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    基于《素問·痹論》之“不通”“不仁”探析麻木的治療思路

    2021-03-28 15:52:38張會(huì)擇
    中國民族民間醫(yī)藥 2021年23期
    關(guān)鍵詞:肌表痹證五臟

    張會(huì)擇 朱 毅 賴 宇

    1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,四川 成都 611137

    麻木又稱不仁,或麻木不仁合稱,是臨床常見的一個(gè)主觀癥狀。麻木是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等屬“痹證”范疇疾病的主要臨床表現(xiàn),亦常見于糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)炎、血栓閉塞性脈管炎、腳氣病等多類別、多系統(tǒng)疾病[1]。麻與木為兩種有區(qū)別的肌膚感覺異常,《雜病源流犀燭》明確指出兩者的區(qū)別點(diǎn):“麻,非癢非痛,肌肉之內(nèi),如千萬小蟲亂行,或遍身淫淫如蟲行有聲之狀,按之不止,搔之愈甚,有如麻之狀。木,不癢不痛,自己肌肉如人肌肉,按之不知,掐之不覺,有如木之厚。”“麻”指肌膚蟻?zhàn)吒谢蛴|電感或微針亂刺感,“木”指感覺喪失[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為麻木為各種病因?qū)е虏粯s或不通,肌膚失養(yǎng)所致,有醫(yī)家認(rèn)為氣血不足是病之本,風(fēng)痰瘀阻是病之標(biāo)[2]?,F(xiàn)代研究[3]提出麻木應(yīng)作為一個(gè)獨(dú)立疾病辨證治療,并有學(xué)者提出“麻木痹”的概念,豐富了痹證理論。探討麻木病因病機(jī)、治則具有重要臨床意義?!端貑枴け哉摗肥茄芯勘宰C專篇,提出痹證后期常出現(xiàn)不痛、不仁表現(xiàn),因此梳理歷代醫(yī)家對該篇中“不通”及“不仁”的注釋,歸納總結(jié)相應(yīng)原則,對麻木類病證的治療有指導(dǎo)意義。

    1 麻木

    《素問·痹論》云:“其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通,皮膚不營,故為不仁?!薄安煌ā痹凇都滓医?jīng)》及《太素》中均作“不痛”?!端貑柦?jīng)注節(jié)解》曰:“此不痛,是頑木不知痛癢,即是不仁,故不痛與不仁兼言也。”故“不通”與“不仁”可概括為痛癢冷熱不自知的感覺功能減退或喪失的臨床表現(xiàn)。經(jīng)文表明痹證后期,久病必虛,經(jīng)絡(luò)氣血空疏衰少,榮衛(wèi)運(yùn)行澀滯不暢,皮膚失養(yǎng),故而麻木。

    2 歷代醫(yī)家注解

    《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰:“仁者,親也,覺也。營衛(wèi)及經(jīng)絡(luò)之氣疏澀,不營皮膚,神不至于皮膚之中,故皮膚不覺痛癢,名曰不仁。”認(rèn)為經(jīng)絡(luò)之中營衛(wèi)澀滯虧虛,皮膚失于氣血之榮養(yǎng),以致神不至膚,神不與形俱,故皮膚不仁。人之“神”在中醫(yī)學(xué)中主要有兩層含義:廣義之神是人整體生命活動(dòng)狀態(tài)的外在表現(xiàn);狹義之神是人的精神意識思維活動(dòng)。此處應(yīng)屬狹義之神,即人的感覺、知覺功能。

    《類經(jīng)》曰:“疏,空虛也。榮衛(wèi)之行澀而經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,則血?dú)馑ド?,血?dú)馑ド賱t滯逆亦少,故為不痛?!睆埦霸来俗⒂^點(diǎn)新穎,認(rèn)為經(jīng)絡(luò)氣血衰少,全身脈道少見氣血運(yùn)行澀滯狀態(tài),氣血運(yùn)行反可相對流暢,即所謂“通則不痛”。

    李中梓與張景岳觀點(diǎn)相近,《內(nèi)經(jīng)知要》云:“此言病則營衛(wèi)澀而必痛,其不痛者經(jīng)絡(luò)有疏散之時(shí),則不澀,故不痛也。皮膚之間,無血以和之,故不仁也。”經(jīng)絡(luò)不澀而相對流暢,故不痛。肌表皮膚無氣血之濡養(yǎng)溫煦,則不仁。

    《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》言:“病久入深者,久而不去,將內(nèi)舍于其合也。邪病久,則榮衛(wèi)之道傷而行澀。邪入深,則不痹閉于形身。而經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不痛也。榮衛(wèi)行澀,則不能營養(yǎng)于皮膚,故為不仁?!睆堉韭斦J(rèn)為病久邪氣深入,由形身五體內(nèi)舍于其相合之五臟,由五體痹已進(jìn)展為五臟痹。

