扶陽(yáng)理論論治痹證研究概述

陳敏霞 陳艷林 陳洪美 唐繁欣

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

痹證主要是以肢體、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、麻木、酸楚、重著以及活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的病證[1]。根據(jù)痹證的臨床表現(xiàn)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中相當(dāng)于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等[2]。痹證是臨床最常見(jiàn)的多發(fā)病、疑難病之一，其病勢(shì)纏綿難愈、變證多端，嚴(yán)重危害著人類健康[2]，故尋找安全有效的痹證治療方法為目前迫切需要解決的問(wèn)題。目前單純西醫(yī)治療存在一定局限性，結(jié)合中醫(yī)治療，能達(dá)到很好的療效。

從中醫(yī)的角度來(lái)看，痹證的發(fā)生不外乎內(nèi)外兩因，在陽(yáng)氣不足，衛(wèi)外不固的基礎(chǔ)上，風(fēng)寒濕之邪乘虛而入，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)為本病。陰邪的停聚或產(chǎn)生，使得病情加劇，形成惡性循環(huán)。痹證是一類慢性頑固性疾病，其病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)，風(fēng)寒濕陰邪內(nèi)侵，極易耗傷機(jī)體陽(yáng)氣。由此扶陽(yáng)思想便顯得格外重要，陽(yáng)氣充盛，則能抵御外邪，溫化陰邪，則氣血運(yùn)行流暢，病情便能好轉(zhuǎn)。

扶陽(yáng)學(xué)派在中醫(yī)的歷史長(zhǎng)流中是其極具特色的一大學(xué)派，他們的扶陽(yáng)理論得到了廣泛的流傳。廣義的扶陽(yáng)思想主要是指在防治疾病之時(shí)，應(yīng)重視保護(hù)人體陽(yáng)氣，對(duì)維護(hù)人體陽(yáng)氣功能具有普遍指導(dǎo)意義；而狹義的扶陽(yáng)即扶助陽(yáng)氣，以運(yùn)用溫?zé)崴幬餅橹鳎蚴沁\(yùn)用其他醫(yī)療方式來(lái)達(dá)到扶助陽(yáng)氣的作用[3]。

1 扶陽(yáng)學(xué)派的來(lái)源及發(fā)展

扶陽(yáng)思想的來(lái)源與發(fā)展離不開(kāi)中國(guó)傳統(tǒng)文化及中醫(yī)經(jīng)典，早在《周易》論述乾元時(shí)便說(shuō)道“大哉乾元，萬(wàn)物資始，乃統(tǒng)天”，論述坤元時(shí)則說(shuō)“乃順承天”，強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)在萬(wàn)物生命活動(dòng)中居于主導(dǎo)地位，陰居于從屬地位[4]?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也?！庇纱艘哺雨U明了陽(yáng)氣的重要性。在《傷寒論》中則應(yīng)用到諸多辛溫扶陽(yáng)的藥物，為后世扶陽(yáng)理論的問(wèn)世奠定了基礎(chǔ)。其次諸多醫(yī)家也為扶陽(yáng)理論的發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。張介賓重視陽(yáng)氣，提出“陽(yáng)常不足”的觀點(diǎn)；李中梓提出“在于人者，亦為此陽(yáng)氣為要……”等觀點(diǎn)；鄭欽安在前人的基礎(chǔ)上，逐漸形成了以“認(rèn)證只分陰陽(yáng)”“功夫全在陰陽(yáng)上打算”的學(xué)術(shù)思想，主張陽(yáng)主陰從，擅用附子、桂枝、生姜、肉桂等辛熱之品來(lái)治療疾病，最終開(kāi)創(chuàng)了醫(yī)學(xué)史上極具特色的扶陽(yáng)學(xué)派。

