耳眩暈源流探析*

姜德友 趙術(shù)志 韓潔茹

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

耳眩暈相關(guān)論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其后醫(yī)家各有所論，但多歸于眩暈范疇，作為臨床常見疾病之一，本病常起病突然，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重者影響日常起居生活，其病因病機(jī)涉及多個(gè)方面，治法方藥繁多。本文通過(guò)對(duì)歷代重要醫(yī)籍中耳眩暈的相關(guān)論述進(jìn)行整理研究，從病名、診斷依據(jù)、病因病機(jī)、治療入手，以期對(duì)現(xiàn)代臨床辨治本病提供借鑒。

1 病 名

“耳眩暈”是因耳竅功能失調(diào)引起的眩暈，以發(fā)作性、旋轉(zhuǎn)性眩暈為特征，其起病突然，自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，多伴隨惡心嘔吐、耳鳴耳聾等癥狀。西醫(yī)稱美尼爾氏病、梅尼埃病、良性陣發(fā)性眩暈，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是內(nèi)耳迷路積水和淋巴積水。在中醫(yī)學(xué)中屬于“眩暈”的范疇［1］。歷代醫(yī)家關(guān)于眩暈的描述，多包含耳眩暈，全國(guó)中醫(yī)院校五版教材（1985年）首次使用“耳眩暈”這一病名，以示與普通眩暈區(qū)別［2］。

《素問(wèn)》言“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃膈如寒”，將其稱為“耳鳴頭?！?，既是病名也是癥狀描述，說(shuō)明本病可導(dǎo)致耳中鳴響，頭暈?zāi)垦５取Ａ碛小鹅`樞經(jīng)》載“腦轉(zhuǎn)則引目系急，系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”?？梢姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期醫(yī)家就已注意到本病起病常伴耳鳴、嘔吐、目系急并見的特點(diǎn)。隋代巢元方《諸病源候論》曰“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓?，風(fēng)邪入腦，而引目系故也”，將氣血虛弱則外風(fēng)趁襲導(dǎo)致者稱風(fēng)頭眩。宋代嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云“目眩暈轉(zhuǎn)，如在舟車之上，耳內(nèi)蟬鳴，或如風(fēng)雨之聲”，將其概稱眩暈，強(qiáng)調(diào)本病伴有耳內(nèi)蟬鳴或如風(fēng)似雨的耳鳴癥狀。楊士瀛《仁齋直指》言“眩言其黑運(yùn)，言其轉(zhuǎn)冒，言其昏眩。運(yùn)之與冒眩其義一也。其狀目閉眼暗，身轉(zhuǎn)耳聾，如立舟舡之上，起則欲倒”［3］。元代朱丹溪《丹溪心法》亦載“眩者，言其黑暈旋轉(zhuǎn)，其狀目閉眼暗，身轉(zhuǎn)耳聾，如立舟船之上，起則欲倒”［4］。均將本病稱為“?！?，而后世論眩，多引朱氏之言。明代方隅《醫(yī)林繩墨》稱“真眩暈”，云“其癥發(fā)于倉(cāng)卒之間……眼目昏花，如立舟船之上，起則欲倒，惡心沖心，呃逆奔上，得吐少蘇，此真眩暈也”［5］，指出“真眩暈”來(lái)勢(shì)急促，病情嚴(yán)重。

2 診斷依據(jù)

1）以旋轉(zhuǎn)性眩暈為主要癥狀，目閉難睜伴有耳鳴及輕度耳聾，惡心嘔吐，神志清楚。2）發(fā)病突然，發(fā)作時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，間歇期為數(shù)日至數(shù)月或更久。3）發(fā)病誘因常有疲勞、思慮過(guò)度、情緒波動(dòng)等。4）鼓膜檢查多無(wú)異常表現(xiàn)。發(fā)作期有自發(fā)性水平性或旋轉(zhuǎn)性眼球震顫?；蛴衅辜板e(cuò)指物位等表現(xiàn)。5）聽力檢查在發(fā)作期有輕度感音神經(jīng)性聾。有條件時(shí)做甘油試驗(yàn)及重振試驗(yàn)，常呈陽(yáng)性表現(xiàn)［6］。

