9]。耳穴常取咽喉、扁桃體、氣管、肺、脾、神門、內(nèi)分泌，予王不留行籽貼壓，達(dá)到刺激耳部相應(yīng)的臟腑反應(yīng)區(qū)，糾正陰陽失衡，輔助治病。此外楊淑榮教授發(fā)現(xiàn)患者錯(cuò)誤的發(fā)聲方式并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的發(fā)聲訓(xùn)練，囑患者發(fā)氣泡音進(jìn)行咽部肌肉放松練習(xí)，及進(jìn)行胸腹聯(lián)合呼吸，如狗喘氣式訓(xùn)練。同時(shí)注重對(duì)患者心理疏導(dǎo)，囑患者保持心情平和，忌抑郁，禁硬起音發(fā)聲。楊淑榮教授運(yùn)用多種特色中醫(yī)療法，內(nèi)外相合，能明顯改善聲帶白斑患者的癥狀體征和嗓音質(zhì)量。

5 圓機(jī)活法，驗(yàn)案舉隅

患者舒某，女，66歲，江西南昌人，于2020年6月15日初診?；颊咧髟V為聲嘶、咽干，伴發(fā)音費(fèi)力2周，有聲帶白斑切除術(shù)病史4年?；颊哂?016年10月18日因聲嘶、咽痛不適前往醫(yī)院就診并行聲帶白斑切除術(shù)，自訴術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)良好，余癥悉除。近期因多言而出現(xiàn)聲嘶，伴發(fā)音費(fèi)力2周，繼前往醫(yī)院就診并行喉鏡檢查，結(jié)果示：雙側(cè)聲帶白斑。醫(yī)院建議手術(shù)治療，但患者欲保守治療故前來就診?，F(xiàn)癥見：聲音嘶啞、發(fā)音費(fèi)力、咽干不適，易疲勞，不耐多言，面色少華，無惡心嘔吐吞酸，二便平，舌淡偏紫，苔白膩，脈細(xì)弦滑。電子鼻咽喉鏡示：咽后壁少許淋巴濾泡增生，雙聲帶充血，雙側(cè)聲帶前中1/3段見白斑樣新生物附著，咯之不去，聲帶運(yùn)動(dòng)可，閉合欠密。西醫(yī)診斷:聲帶白斑;中醫(yī)診斷:慢喉喑。辨證為氣陰兩虛, 痰瘀壅滯;治以益氣養(yǎng)陰，散瘀化痰。處方：白花蛇舌草15 g，浙貝母10 g，南沙參10 g，茯苓15 g，木蝴蝶5 g，黨參15 g，香附 10 g，五味子5 g，桔梗5 g，薄荷 6 g，桃仁10 g，紅花5 g，生牡蠣20 g，海藻10 g。共7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服。針灸處方：合谷、廉泉、咽安1號(hào)、開音1號(hào)、開音2號(hào)，先針下部合谷穴，再針局部穴，針刺咽安1號(hào)時(shí)針尖朝口腔斜刺0.5～0.7寸，針刺開音2穴時(shí)針尖均朝向喉結(jié)部斜刺0.5～0.7寸[7]，平補(bǔ)平瀉，留針過程中囑患者采用謝氏呼吸吐納法以調(diào)整呼吸，深吸慢呼，吸氣時(shí)舌抵上腭以交通任督，呼氣時(shí)舌放下，待津涎滿口時(shí)徐徐咽下。留針30分鐘，隔日1次。針刺后用王不留行籽貼壓耳穴，隔日1次，交替單耳貼壓；囑患者忌食辛辣，忌抑郁，宜聲休，并進(jìn)行每天約半小時(shí)的發(fā)聲練習(xí)。

二診：2020年6月22日, 患者發(fā)音費(fèi)力情況稍好轉(zhuǎn)，面色較紅潤(rùn)，疲乏感減輕，但聲嘶無明顯改善，咽干仍在，舌淡偏紫、苔薄白膩, 脈細(xì)弦滑。繼守上方加石斛15 g。共7劑，每日1劑，煎服法同上。針刺及耳穴壓豆治療如前，醫(yī)囑同前。

三診：2020年6月29日,患者聲嘶有所減輕，疲乏感消失，咽干大減，舌偏紫，苔薄白，脈弦細(xì)。間接喉鏡示雙聲帶充血改善，白斑樣新生物附著范圍有所減小。處方:當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，生地 10 g,桃仁10 g,紅花5 g,柴胡6 g,炒枳殼10 g，桔梗10 g，甘草6 g，玄參10 g，海藻10 g，昆布 10 g，白花蛇舌草10 g，浙貝母 10 g，木蝴蝶10 g。共7劑，每日1劑，其他治療及醫(yī)囑同前。