2 從扶陽(yáng)理論認(rèn)識(shí)痹證

2.1 病因病機(jī) 《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……”首次提出了風(fēng)、寒、濕三氣雜合入侵人體，痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血凝滯，而發(fā)為痹，這是最早從病因病機(jī)論述痹證并將痹證進(jìn)行分類。由此可看出風(fēng)寒濕邪為痹證的主要發(fā)病外因。張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中所論濕病、歷節(jié)病與痹證略同，認(rèn)為該病證的發(fā)病主要為正氣不足加之外邪侵襲而發(fā)為本病。而從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“陽(yáng)者衛(wèi)外而為固 ” “ 陽(yáng)密乃固 ” “正氣內(nèi)存，邪不可干”等諸多論述中，不難看出機(jī)體陽(yáng)氣充實(shí)和功能正常是正氣充足抵御外邪的重要保證。后世醫(yī)家在經(jīng)典的基礎(chǔ)上，也對(duì)痹證的病因病機(jī)提出了自己的看法。吳生元認(rèn)為腎陽(yáng)虧虛、氣血不足是痹證發(fā)病的內(nèi)在因素，而誘發(fā)或加重本病的重要外在原因則是外邪及痰瘀痹阻，導(dǎo)致陽(yáng)氣失于流通[5]。趙春江等[6]認(rèn)為痹證之病機(jī)為內(nèi)有陽(yáng)氣虧虛,外有邪氣侵犯。曹魏[7]認(rèn)為痹證病因病機(jī)乃陽(yáng)虛不固，風(fēng)寒濕氣入侵。陳曉迪[8]認(rèn)為痹證主要以人體本身之氣虛及陽(yáng)虛為內(nèi)因，以風(fēng)、寒、濕邪之侵襲為主要外因。閔文等[9]認(rèn)為，陽(yáng)氣為病不僅是發(fā)病的重要內(nèi)因，更是外邪侵襲的繼發(fā)病變，而在諸臟陽(yáng)氣中，在風(fēng)寒濕痹證病機(jī)演變中又以脾陽(yáng)、腎陽(yáng)的病理變化及功能失常最為至關(guān)重要。邱新萍[10]認(rèn)為陽(yáng)氣的溫煦功能及人體氣機(jī)的暢通對(duì)于痹證的發(fā)生發(fā)展均起著決定性作用。結(jié)合經(jīng)典及后世醫(yī)家的觀點(diǎn)，不難看出陽(yáng)虛在痹證的發(fā)生中占據(jù)重要地位。

2.2 治則治法 張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中對(duì)痹證進(jìn)行了辨證論治：“ 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”；“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”；“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。由此可看出張仲景在治療風(fēng)寒濕痹之證時(shí)，多用溫陽(yáng)之法。黃桂成教授認(rèn)為，風(fēng)寒濕痹證治須以“溫”為本，溫振脾陽(yáng)的同時(shí)而兼解郁安神，溫補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)不忘滋養(yǎng)腎陰[9]。吳生元教授在治療痹證的過(guò)程中，重視溫扶陽(yáng)氣，溫散寒濕，重用附子、干姜等辛溫之品[11]。曠惠桃教授[12]倡導(dǎo)“溫陽(yáng)治痹”，在治療痹證之時(shí)，提倡注重溫陽(yáng)之法。白長(zhǎng)川主任[7]倡導(dǎo)顧護(hù)陽(yáng)氣以療痹證。徐夢(mèng)[13]認(rèn)為在治療痹證之時(shí)應(yīng)重視溫通，“溫”則扶陽(yáng)溫里祛寒，“溫”則氣血流通；“通”則宣通散邪，疏通經(jīng)絡(luò)，通利氣機(jī)，通調(diào)血脈，能驅(qū)邪外出，使氣血調(diào)暢。

2.3 分證論治 張仲景在《金匱要略》中詳盡論述了痹證之證治，其中對(duì)于陽(yáng)虛證則溫陽(yáng)化濕，但陽(yáng)虛又有風(fēng)邪盛、濕邪盛、表里陽(yáng)氣皆虛之別，分別用桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯進(jìn)行治療[14]。金元四大家之一的劉完素雖為寒涼派，但在論治痹證時(shí)，講究辨證論治，從風(fēng)寒濕三邪論治為多，其中《宣明方論·卷一、二·諸證門》載有：“痹氣證用附子丸，骨痹用附子湯，行痹用防風(fēng)湯，痛痹用茯苓湯加減，著痹用茯苓川芎湯……”曠惠桃教授在治療陽(yáng)虛寒盛證患者時(shí)常選用既具有溫陽(yáng)之性，又可走腎經(jīng)之仙靈脾、仙茅、菟絲子、肉蓯蓉等藥溫補(bǔ)腎陽(yáng)、祛除凝寒[15]。李濟(jì)仁教授對(duì)痹證辨證從病因入手，辨別標(biāo)本，著重以寒、熱辨證論治，寒痹治療以桂枝附子湯為主，熱痹治療以自擬清絡(luò)飲為主，取得良好的療效[16]。李紅杰等[17]在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎后期時(shí)，辨證為腎督陽(yáng)虛型，治宜溫腎強(qiáng)督，散寒通絡(luò)，方用陽(yáng)和湯加減。戴裕光教授治痹證時(shí)，對(duì)于寒濕甚者常用烏頭湯主之，濕熱甚者常用四妙散主之，臨床收到較好的療效[18]。紀(jì)藩教授辨治痹證，根據(jù)新痹久痹分階段治療，痹證初起，寒濕痹者，用桂枝芍藥知母湯與烏頭湯加減；對(duì)于痹證日久者在四君子湯的基礎(chǔ)上常常加用雞血藤、黃芪、川芎、地黃等益氣補(bǔ)血之品[19]。張琪教授在治痹證寒濕偏盛證時(shí)用“痹五方”，其基本組成為炙川烏、麻黃、當(dāng)歸、赤芍、桂枝、黃芪、干姜、 白術(shù) 、茯苓 、甘草等，諸藥同用共奏溫陽(yáng)散寒止痛之功[20]。

