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    以“溫法”論治PCI術(shù)后心絞痛的思路探討*

    2021-03-28 15:31:03張治祥胡玉樂張淵博
    中國中醫(yī)急癥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:宗氣心脈心痛

    黃 楠 張治祥 吉 鋒 胡玉樂 張淵博△

    (1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

    1 冠心病PCI術(shù)后心絞痛病因病機(jī)

    經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI術(shù))技術(shù)在冠心病的治療中意義重大,但大量臨床數(shù)據(jù)表明[1],PCI術(shù)后心絞痛再發(fā)并不在少數(shù),究其原因主要有支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、缺血再灌注損傷等。目前西醫(yī)對(duì)PCI術(shù)后心絞痛的治療尚無較好解決措施,而相關(guān)研究表明傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在本病的治療中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。古代醫(yī)籍中雖無冠心病PCI術(shù)后心絞痛病名,但據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制后世醫(yī)家將其歸屬于“胸痹”“心痛”范疇?!督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇言“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也,今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”。本條認(rèn)為上焦陽虛,下焦陰寒水飲之邪趁機(jī)上乘痹阻胸陽,故而發(fā)為胸痹心痛,陽虛乃為本病發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié)。漢唐時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為“胸痹、心痛”的發(fā)病機(jī)制主要為寒凝氣滯,常以溫陽散寒為其治療法則。宋元時(shí)期注重陽氣在本病中的重要性,著重強(qiáng)調(diào)內(nèi)寒為本病的根本病機(jī),治療以溫陽扶正為基礎(chǔ)兼以祛邪。明清時(shí)期則認(rèn)為行氣為其治療重點(diǎn)。近年來部分醫(yī)家從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)著手探討冠心病PCI術(shù)后心絞痛病因病機(jī)、治療大法。目前大多數(shù)醫(yī)家[2-5]通過對(duì)本病的臨床觀察發(fā)現(xiàn)其主要的中醫(yī)證型有:陽虛血瘀證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、氣滯痰濁證、痰瘀交阻證、陽虛寒凝證、寒凝氣滯證、寒痰凝滯證、寒瘀內(nèi)結(jié)證、氣陰兩虛證、心氣不足證、心陽不振證、心血瘀阻證等,通過對(duì)大量病例的證候要素分析,陽虛血瘀證型最為多見。故PCI術(shù)后心絞痛病因病機(jī)現(xiàn)大多學(xué)者認(rèn)為,其雖復(fù)雜多變,虛實(shí)夾雜,但陽氣在其中起關(guān)鍵作用。陽氣對(duì)于人體的重要性不言而喻,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便指明了陽氣對(duì)于人體的重要性:《素問·生氣通天論》中云“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽因而上,衛(wèi)外者也”?!额惤?jīng)附翼·大寶論》中亦云“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽”。人的生命活動(dòng)是賴陽氣的溫養(yǎng),保持陽氣的充沛及正常運(yùn)行,在防病保健中有重要的作用。若陽氣虛衰,則陰寒內(nèi)生,痹阻心脈;血得寒則澀而不行,瘀血內(nèi)生,心脈不通;另陽氣虛衰,氣的化生、推動(dòng)無力。氣血相互為用,氣不足血亦虧。氣推動(dòng)功能無以正常發(fā)揮,津液代謝失衡,水濕痰飲內(nèi)生,上犯于心??偠灾?,胸痹心痛病雖總屬本虛標(biāo)實(shí),本虛為氣血陰陽虛衰,標(biāo)實(shí)有血瘀、痰阻、氣滯、寒凝之別,但其關(guān)鍵皆在于陽氣虛衰。

    2 溫法與PCI術(shù)后心絞痛的相關(guān)性

    溫法,中醫(yī)學(xué)界將其定義為:通過溫里祛寒的作用,以治療里寒證的一類治法。作為中醫(yī)治療八法之一,溫法已廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病,胸痹心痛辨證論治中溫法的應(yīng)用療效尤為顯著。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便指出了寒性疾病及勞損性疾病適用于溫法?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性啤昂邿嶂逭邷刂薄皠谡邷刂瓝p者溫之”,《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇亦有云“形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味”。后隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,歷代醫(yī)家對(duì)溫法的應(yīng)用有了新的延展。其中《傷寒雜病論》一書對(duì)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于溫法的應(yīng)用進(jìn)行補(bǔ)充和細(xì)化,廣泛用于痰飲咳嗽及胸痹心痛病中,在遣方用藥上以宣痹通陽、滌痰寬胸的瓜蔞薤白白酒湯為治療胸痹心痛的經(jīng)典方劑。后世之扶陽學(xué)派對(duì)溫法的認(rèn)知有了更深層次的理解:人體以陽氣為主導(dǎo),強(qiáng)調(diào)陽氣在人體中的重要性,治療上以扶陽抑陰為基本治法,用藥重用辛溫[6]。顏德馨教授認(rèn)為本病實(shí)質(zhì)多為陽虛陰凝,陽虛為本,陰凝為標(biāo)[7]。在治療中強(qiáng)調(diào)陽氣的重要性,崇尚“離照當(dāng)空,陰霾自散”,乃以溫陽為先,臨證常以附子為主的方劑加減變化治療各種心血管疾病的危急重癥[8]。張志超等從火郁角度認(rèn)識(shí)胸痹心痛的病機(jī)概要在于陽氣遏型或是陽氣虛型火郁;其治療關(guān)鍵在于祛邪暢達(dá)陽氣或甘溫補(bǔ)氣升陽。本文章以各醫(yī)家對(duì)溫法的理解為主要依據(jù),剖析探討溫法在冠心病PCI術(shù)后心絞痛中的發(fā)揮[9]。