3 病因病機(jī)

朱丹溪提出“無(wú)痰不作?！?，虞摶認(rèn)為“瘀血致眩”，張介賓強(qiáng)調(diào)正虛可導(dǎo)致本病，亦提出“無(wú)虛不作眩”，陳修園綜合各家之說(shuō)，認(rèn)為病根屬虛，病象如實(shí)，理本一貫。綜合歸納，耳眩暈病因病機(jī)多風(fēng)、痰、瘀、火、水、虛相兼為患，與肝、脾、腎諸臟密切相關(guān)，經(jīng)整理歸納為外邪引犯、痰濁中阻、氣血瘀滯、肝陽(yáng)上擾、氣血不足、寒水上泛、髓海虧虛7類，茲述如下。

3.1 外邪引犯，上擾清竅

外邪多為風(fēng)邪，風(fēng)性主動(dòng)，善行數(shù)變，若因表氣不固，或起居失常，導(dǎo)致風(fēng)邪外襲，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，上擾清竅，可致平衡失司，發(fā)為耳眩暈。如《靈樞經(jīng)》曰“邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其入深……目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。隋代巢元方《諸病源候論》言“風(fēng)邪入腦，而引目系故也……逢身之虛，則為風(fēng)邪所傷，入腦則腦轉(zhuǎn)而目系急，目系急故成眩也”［7］。巢氏認(rèn)為血?dú)馓?，風(fēng)邪乘虛而入，易入腦絡(luò)而成眩，在繼承因風(fēng)致眩的同時(shí)，提出虛為本，風(fēng)為標(biāo)，豐富了病機(jī)認(rèn)識(shí)。宋代《圣濟(jì)總錄》亦曰“以氣體虛怯，所稟不充，陽(yáng)氣不能上至于腦，風(fēng)邪易入，與氣相鼓，致頭暈而旋也”，指出稟賦不足易招外風(fēng)侵襲而致眩。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云“風(fēng)木太過(guò)之歲，亦有因其氣化而為外感風(fēng)邪而眩者”［8］。清代錢俊《經(jīng)驗(yàn)丹方匯編》云“故風(fēng)則有汗、寒則掣痛、暑則煩悶、濕則重滯，此四氣乘虛而眩暈也”，指出風(fēng)寒暑濕皆可乘虛致眩。

3.2 痰濁中阻，蒙蔽清竅

痰濁阻遏中焦，清陽(yáng)不升，濁陰不降，清竅為之蒙蔽，發(fā)為耳眩暈?！耙蛱抵卵！笔加趶堉倬爸摚纭督饏T要略》載“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”“心下有支飲，其人苦冒眩”“吐涎沫而癲眩，此水也”則為飲停下焦，氣化不利，水飲逆動(dòng)上泛清竅而致眩。后世醫(yī)家十分重視仲景痰飲致眩理論，如朱丹溪認(rèn)為“蓋無(wú)痰不能作眩也。雖有內(nèi)風(fēng)者，亦必有痰”。力倡“無(wú)痰不作眩”之說(shuō)。明代劉全德《考證病源》云“無(wú)痰不作眩暈”。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》言“眩暈者，痰因火動(dòng)也”，提出痰火上擾致眩理論。朱時(shí)進(jìn)《一見能醫(yī)》亦云“眩暈者，無(wú)痰不作”。以上醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)痰飲與本病密切關(guān)系。

3.3 氣血瘀滯，閉塞耳竅

氣滯血瘀，或病久氣虛血瘀，或痰瘀交阻，耳竅閉塞，氣血不能榮養(yǎng)清竅，發(fā)為本病。宋代楊士瀛《仁齋直指》云“瘀滯不行，皆能眩暈。”后世醫(yī)家承其理論，明代醫(yī)家虞持創(chuàng)立了瘀血致眩說(shuō)，其《醫(yī)學(xué)正傳》中說(shuō)“外有因墜損而眩運(yùn)者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經(jīng)，以散其瘀結(jié)”［9］。跌仆外傷等所致之瘀血使心竅迷閉，氣血失養(yǎng)導(dǎo)致耳竅閉塞，發(fā)為眩暈。李中梓《醫(yī)宗必讀》則謂“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，亦提出了瘀血致眩之論。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中用通竅活血湯治療眩暈，指出若元?dú)饧忍?，血?dú)獠粫骋矔?huì)發(fā)生目?；柝?。