2.4 臨床研究 扶陽(yáng)法治療痹證的方法有很多，其中很多都在臨床研究中取得了較好的療效。趙建平等[21]將96例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組46例和對(duì)照組50例，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療方案，治療組予溫陽(yáng)散寒除濕湯治療，結(jié)果溫陽(yáng)散寒除濕湯可明顯改善RA患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。潘存生[22]將43例強(qiáng)直性脊柱炎患者用自擬方溫陽(yáng)散寒蠲痹湯治療，結(jié)果總體有效率達(dá)90.69%。朱文元等[23]將150例痛痹患者隨機(jī)分為治療組100例、對(duì)照組50例，治療組內(nèi)服溫陽(yáng)通痹酒，對(duì)照組口服寶光風(fēng)濕液，結(jié)果治療組療效明顯高于對(duì)照組。崔世奎[24]將80例陽(yáng)虛寒濕痹阻證的膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組予真火膝痹湯治療，對(duì)照組予美洛昔康及鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療，結(jié)果表明兩組均能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)，但治療組優(yōu)于對(duì)照組。王彥鵬等[25]將108例RA患者隨機(jī)分為治療組和觀察組，觀察組予溫陽(yáng)散寒除濕湯，治療組在觀察組的基礎(chǔ)上加用依那西普，用藥3個(gè)月對(duì)比兩組患者血清IL - 6、IL - 17等指標(biāo)水平，結(jié)果提示溫陽(yáng)散寒除濕湯聯(lián)合依那西普可有效降低RA患者血清的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床癥狀。谷家立等[26]將60例寒濕痹阻型AS患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組則在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上予溫陽(yáng)通絡(luò)法治療，最終得出溫陽(yáng)通絡(luò)法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療寒濕痹阻型AS能夠抑制患者機(jī)體炎性反應(yīng)，快速緩解患者的臨床癥狀和體征，有助于改善患者脊柱功能。

2.5 實(shí)驗(yàn)研究 徐慶榮等[27]觀察用38度白酒提取而得的“風(fēng)濕佳”(由川烏、草烏、紅藤等中藥組成)對(duì)小白鼠免疫抑制的作用，結(jié)果表明該藥高濃度和低濃度均能降低小白鼠淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、T淋巴細(xì)胞百分率。黃順等[28]將40只實(shí)驗(yàn)大鼠隨機(jī)分為正常組、模型組、地塞米松組、甘草附子湯組，采用CIA造模(正常組不造模)，予相應(yīng)藥物灌胃20天，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示甘草附子湯治療RA的作用機(jī)制可能與降低ASIC3、HIF-1α含量相關(guān)。扎西草等[29]將大鼠隨機(jī)分為空白對(duì)照組，模型對(duì)照組，附子：白術(shù)(3∶2)組，附子：白術(shù)(3∶1)組，附子：白術(shù)(9∶4)組，雷公藤多甙組，每組10只，觀察各組分別對(duì)大鼠佐關(guān)節(jié)炎足腫脹及免疫細(xì)胞因子TNF- α水平及炎性介質(zhì)NO的影響，結(jié)果顯示附子與白術(shù)不同配伍比例組均可明顯抑制大鼠足腫脹，均能降低TNF- α、NO水平，且附子配伍白術(shù)在3∶1時(shí)效果最佳。孫力威等[30]用冷固法復(fù)制骨關(guān)節(jié)炎模型后，以黃芪桂枝五物湯灌胃 28 d，觀察各組大鼠的情況，最終得出黃芪桂枝五物湯對(duì)陽(yáng)虛寒凝型骨關(guān)節(jié)炎有明顯的止痛作用，且與其抗炎、減少神經(jīng)疼痛因子的產(chǎn)生及改善機(jī)體疼痛狀態(tài)有關(guān)。

3 總結(jié)

綜上所述，痹證的發(fā)生多由于陽(yáng)氣虛弱、衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕等陰邪趁虛而入而發(fā)為本病。由于陰邪易傷陽(yáng)氣，且痹證病勢(shì)纏綿、頑固難愈、病程日久，也極易損害機(jī)體陽(yáng)氣，使得本已陽(yáng)氣不足的機(jī)體雪上加霜，其次陽(yáng)氣虛弱，也更易造成陰邪的停聚，導(dǎo)致惡性循環(huán)，病情難愈。不解決陽(yáng)虛的根本問(wèn)題，則無(wú)法促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。因此在治療痹證之時(shí)，扶陽(yáng)理論的運(yùn)用至關(guān)重要。在治療痹證之時(shí)，添加一些溫扶陽(yáng)氣之藥，陽(yáng)氣充盛，則能抵御外邪、溫化寒濕，推動(dòng)氣血運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)通暢，則病自愈。關(guān)于扶陽(yáng)療法治療痹證機(jī)理方面的現(xiàn)代研究尚缺乏，加強(qiáng)該領(lǐng)域的研究，有助于進(jìn)一步豐富扶陽(yáng)理論，并為扶陽(yáng)理論治療痹證提供有力的科學(xué)依據(jù)。