    《素問直解》曰:“其痹之不痛與不仁者,痹病久而邪入深,病久則榮衛(wèi)之行,失其常度而澀矣。入深,則經(jīng)脈絡(luò)脈,時(shí)疏于外矣。榮衛(wèi)行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,血?dú)馔舛粌?nèi),故不痛。其不仁者,皮膚之血?dú)?,不營運(yùn)于通體,皮膚不營,血?dú)鈨?nèi)而不外,故不知痛癢而為不仁。”痛則血?dú)馍癃q能周流于體表,即《靈樞·周痹》所言:“痛則神歸之”。若血?dú)廑諠趦?nèi)而不能周流于外,通身體表無血?dú)庵芰?,神無以至膚,則不知痛癢。

    諸家注釋不盡相同,分別從不同角度闡述痹證不仁的產(chǎn)生機(jī)制。一是榮衛(wèi)虧虛或澀滯,導(dǎo)致神不至膚;二是病邪深入五臟而為五臟痹;三是經(jīng)脈相對暢通,通則不痛。上述觀點(diǎn)均有合理性,對麻木治療具有啟示意義。

    3 麻木治法啟示

    3.1 補(bǔ)益氣血,引神至膚 楊上善“神不至膚”指出麻木病位在周身皮膚肌表,病機(jī)為“神不至膚”。《素問·八正神明論》曰:“血?dú)庹?,人之神?!薄鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰:“血者,神氣也?!本沂狙c神的緊密關(guān)聯(lián),即血以載神?!端貑柦?jīng)注節(jié)解》言:“無血?dú)鈩t神無所依?!币虼藲庋侨梭w神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),故氣血之盈虧直接決定著神的盛衰。氣血行于脈中,灌溉四末,周流全身,滋潤營養(yǎng),感覺正常,氣血所至之處即神功能正常發(fā)揮之所?!吧癫恢聊w”與心功能失常最為相關(guān),涉及肺脾?!端貑枴ご探摗吩唬骸靶牟加诒??!逼湟饬x為心主血脈與神志的功能活動(dòng)具有向上向外的特點(diǎn),作用方向趨向于肌表。因心屬火而象火,火曰炎上,為陽中之太陽,升騰外散,主血脈而運(yùn)送氣血布達(dá)于周身肌表,神隨氣血至于皮膚,則感知如常[4]。心陽充沛而鼓動(dòng)有力,神以至膚,若心陽虛損,鼓動(dòng)乏力,則氣血無以達(dá)表。脾為中土,脾主四肢,轉(zhuǎn)輸精微,布散氣血,灌溉四末,賴精微氣血而發(fā)揮功能的神聰靈爽慧,則感知如常。肺主宣發(fā)肅降,“輸精于皮毛”,將“上輸于肺”之精微氣血布散灑陳于周身肌表,以發(fā)揮肺主皮毛之功,通神于玄府。《證治準(zhǔn)繩》曰:“皮膚間有麻木,此肺氣不行也?!狈螝獠蛔慊蛴糸],不能“輸精于皮毛”,則皮膚麻木。以八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等益氣養(yǎng)血增強(qiáng)神所依賴的物質(zhì)基礎(chǔ),溫心宣肺健脾增強(qiáng)神氣游行的動(dòng)力,則使神至肌表,麻木可改善。

    3.2 祛邪通絡(luò),蠲痹除滯 高世栻認(rèn)為麻木與“血?dú)鈨?nèi)而不外”引起氣血“不營運(yùn)于通體”有關(guān),而血?dú)狻皟?nèi)而不外”的原因是邪痹經(jīng)絡(luò)。營衛(wèi)虧虛,易受邪侵,風(fēng)寒濕熱邪氣雜合而至,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行阻滯?!夺t(yī)級》言:“痹非三氣,患在瘀痰?!碧叼鲈诒宰C病理過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用?!兜は姆ā费裕骸笆肿隳菊?,有濕痰死血;十指麻木,是胃中有濕痰死血?!薄夺t(yī)林繩墨》亦記載:“遍體懵然無所知識,不痛不癢而麻木者,此屬氣虛濕痰死血之為病也?!碧叼霰宰?,營衛(wèi)澀滯,經(jīng)脈氣血不能營運(yùn)于周身肌表,致血?dú)鈨?nèi)而不外,則神亦內(nèi)而不外,故四末失血?dú)馍裰疂欚B(yǎng),則麻木無知。通過祛風(fēng)散寒除濕,并以雙合湯解痰瘀之痹阻,可使經(jīng)絡(luò)暢通,氣血暢達(dá),神以至膚。對于頑麻久木,可選用蟲類藥搜剔經(jīng)絡(luò)中膠著之痰瘀,使肌膚得神之灌溉。