3.4 肝陽(yáng)上亢，擾亂清竅

肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，體陰用陽(yáng)，主升發(fā)疏泄，若情志不遂，致肝氣郁結(jié)，化火傷陰，肝陰不足，無(wú)以制陽(yáng)，肝陽(yáng)上擾清竅，則發(fā)本病?！端貑?wèn)》言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆”，指出肝陽(yáng)上擾清竅可致耳眩暈。清代楊乘六《醫(yī)宗己任編》言“眩暈之病，悉屬肝膽兩經(jīng)風(fēng)火”，認(rèn)為眩暈的發(fā)生與肝膽二經(jīng)之火上擾密切相關(guān)。何書田《醫(yī)學(xué)妙諦》言“精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆”，指出風(fēng)、火是致眩之標(biāo)，肝陰虛陽(yáng)亢為致眩之本。

3.5 脾腎陽(yáng)虛，寒水上泛

脾陽(yáng)虛則土不治水，腎陽(yáng)虛則氣化失司，水液停聚，火衰則陰寒內(nèi)生，以致寒水互結(jié)，上泛清竅，發(fā)為本病?！秱摗费浴疤?yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地”，蓋水之制在脾，水之主在腎，脾陽(yáng)虛則濕難運(yùn)化，腎陽(yáng)虛則水不化氣而致水濕內(nèi)停，寒水上犯清竅，則頭眩。明代秦景明《癥因脈治》有“真陽(yáng)不足，虛陽(yáng)上浮，亦令人頭目冒眩之癥”之論述，說(shuō)明脾腎真陽(yáng)虛衰，虛陽(yáng)上浮亦可引發(fā)眩暈。

3.6 氣血不足，耳竅失養(yǎng)

若久病不愈，耗傷氣血，或失血之后，虛而不復(fù)，心血不足，或肺脾氣虛，脾之運(yùn)化失常，氣血難化，上氣不足，耳竅失養(yǎng)而發(fā)本病?！鹅`樞經(jīng)》言“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄Ｃ鞔鷱埦霸勒J(rèn)為“無(wú)虛不作?！保凇毒霸廊珪分兄赋觥把＿\(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”。周之干《慎齋遺書》指出“頭暈有腎虛而陽(yáng)無(wú)所附者，有血虛火升者，有脾虛生痰者，有寒涼傷其中氣，不能升發(fā)，故上焦元?dú)馓摱鴷炚撸蟹翁摳文緹o(wú)制而暈者”［10］。周氏在總結(jié)致暈病因基礎(chǔ)上，對(duì)“因虛致眩”理論做出深刻闡述。王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰》曰“清陽(yáng)者氣也，氣不足則不能上達(dá)，以致頭目空虛，而眩暈時(shí)時(shí)作矣”［11］，認(rèn)為氣虛是眩暈發(fā)病的根本病因。清代李用粹《證治匯補(bǔ)》亦提出“眩暈生于血虛也”之論。

3.7 腎精虧虛，髓海不足

腎主藏精而生髓，腦為髓之海，若稟賦不足，后天失養(yǎng)，或房勞過(guò)度，耗傷腎精，則腎精虧虛，髓?？仗摚荒苠︷B(yǎng)清竅，耳竅失養(yǎng)，而發(fā)為耳眩暈。如《靈樞經(jīng)》言“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥”，指出腎精暗耗，生髓不足，不能上充于腦，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。《金匱要略》載“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落”，即為虛勞失精，陰陽(yáng)兩虛之眩暈。明代武之望《濟(jì)陽(yáng)綱目》云“若淫欲過(guò)度而眩暈者，此腎虛氣不歸源也”。清代日本學(xué)者丹波元堅(jiān)《雜病廣要》亦言“淫欲過(guò)度，腎家不能納氣歸元，使諸氣逆奔而上，此眩暈之出于氣虛也明矣”［12］，皆指出房勞過(guò)度導(dǎo)致腎精不足，納氣失司而致眩。

