基于鄭欽安“陽主陰從”觀論治前列腺癌伴骨轉移

葉孟婷 劉夢然 曹午陽 姜 毅

云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤(光華院區(qū))， 云南 昆明 650021

前列腺癌(Prostatic cancer，PCa)作為全球男性發(fā)病率第二高，致死率第五位的惡性腫瘤[1]，已成為危害我國老年男性健康的首要難題。有學者調(diào)查[2]指出，約65%～75%的前列腺癌患者伴有骨轉移的發(fā)生。由前列腺癌伴骨轉移所致的劇烈疼痛及骨相關事件(如病理性骨折、下肢癱瘓等)的發(fā)生，嚴重影響患者5年生存率及相應生活質(zhì)量。據(jù)前列腺癌2020 CSCO診療指南預后臨床分期，前列腺癌患者出現(xiàn)骨轉移即為ⅣB期，即疾病晚期。前列腺癌伴骨轉移的患者常出現(xiàn)骨痛，痛感遇寒加重、腰膝酸軟、面色晄白、神疲乏力、畏寒肢冷、小腹墜脹、排尿困難、血尿間作等癥狀，故而臨床上大多醫(yī)家將晚期前列腺癌伴骨轉移患者辨為以腎虛證、陽虛證為主[3]。 “火神派”鼻祖鄭欽安認為“陰陽互根,但陽統(tǒng)乎陰”，后世將其思想總結為“陽主陰從觀”。本文基于“陽主陰從觀”論述前列腺癌伴骨轉移的發(fā)病機制以及治療思路。

1 陽主陰從觀之淵源與主要內(nèi)容

清代道光年間,乃溫病學說最盛行之時。諸醫(yī)家崇尚“寒涼”，濫用寒涼藥物的現(xiàn)象不足為奇。但著名傷寒學家鄭欽安力貶時弊、提倡回歸辨證，創(chuàng)立了與當時盛行于世的“寒涼派”相悖的“火神派”?！盎鹕衽伞北亲驵崏廴?字欽安，拜儒醫(yī)兼通的劉止唐為師，參究《周易》太極八卦、領悟《內(nèi)經(jīng)》陰陽五行,鉆研《傷寒》六經(jīng)辨證，精通宋明理學，博納諸醫(yī)家之長，融會貫通,形成了扶陽學術思想。被尊稱為“盧火神”的盧鑄之是鄭氏真?zhèn)鞯茏?，在其開辦“扶陽論壇”期間，又有吳佩衡、范中林、祝味菊和田八味等諸多醫(yī)者聆聽學習，之后，皆成為“扶陽派”醫(yī)家而盛譽全國?！胺鲫枌W說”以“真陽論”為基礎，進而提出陰陽之間“陽主陰從”的關系，使其思想精髓既獨特新穎又不背離傳統(tǒng)中醫(yī)理論，自成一派，另辟蹊徑，為當今學術界帶來了中醫(yī)研究的新思維方式。

1.1 陰陽為綱，統(tǒng)分萬病 《素問·寶命全形論》言“人生有形,不離陰陽”。鄭氏“陽主陰從觀”源于《內(nèi)經(jīng)》，認為萬物起源于陰陽，故而皆可劃分陰陽，陰陽和合，萬物乃生。又有《周易》以太極動靜分之陰陽，陰氣流行則為陽，陽氣凝聚則為陰，取象比類則人身亦如此。傳統(tǒng)醫(yī)學八綱辨證首辨陰陽便是基于陰陽為人安身立命之本。鄭氏在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋觯骸鞍l(fā)病損傷各有不同，總以陰陽二字為主”，其序篇中即道:“醫(yī)學一途不難于用藥,而難于識證；亦不難于識證,而難于識陰陽?！痹诒孀C論治的過程中，需以陰陽為綱要，才能萬變不離其宗，即“萬病總在陰陽中?！?/p>