    3 治療原則

    3.1 溫補(bǔ)為治療之核心

    溫補(bǔ),多適用于以正氣虛為主的病證?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“形不足者,溫之以氣,精不足者,補(bǔ)之以味”。虛證用藥常宜甘溫之品補(bǔ)之。冠心病PCI術(shù)后雖閉塞之脈道暢通,血瘀情況有所緩解,但其本虛標(biāo)實(shí)的根本病理因素并未糾正,成為心絞痛發(fā)生的潛在因素。PCI術(shù)中造影劑屬于寒涼之品,還有大量的生理鹽水直入心脈,使心脈受寒、傷濕。術(shù)前多次穿刺出血、術(shù)中術(shù)后傷口的滲血損傷冠脈營血,新血不生,瘀血難去,因虛致瘀。術(shù)后強(qiáng)力加壓包扎,壓迫止血,阻滯脈管氣機(jī),血流運(yùn)行不暢,瘀血再生[10]。故PCI術(shù)后虛、寒、濕、瘀、滯等病理因素仍在。

    3.1.1 溫補(bǔ)心陽以通利脈道 心為火臟,居于胸中,屬上焦清陽之位,為陽中之太陽。心主一身之血脈,藏神而主導(dǎo)全身,其生理功能正常與否,均與陽氣盛衰相關(guān)。心者,其充在血脈。心陽不振,動(dòng)無力,心生血行血之力減,營血虧虛,另可致寒濕內(nèi)生,痹阻心脈。心陽不振,水氣上泛,綜其所述,心陽虛衰,營血虧虛不榮則痛。另一方面寒濕水飲上泛,阻滯脈道,不通則痛。虛則脈道不充,血運(yùn)不暢,實(shí)則脈道不通,瘀滯而生,故脈道以通利為順。治宜溫補(bǔ)心陽以通利脈道。湛心芬等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)溫陽活血方能有效改善冠心病PCI術(shù)后心絞痛癥狀。溫陽活血方主要以附子為君藥鼓動(dòng)心陽,通行經(jīng)脈。

    3.1.2 溫補(bǔ)脾陽以助宗氣 脾陽充,運(yùn)化調(diào),則宗氣盛,心脈通。宗氣積于胸中,是以肺從自然界吸入的清氣和脾胃從食物中運(yùn)化生成的水谷精氣為主要組成。脾胃的運(yùn)化功能在宗氣的生成中尤為關(guān)鍵。宗氣的虛弱和衰竭直接影響心臟功能和血脈運(yùn)行。宗氣貫心脈而行血,宗氣足,心氣充沛,血液充盈,脈道通利。宗氣不足,不能助心行血,就會(huì)引起血行瘀滯。宗氣不足,亦可致津液停聚在胸,形成痰飲,痰飲與瘀血又相互為患,痹阻心脈,心絞痛乃生。故溫補(bǔ)脾陽,充盛宗氣可有效改善PCI術(shù)后心絞痛。脾陽腎陽相互資生,溫補(bǔ)脾陽的同時(shí)可酌情溫補(bǔ)腎陽。

    3.2 溫通為治療之關(guān)鍵

    火郁為冠心病PCI術(shù)后的又一大發(fā)病要素。其病因病機(jī)在于陽氣遏則火郁于內(nèi),脈道受阻,氣血壅滯,或郁火灼津致痰、致瘀,痰瘀交阻,影響心脈,心脈阻滯,不通則痛,發(fā)為胸痹心痛?;蚱⑽副咎?,正氣不足,氣的升降出入失常,由虛致滯、致閉,內(nèi)郁之陽氣而致熱生;或久病耗傷機(jī)體陰血與陽氣,陰血不足,陰陽失調(diào),陽熱之氣相對(duì)亢盛,陰津不足,運(yùn)行遲緩,氣行不暢,郁熱內(nèi)生;陽氣虛衰,陰寒內(nèi)郁,陽氣虛浮于外變盛以致火郁。陽氣遏則需暢通陽氣,陽氣虛者則宜補(bǔ)氣升陽,宜用甘溫之法[12]。對(duì)此張仲景亦常用“通陽”之法運(yùn)轉(zhuǎn)郁陽,振奮陽氣。有學(xué)者[13-14]用升降散加減,以通陽暢氣第一要義,氣機(jī)宣通,則血行津布,邪無所附,胸痹乃除。