4 治 法

本病發(fā)作期以實(shí)證多見，如風(fēng)邪外襲，痰濁中阻，肝陽(yáng)上亢，亦可見于虛中挾實(shí)，如寒水上泛；緩解期以虛證多見，如氣血不足，髓海虧虛。根據(jù)相應(yīng)表現(xiàn)辨證施治。

4.1 發(fā)作期

4.1.1 疏風(fēng)散邪，清利頭目 外風(fēng)侵入人體，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，上擾清竅，如坐舟車，惡心嘔吐并伴外感表證，如發(fā)熱惡風(fēng)、鼻塞流涕等表現(xiàn)。醫(yī)家針對(duì)此種表現(xiàn)創(chuàng)出多種方劑治療本病。唐代王燾《外臺(tái)秘要》載有治風(fēng)頭眩方劑9首，治頭風(fēng)旋方劑7首，從風(fēng)邪立論，如療頭風(fēng)目眩耳聾之小三五七散，取自《備急千金要方》，方中精選三藥，天雄祛風(fēng)散寒獨(dú)斷風(fēng)路，山茱萸、薯蕷補(bǔ)益肝腎，扶助正氣?！妒?jì)總錄》載有治風(fēng)頭眩方劑24首，且大多方劑中應(yīng)用防風(fēng)、川芎、前胡、獨(dú)活，如“治風(fēng)頭暈倒眼旋……枳實(shí)湯方：枳實(shí)、防風(fēng)、麻黃、芎、杏仁……入竹瀝半合”“治風(fēng)頭眩、眩暈欲倒。防風(fēng)散方：防風(fēng)、芎、山芋、人參、白術(shù)、遠(yuǎn)志、獨(dú)活、桂、茯”，多以解表之劑為基礎(chǔ)，隨證加減。

4.1.2 燥濕健脾，滌痰止眩 痰濁為患，可見頭腦脹重、胸悶不舒、惡心、嘔吐等。仲景對(duì)耳眩暈未有專論，但據(jù)其病機(jī)的傳變，擬定出相應(yīng)治療方藥。例如，苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯、澤瀉湯等治痰飲眩暈，為后世論治痰濁眩暈奠定了基礎(chǔ)。金代李東垣《蘭室秘藏》指出用半夏白術(shù)天麻湯治療脾胃氣虛，痰濁上逆之眩暈，其言“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療。眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除。其苗為定風(fēng)草，獨(dú)不為風(fēng)所動(dòng)也”［13］。治療從脾胃著手，重在祛痰?！兜は姆ā氛J(rèn)為“頭眩，痰，挾氣虛并火。治痰為主，挾補(bǔ)藥及降火藥。無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)……濕痰者，多宜二陳湯。火者，加酒芩。挾氣虛者，相火也，治痰為先，挾氣藥降火”，并創(chuàng)丹溪治濕痰方，認(rèn)為“祛痰須用蒼白術(shù)”，二術(shù)既能健脾胃，助運(yùn)化，又能燥濕土，祛濕邪。其亦強(qiáng)調(diào)“大凡治痰用利藥過(guò)多，致脾氣虛則痰易生而多”，說(shuō)明澤瀉、豬苓、車前子等利水之品，不可過(guò)服，久服，否則耗傷腎氣，亦可影響脾胃運(yùn)化。明代周文采《醫(yī)方選要》言“半夏白術(shù)天麻湯：治頭旋惡心，煩悶氣喘短促，心神顛倒，兀兀欲吐，目不敢開，如在風(fēng)云中”，亦用半夏白術(shù)天麻湯滌痰止眩。