1.2 陽統(tǒng)乎陰，立命之本 《素問·生氣通天論》云：“凡陰陽之要,陽密乃固”?！秲?nèi)經(jīng)》認為陰陽雙方互根互用，對立制約，但鄭欽安著重強調(diào)陽氣統(tǒng)帥之功，認為在陰陽關系中，只有陽氣致密于外，陰精才能固守于內(nèi)，陽氣為主導地位。鄭壽全在《醫(yī)法圓通·卷四》中指出“真氣在一日,人即活一日”“人活一口氣”此中“氣”即“陽氣”；《陽氣盛衰論》中載有 “陽氣者，乃化生精血、津液之本源，為人生立命的根本”；介賓又語：“是以陰性雖狡，未嘗不聽命乎陽，而因其強弱以為進退，”即言雖陰氣者刁蠻狡詐易襲擊陰位，但陽氣若能固守周身，則萬病莫入，邪不可干。 綜上諸言，皆為陽統(tǒng)乎陰。

1.3 真陽為根，統(tǒng)帥諸陽 明代醫(yī)家趙獻可便有“命門無形之火，在兩腎有形之中”之“命門學說”。在宋明理學腎命學說理論的影響下，鄭氏在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋觥霸谌松頌槟I,一點真陽,含于二陰之中,居于至陰之地,乃人立命之根,真種子也”。其“真陽”即為腎陽，是維持生命運行的首要動力，得真陽者生，失真陽者歿。而五臟各有其陽，鄭欽安認為五臟陽氣之中，腎陽為母，心脾之陽為子,腎陽居下統(tǒng)帥諸陽，下不足則上無以生，欲補其子，先實其母，故在治療上尤為注重溫腎助陽。

2 陽主陰從觀闡述前列腺癌伴骨轉移的發(fā)病機制

在我國古代文獻中并未明確記載“前列腺”這一生理結構，而是據(jù)其臨床表現(xiàn)將前列腺相關疾病歸為“癃閉”“淋證”，并將其病位納于“精室”“精道”“精竅”之中。近代有學者提出“男子胞”這一概念[4]，認為前列腺屬下焦胞絡，歸奇恒之腑。精液的重要組成成分是前列腺液，楊臨玲教授[5]認為腎精是前列腺精氣化生的物質(zhì)基礎，腎精充沛，前列腺之精氣亦強盛，在生殖時期，二者共同構成了男性的生殖能力。由此可見前列腺與腎的生理功能緊密相關。

《素問·上古天真論》言：“五八腎氣衰,發(fā)墮齒槁……八八天癸竭，精少,腎臟衰,形體皆極則齒發(fā)去”。因前列腺癌患者的主要人群集中老年男性群體，生理上他們大多腎精虧虛、元氣衰敗、衛(wèi)外不能。《靈樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃成” “陽化氣，陰成形”，老年男性 “陽化氣”功能不及，溫煦推動無力，各臟腑功能失其職，病理產(chǎn)物堆積，久則生癌。故前列腺癌的基本病機關鍵在于天癸枯竭，腎精虛耗，傷及元陽，外界毒邪趁虛侵襲下焦，致使腎與膀胱氣化不利，腎陽升舉乏源，水濕內(nèi)停，上下不通，氣血運行不暢，聚集于體內(nèi)，日久發(fā)為前列腺癌。

《素問·痿論》篇有言：“腎主身之骨髓…腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！惫试谇傲邢侔┩砥?，患者腎精不足以涵養(yǎng)腎陽，相火虛浮于上。王冰曾言：“因氣動而內(nèi)成者，謂積聚癥瘕?！?“氣動”遂可將氣、瘀、痰、濕等病理產(chǎn)物推向最易受邪的骨髓空虛之處，故發(fā)生骨轉移[6]。所以前列腺癌伴骨轉移是一個動態(tài)的過程，隨著腎精虧損程度，逐步深入于筋骨之中。陽虛則寒凝，寒主收引，凝滯氣機，氣機不暢則痰瘀濕毒等陰邪膠固難化，血停成瘀，流竄至骨，不通則痛，發(fā)為骨轉移。

3 基于陽主陰從觀治療前列腺癌伴骨轉的思路

早期前列腺癌多呈隱匿性發(fā)病，患者可無明顯不適，但隨著瘤體體積增大，疾病進展后輕者可出現(xiàn)排尿困難，量少，尿液變細，點滴而下，重者則見尿潴留、充溢性尿失禁、膀胱刺激癥、血尿等癥狀；若伴有骨轉移時，則會引發(fā)骨痛及骨相關事件的產(chǎn)生。從鄭欽安“陽主陰從觀”出發(fā)，結合患者臨床上的主要表現(xiàn)，治療前列腺癌伴骨轉移的思路有以下四點。