    3.3 通補(bǔ)兼施,補(bǔ)而不滯 張景岳和李中梓則從血?dú)馑ド僖鸬摹皽嬉嗌佟薄笆枭ⅰ薄安粷标U釋皮膚不痛的病理機(jī)制,強(qiáng)調(diào)氣血虛少的狀態(tài)下經(jīng)脈中氣血運(yùn)行反可更加通暢,脈道相對而言反不澀滯,即通則不痛。針對“血?dú)馑ド佟?,?yīng)治以補(bǔ)益氣血,而隨經(jīng)脈中氣血的逐漸充盛,脈道易出現(xiàn)氣血壅滯之狀態(tài),即經(jīng)脈“滯逆”而出現(xiàn)疼痛。此處之“滯逆”強(qiáng)調(diào)了在補(bǔ)益氣血時(shí)保持經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢的重要性,啟示在補(bǔ)益氣血的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)通兼施,以補(bǔ)而不滯。在麻木治療過程中,針對氣血虛滯,應(yīng)施以通補(bǔ)法,寓通于補(bǔ),寓補(bǔ)于通,以恢復(fù)氣血之流暢,使氣血和調(diào),周流皮表肌膚[5]。黃芪桂枝五物湯[6]、補(bǔ)陽還五湯[7]、當(dāng)歸四逆湯[8]在治療麻木時(shí)均體現(xiàn)了通補(bǔ)兼施的治則。

    3.4 整體觀念,表里兼顧 張志聰指出病久邪氣稽留肌表五體而不去,且正氣漸衰,邪氣日盛而不易速祛,則由肌表之五體循經(jīng)絡(luò)侵入在內(nèi)之五臟,邪氣“不痹閉于形身”,則在表之五體氣血運(yùn)行暢通,故不痛。此時(shí)雖“不痛”,但在里之五臟邪氣痹阻,影響臟腑功能,病情卻為深重。如痹證后期,“痹聚在脾”,脾運(yùn)失常,氣血乏源,肢體失養(yǎng),“淫氣肌絕”,肌力常有減退,甚則肢體活動(dòng)不利,即“脾痹”之“四肢解墮”,此時(shí)宜從調(diào)理臟腑功能著手,以補(bǔ)中益氣湯健運(yùn)脾胃,氣血化生,有助肢體功能改善,活動(dòng)如常。病久邪痹于五臟,肌表不為痹閉而臟腑功能失調(diào),應(yīng)注重臟腑功能的調(diào)節(jié),考慮五臟特點(diǎn)和人體整體營衛(wèi)狀態(tài),以充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀的優(yōu)勢。中醫(yī)整體觀認(rèn)為人體是以五臟為中心的功能與結(jié)構(gòu)相統(tǒng)一的整體,從整體觀出發(fā)認(rèn)識痹證后期的病位、病性,審察疾病之表里淺深,里之臟腑與表之肌膚兼顧,恢復(fù)機(jī)體營衛(wèi)和諧狀態(tài)。

    4 小結(jié)

    綜合諸家論點(diǎn),麻木病機(jī)為氣血虛衰,神氣虛羸;或邪痹經(jīng)絡(luò),神氣游行受阻,導(dǎo)致神不至膚。神不至膚與人體氣血或虛或滯的病理狀態(tài)相關(guān)。人之氣血宜盈不宜虛,宜通不宜滯,如張仲景所言“五臟元真通暢,人即安和”,氣血充盛流暢,則健康無病。若各種病因引起氣血虛衰、澀滯之狀態(tài),“血?dú)獠缓停俨∧俗兓?。虛則補(bǔ)之,增強(qiáng)神所仰賴的物質(zhì)基礎(chǔ),滯則通之,暢通神氣游行的通道,因此“通補(bǔ)兼施”的治則應(yīng)貫穿于麻木治療的全過程,補(bǔ)通結(jié)合,則氣血暢盈,神氣運(yùn)行無礙。麻木病位雖在肌膚,但根本在臟腑,堅(jiān)持中醫(yī)整體觀,從全局把握人體表、里不同層次氣血之盈虛通滯狀態(tài),不僅應(yīng)通榮經(jīng)絡(luò)肌膚之表,還應(yīng)注重調(diào)節(jié)里之臟腑功能失調(diào),或溫心宣肺健脾,增強(qiáng)氣血布達(dá)至肌表之動(dòng)力,終使肌表氣血充盈流暢,則感知功能漸趨恢復(fù)。通過分析注家論點(diǎn),有助于從新的角度認(rèn)識麻木的病機(jī),并為臨床治療此類病證提供有益的解決方法與思路。

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