    4 典型病例

    患某,男性,68歲,以“PCI術(shù)后6月,再發(fā)胸悶痛5 d”為主訴來本院門診就診。患者半年前因胸部悶痛不適、氣短來本院住院治療,行冠脈造影提示:前降支中段狹窄80%~85%,于病變部位植入支架1枚,近半年來規(guī)律口服抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓藥物等冠心病二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)用藥。近5 d來,無明顯誘因胸悶痛癥狀再發(fā),難以緩解,余癥見四肢欠溫,自汗多汗,乏力,舌淡暗,苔薄白,脈弦細(xì)。查心電圖提示:竇性心律,正常心電圖。血壓130/80 mmHg。中醫(yī)診斷:胸痹心痛(陽虛血瘀證);西醫(yī)診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病PCI術(shù)后,不穩(wěn)定型心絞痛,心功能Ⅱ級(jí)。西醫(yī)繼服上述藥物,中醫(yī)以溫陽益氣,化瘀宣痹為其治療大法,方選參芪瓜蔞薤白半夏湯加減,處方如下:黃芪20 g,黨參15 g,熟地黃15 g,瓜蔞 9 g,薤白6 g,法半夏 9 g,川芎 15 g,丹參15 g,檀香6 g,砂仁6 g,五味子6 g,升麻9 g,柴胡9 g。7劑,水煎服,每日1劑;藥盡自覺胸悶痛程度及持續(xù)時(shí)間較前減輕、乏力較前減輕,出汗減少,舌淡苔薄白,脈細(xì)弱。原方改黃芪為30 g,另加炒白術(shù)10 g,懷牛膝 10 g,桔梗6 g。14劑,每日1劑,口服。隨診上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

    按:本方以益氣養(yǎng)心之黃芪、黨參為君藥,甘溫補(bǔ)益,顧護(hù)人體之本,輔以溫通心陽、滌痰寬胸之瓜蔞薤白半夏湯,溫補(bǔ)、溫通兩法結(jié)合,化瘀而不傷正。結(jié)合PCI術(shù)后多虛多瘀的特點(diǎn),黃芪、黨參、熟地黃、升麻、柴胡5藥配伍補(bǔ)心氣,益脾氣,升陽氣,以溫補(bǔ)為主。予丹參飲方加減旨在溫通血脈,活血化瘀,行胸中之氣滯,取通則不痛之意。五味子酸甘斂陰,一者斂汗防止心液耗傷,另者制諸藥之辛溫以防傷津之弊。亦有宮晶書等[15]通過對(duì)62例冠脈血運(yùn)重建術(shù)后再發(fā)心絞痛患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯合參附湯加減合并術(shù)后西醫(yī)常規(guī)治療能有效改善患者的臨床癥狀,且血脂水平明顯優(yōu)于對(duì)照組。敖玉涵等[16]應(yīng)用參芪瓜蔞半夏薤白湯加減治療冠心病PCI術(shù)后患者再發(fā)心絞痛100例,研究結(jié)果表明該方在治療PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛方面療效肯定??偠灾诠谛牟CI術(shù)后心絞痛的治療當(dāng)中,以溫補(bǔ)、溫通貫穿始終,陽氣足則寒、濕、瘀、滯自散。

    5 討 論

    雖冠心病PCI術(shù)后心絞痛病因病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主,氣血陰陽不足為其本虛,寒、痰、瘀、飲、滯為其標(biāo),但臨床中由于患者體質(zhì)、病情發(fā)展各異,致使各種證候叢生,變證頗多。筆者通過閱讀大量PCI術(shù)后證候研究、PCI術(shù)后病因病機(jī)分析、各學(xué)者對(duì)PCI術(shù)后胸悶胸痛中醫(yī)治療療效觀察方面的文獻(xiàn),以溫法為主要治療大法淺談溫法在本病中的治療優(yōu)勢(shì),為本病的治療提供一定的診療思路。目前而言,對(duì)PCI術(shù)后心絞痛的研究西醫(yī)主要以發(fā)病機(jī)制為主,中醫(yī)多集中在證候分析及臨床療效觀察方面,但對(duì)于“本虛標(biāo)實(shí)”的具體證候分布及中醫(yī)理論層面上對(duì)本病的指導(dǎo)研究尚不足,樣本量偏少。在今后的臨床研究中,一方面仍需加強(qiáng)探討其證候分布以期為指導(dǎo)治療奠定扎實(shí)的基礎(chǔ),另一方面深挖經(jīng)典,尋找有效的理論指導(dǎo)。

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