3.1 扶助元陽,育陰潛陽 對于晚期前列腺癌患者，首選內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療主要以剝奪雄性激素為主，經(jīng)過長期的內(nèi)分泌治療的患者大多進入去勢抵抗階段，體內(nèi)血清睪含量極低，患者高齡，腎氣虧虛，元陽受損，故在治療時應注重溫補元陽。鄭欽安言“桂、附、干姜純是一團烈火,火旺則陰自消”，他善用四逆湯來扶助腎陽，認為四逆湯“凡是之一切陽虛陰盛為病者,皆可服也。” 患者腎精不足以涵養(yǎng)腎陽，相火虛浮于上，在溫腎陽的同時，還需注重引火歸元。鄭欽安善用納氣歸腎之法，其代表方潛陽丹、 封髓丹。兩方皆用砂仁“辛溫，宣中宮一切陰邪，納五臟之氣歸于腎”之功效，潛陽封髓。前列腺癌患者使用去勢治療時最常出現(xiàn)潮熱、性欲減退、勃起功能障礙等腎陰虛表現(xiàn)，鄭氏在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分袆?chuàng)立了滋腎丸，其組成為桂枝、黃柏和知母。桂枝為辛溫之物，屬陽，配黃柏、知母苦寒屬陰二藥, 象腎水，三藥合為坎卦,一陽陷于二陰之中，水中有陽可化其寒涼之性,而水自歸其宅。故養(yǎng)陰填精，引火歸元同樣重要。

3.2 益腎健骨，化瘀止痛 骨病必責于腎，從腎著手，補腎健骨是治療前列腺癌伴骨轉移的重要手段之一；前列腺為氣血運行之要道，前列腺發(fā)病必導致氣滯血瘀，蘊毒日久，發(fā)為癌病，血停成瘀，流竄至骨，蝕骨傷髓，發(fā)為骨轉移，氣血停滯，不通則痛，所以治療上重視活血行氣，化瘀止痛；骨碎補、土鱉蟲、醋龜甲為補骨、壯骨、入骨之專藥，骨碎補補腎強骨，續(xù)傷止痛；土鱉蟲破血逐瘀，續(xù)筋接骨；醋龜甲散瘀止痛，三藥合用，可行強骨化瘀止痛之效。

3.3 補土覆火,龍行治水 晚期前列腺癌患者常出現(xiàn)小便不利、尿頻、尿急等癥狀，甚則出現(xiàn)尿潴留及下肢水腫。鄭欽安治病注重后天之本，謂“用藥機關，即在這后天脾土上”，認為補脾陽可以固腎陽,他主張以附子、干姜、甘草為主的建中、理中法溫補中陽,培育中宮之氣,即大補其土以伏火,火得覆而氣潛藏, 氣潛藏而水亦歸其宅。又因真陽不能鎮(zhèn)納諸陰, 而腎水泛溢者, 可用通陽化氣之法,予桂苓術甘湯。桂枝通陽化氣，能通坎中陽，一點陽氣溫化周身陰水，水蒸化氣，膀胱氣化功能恢復，龍行治水，小便不利諸證可愈。