4.1.3 活血祛瘀，通竅除眩 氣血瘀滯所致眩暈，多伴有耳鳴、耳聾、耳竅阻塞等表現(xiàn)。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中首創(chuàng)活血逐瘀五方，專立通竅活血湯治頭面四肢、周身血絡(luò)血瘀之證，其言“耳孔內(nèi)小管通腦，管外有瘀血，靠擠管閉”。方中赤芍、川芎、桃仁、紅花為活血祛瘀之佳品；老蔥、生姜以升發(fā)助陽(yáng)；姜棗合用，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，固脾胃，兼補(bǔ)血；麝香一味行氣力強(qiáng)，與川芎共達(dá)活血行氣之功。其活血化瘀之法一直沿用至今，療效顯著。

4.1.4 平肝息風(fēng)，滋陰潛陽(yáng) 肝陽(yáng)上亢所致耳眩暈，多因情緒波動(dòng)、惱怒煩悶發(fā)作或加重。清代俞根初在《通俗傷寒論》中創(chuàng)羚角鉤藤湯以平肝息風(fēng)、通竅耳絡(luò)。張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》創(chuàng)名方鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，其載“上盛下虛，頭目時(shí)常眩暈，或腦中時(shí)常作疼發(fā)熱，或目脹耳鳴，或心中煩熱”［14］，具有鎮(zhèn)肝息風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)之效。后世醫(yī)家胡光慈編寫《雜病證治新義》，其中天麻鉤藤飲可平肝息風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎，以達(dá)止眩之功。

4.1.5 溫壯腎陽(yáng)，散寒利水 仲景《傷寒論》載真武湯為治寒水上泛之眩暈重要方劑。方中附子溫腎壯陽(yáng)；白術(shù)、茯苓利水滲濕；生姜散寒利水，芍藥和血益陰，以防附子辛熱截陰之弊。明代董宿《奇效良方》載參附湯治眩，其言“治真陽(yáng)不足，上氣喘急，自汗盜汗，氣短眩暈，但是陽(yáng)虛氣弱之證，并宜服之”［15］，說(shuō)明參附湯能壯補(bǔ)元陽(yáng)，以化痼冷。

4.2 緩解期

4.2.1 補(bǔ)益氣血，健脾止眩 氣血不足，則見勞倦而發(fā)或加重，發(fā)作時(shí)面色蒼白，神疲思睡，耳鳴耳聾。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》載歸脾湯治氣血不足。后世清代陳夢(mèng)雷在《古今圖書集成醫(yī)部全錄》中強(qiáng)調(diào)依證施治的內(nèi)容“頭目眩運(yùn)，若右寸關(guān)脈浮而無(wú)力，脾肺氣虛也，用補(bǔ)中益氣湯……血虛者，四物湯加參苓白術(shù)；氣虛者，四君子湯加當(dāng)歸黃芪……脾氣虛弱者，補(bǔ)中益氣湯”，多是補(bǔ)氣養(yǎng)血方劑，氣血充足，則眩自止。

4.2.2 滋陰補(bǔ)腎，填精益髓 髓海不足多見眩暈屢發(fā)，耳鳴耳聾，鳴聲細(xì)尖，入夜尤甚?！毒霸廊珪分醒浴胺簿鑳?nèi)虧，津液枯涸等證，俱速宜壯水之主，以培左腎之元陰，而精血自充矣，宜此方主之”，創(chuàng)“左歸丸”以滋腎陰，方中鹿膠、龜膠為血肉有情之品，大補(bǔ)腎陰；熟地、山藥、枸杞、茱萸肉補(bǔ)益肝腎；菟絲子益精填髓。清代董西園所著《醫(yī)級(jí)寶鑒》載杞菊地黃丸治療本病，方中六味地黃丸滋腎壯水；枸杞、菊花養(yǎng)肝益血明目；共奏滋陰補(bǔ)腎、填精益髓之功。

5 結(jié) 語(yǔ)

耳眩暈屬難治性疾病，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療后眩暈可得到緩解，部分患者可能遺留耳鳴及不可逆性的耳聾，大大降低了生活質(zhì)量。西醫(yī)治療該病的效果一般，治療后患者的病情易復(fù)發(fā)［16］。中醫(yī)治療耳眩暈已有上千年的經(jīng)驗(yàn)，尤其在整體調(diào)理、防止復(fù)發(fā)副作用小等方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)［17］。遂整理如上，以期對(duì)現(xiàn)代臨床辨治本病有所裨益。