四診：2020年7月5日,發(fā)聲大有改善，音色較前悅朗，咽微干，舌淡苔白，脈滑。復(fù)查電子鼻咽喉鏡結(jié)果示：左聲帶表面尚平整，右聲帶前中邊緣仍稍增厚，雙側(cè)白斑樣新生物基本消失，運(yùn)動(dòng)良好，閉合佳。予以第三診方去生地、加石斛10 g、南沙參10 g，共14劑以鞏固療效，每日1劑，煎服法如前，調(diào)攝法同上。隨訪至今3個(gè)月，患者聲嘶改善，情況穩(wěn)定。

按語：患者有聲帶白斑切除術(shù)病史，聲戶素虛，又加之近來多言，病灶復(fù)起。多言損氣則不耐勞累，發(fā)音費(fèi)力；氣虛無以載津，津阻成痰，氣滯成瘀，痰瘀壅滯于聲戶則聲嘶、咽干不適；脾氣素虛，氣血乏源，不榮于上則面色少華。楊淑榮教授認(rèn)為該患者證屬氣陰虧虛，痰瘀壅滯證，法當(dāng)從氣陰論治，治其根源，痰瘀自去。楊淑榮教授認(rèn)為當(dāng)固本為要，補(bǔ)其脾氣，氣能生津，兼以消腫散結(jié)。方用黨參、甘草以緩益脾氣，培土生金；香附助行氣不滯，痰無以聚；五味子生津又?jǐn)烤患影谆ㄉ呱嗖?、浙貝母、木蝴蝶消腫散結(jié)、利喉開音；桃紅藥對(duì)散瘀最要；生牡蠣為軟堅(jiān)散結(jié)之尖兵，配伍海藻可去痰濕結(jié)滯；治上焦如羽，運(yùn)用薄荷、藥引桔梗以輕清載藥于上而利咽。二診時(shí)患者訴耐力好轉(zhuǎn)，咽干仍在，楊淑榮教授考慮到患者服用前方后氣虛明顯改善，繼守前方，加益胃生津之石斛以改善咽干癥狀?；颊呷\時(shí)聲嘶及咽干明顯好轉(zhuǎn)，楊淑榮教授認(rèn)為當(dāng)下應(yīng)去結(jié)滯于喉竅的瘀痰為主，兼顧護(hù)津液，以散瘀化痰為要，轉(zhuǎn)方為會(huì)厭逐瘀湯加減，氣行血行則瘀血自去，并配伍之白花蛇舌草、浙貝母、木蝴蝶以散結(jié)化滯，利咽開音。四診時(shí)患者音色較前悅朗，少許咽干，故去生地防滋膩助痰阻津，加石斛、南沙參以益肺胃津、滋養(yǎng)聲戶。楊淑榮教授臨證時(shí)無不體現(xiàn)以益氣養(yǎng)陰、散瘀化痰為法，顧護(hù)中焦脾氣津；用藥之余，還運(yùn)用針刺配合耳穴壓豆以疏通氣血，通絡(luò)開音，痰濁瘀血自去則聲戶清利，聲出悅朗；此外，楊淑榮教授指導(dǎo)聲帶白斑患者進(jìn)行嗓音發(fā)聲訓(xùn)練，以養(yǎng)成良好的發(fā)聲方式和習(xí)慣。

6 小結(jié)

聲帶白斑雖是臨床難治性疾病之一，但近年來許多醫(yī)者運(yùn)用中草藥和中醫(yī)特色療法治療本病，能有效改善輕中度聲帶白斑患者癥狀體征與預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，故醫(yī)者在治療前進(jìn)行臨床分型，可避免不必要的手術(shù)治療，運(yùn)用中醫(yī)特色療法亦可達(dá)到較好的臨床療效。楊淑榮教授認(rèn)為本病辯治應(yīng)病證結(jié)合，注重氣陰調(diào)節(jié)，以及痰瘀消散，顧及中焦，補(bǔ)虛瀉實(shí)，固本之氣陰，祛滯喉之邪，以恢復(fù)聲門的正常開合，同時(shí)在合理飲食、調(diào)暢情志下，配合針?biāo)幒驼_的嗓音發(fā)聲訓(xùn)練，能明顯改善聲帶白斑患者的癥狀體征和嗓音質(zhì)量。楊淑榮教授對(duì)聲帶白斑疾病已經(jīng)形成一個(gè)具有確切療效和鮮明中醫(yī)特色的診療方案，值得學(xué)習(xí)推廣。