4 驗案舉隅

藺某，男，80歲，2020年11月17日初診。主訴：確診前列腺癌7年9月，內(nèi)分泌治療中，左下肢水腫半月余?；颊咦栽V2013年2月穿刺確診為前列腺癌(中分化)，3月開始使用“氟他胺 250 mg 口服，1日3次，曲普瑞林 3.75 mg皮下注射，28 d/次”，6月27日行碘125粒子置入58顆，之后使用“氟他胺 250 mg 口服，每日3次，亮丙瑞林，28 d/次”，2020年5月行SPECT示“L4異常代謝活躍，考慮骨繼發(fā)惡性腫瘤”。2020年10月開始口服“比卡魯胺片 50 mg，每日1次”，肌肉注射“戈舍瑞林，28 d/次”?？滔乱姡鹤笙轮[呈凹陷性，頭暈神疲，畏寒肢涼，口干口苦，伴有腰背疼痛，活動后加重，納眠較差，大便干結,2～3日一行，小便不暢，尿少，無血尿，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：前列腺癌伴骨轉移；中醫(yī)診斷：前列腺積病(脾腎兩虛證)；治法：溫腎健脾，利水消腫。處方：附子配方顆粒30 g，干姜、炒白術、太子參、醋龜板、鹽炒骨碎補、麩炒澤瀉各15 g，土鱉蟲、桂枝、炒黃柏、炒知母、砂仁、甘草各 10 g，茯苓、豬苓、火麻仁、炒谷芽、炒稻芽各 20 g。6劑，水煎服，附子配方顆粒開水沖調(diào)后兌入其中，分早晚兩次溫服，配合口服呋塞米片(規(guī)格：20 mg×100片/瓶；生產(chǎn)廠家：天津力生制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H120201163)20 mg,每日1次。

2020年11月25日二診：左下肢水腫較前減輕，稍怕冷，神疲乏力、四肢不溫較前明顯改善，仍感腰背疼痛，食欲恢復，大便仍干結，2日/次，小便不暢，尿量較前增多，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉弦。處方：守原方加生苡仁20 g，熟地黃20 g，燈芯草10 g；改火麻仁至30 g。共7劑，服法同前。

2020年11月29日三診：患者諸癥較前好轉，左下肢水腫消退，納眠可，大便正常，小便仍有不暢，尿量較前明顯增多，舌暗，苔薄白，脈沉弦，繼守原方，3月后隨訪，患者未訴特殊不適。

按語:本案患者老年男性，前列腺癌伴骨轉移，內(nèi)分泌治療中，初診時癥見下肢水腫、頭暈神疲，畏寒肢涼，口干口苦，伴有腰背疼痛，活動后加重，納眠較差，大便干結，2～3日一行，小便不暢，尿少，無血尿，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細。年老體衰，加之積病日久，正氣虧虛，真陽虛耗，在治療上予以扶陽益腎之法。真陽無力，不能鎮(zhèn)納諸陰, 而腎水泛溢，表現(xiàn)為下肢水腫，治以通陽化氣，故全方予四逆湯合苓桂術甘湯加減。方中附子、干姜大辛大熱為君, 桂枝溫陽化氣合用以補坎中真陽,淡滲諸藥，利水消腫，合方暗含理中湯以溫補脾土，補土伏火,火覆氣藏, 氣藏而腎水可收。再配合骨碎補、醋龜板、土鱉蟲健骨化瘀止痛之藥，諸藥合用，共奏溫陽利水，祛瘀止痛之功。二診時，患者陽虛癥狀得到明顯改善，但小便量雖較前增多，但仍排出不暢，遂加生苡仁、燈芯草以增強利水之功，并配以熟地黃滋陰補血，陰生陽長；患者大便秘結，加重火麻仁潤腸通便之效。三診時，患者諸癥均有明顯緩解，且未出現(xiàn)其他不適，結合舌脈象，繼續(xù)治以溫腎健脾，利水消腫，故守前方。

5 小結與展望

筆者通過介紹鄭氏之“陽主陰從”觀闡述前列腺癌伴骨轉移的發(fā)病機制及治療大法。前列腺癌伴骨轉移的發(fā)病機制以腎精虧虛、元氣衰敗、傷及元陽、邪犯下焦、流竄至骨為主，其治療上以扶助元陽、育陰潛陽、益腎健骨，化瘀止痛、補土覆火,龍行治水為大法，據(jù)此法治療該病，在臨床上取得較好的療效。

與前列腺癌相似，同樣廣泛運用內(nèi)分泌治療的乳腺癌，也常出現(xiàn)骨轉移，且內(nèi)分泌治療會帶來骨量的流失，因內(nèi)分泌治療而出現(xiàn)骨痛、畏寒肢冷、面色晄白、小便不利等“陽虛”癥候的乳腺癌患者也屢見不鮮，故基于鄭欽安“陽主陰從”觀，采用“扶陽益腎健骨”法治療乳腺癌伴骨轉移，將成為筆者下一階段論證的新領域。