傳染病專科醫(yī)院血源性病原體職業(yè)接觸監(jiān)測(cè)分析與對(duì)策

袁 月，李可萍，莊英杰，賈紅軍，湯紫榮，管 群，馬婧怡

HBV、HCV、HIV等血源性病原體所致傳染性疾病是傳染病?？漆t(yī)院診治收容的主要病種，高強(qiáng)度的工作和高頻率的接觸使傳染病醫(yī)院的工作人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)接觸的風(fēng)險(xiǎn)較綜合醫(yī)院相對(duì)更高。血源性病原體職業(yè)接觸是傳染病專科醫(yī)院一線工作人員在日常工作中面臨的主要職業(yè)危害，也是造成工作人員心理恐慌和壓力的主要原因。易感工作人員[未接種乙型肝炎（乙肝）疫苗或未采取接觸后預(yù)防措施]接觸HBV陽(yáng)性患者血液后被感染的風(fēng)險(xiǎn)為6.0%～30.0%，經(jīng)皮接觸HCV陽(yáng)性患者血液后感染的平均風(fēng)險(xiǎn)約為1.8%，經(jīng)皮接觸HIV陽(yáng)性患者血液后感染的平均風(fēng)險(xiǎn)約為0.3%[1-2]。工作人員發(fā)生血源性病原體感染可能造成慢性感染、殘疾甚至死亡等嚴(yán)重后果。本文旨在通過(guò)對(duì)傳染病醫(yī)院血源性病原體職業(yè)接觸情況的監(jiān)測(cè)進(jìn)行分析，了解職業(yè)接觸發(fā)生的主要原因并提出對(duì)策，以期采取有效干預(yù)措施保障工作人員的健康安全。

1 資料與方法

1.1 資料 資料來(lái)源于2012年1月1日—2017年12月31日原解放軍第三〇二醫(yī)院發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員填報(bào)的《血源性病原體職業(yè)接觸登記表》（依據(jù)《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則（GBZ/T213-2008）》附錄F制定，并對(duì)填報(bào)質(zhì)量進(jìn)行審核和追蹤），共收集130份登記表信息。

1.2 方法 對(duì)發(fā)生血源性病原體職業(yè)接觸工作人員的基本情況、職業(yè)接觸方式、接觸部位、污染物類型、源患者感染情況、職業(yè)接觸相關(guān)操作、職業(yè)接觸后的處理措施及結(jié)果等信息進(jìn)行收集、分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)《血源性病原體職業(yè)接觸登記表》內(nèi)容進(jìn)行錄入，對(duì)職業(yè)接觸發(fā)生經(jīng)過(guò)描述中涉及的操作內(nèi)容進(jìn)行分類，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2012年1月1日—2017年12月31日共報(bào)告130例工作人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)接觸。其中，男16例（12.31%），女114例（87.69%）；護(hù)理人員98例（75.39%，包括實(shí)習(xí)護(hù)士43例），醫(yī)生22例（16.93%，包括實(shí)習(xí)醫(yī)生4例），保潔人員8例（6.15%），患者家屬2例（1.54%）；103例（79.23%）接種過(guò)乙肝疫苗，27例（20.77%）未接種乙肝疫苗。

2.2 職業(yè)接觸方式 根據(jù)登記表中描述的職業(yè)接觸發(fā)生過(guò)程，將職業(yè)接觸方式分為6種?？招尼槾虃麆潅òù┐提槨⒆⑸淦?、采血針、胰島素針等）103例（79.23%），實(shí)心針刺傷劃傷（包括手術(shù)縫合針等）11例（8.46%），玻璃刺傷劃傷（包括安瓿瓶、玻璃藥瓶、碎玻璃等）3例（2.31%），手術(shù)刀片類器械割傷5例（3.85%），眼黏膜及皮膚直接接觸（噴濺）5例（3.85%），其他（包括牙簽、治療室剪刀等）3例（2.31%）。

2.3 職業(yè)接觸部位 手部120例（92.31%），其他部位（包括臂、腿、眼黏膜等）10例（7.69%）

2.4 污染物類型 患者血液及其他體液（主要為腹水）119例（91.54%），不確定來(lái)源（主要發(fā)生在醫(yī)療廢物處理過(guò)程，不能確定源患者）11例（8.46%）。

2.5 源患者感染情況 源患者為HIV感染3例（2.31%），HBV感染69例（53.08%），HCV感染29例（22.31%），HBV、HCV重疊感染2例（1.54%），非血源性病原體感染4例（3.08%），源患者感染情況未知12例（9.23%），不能確定源患者11例（8.46%）。

2.6 職業(yè)接觸發(fā)生時(shí)的相關(guān)操作內(nèi)容 工作人員發(fā)生職業(yè)接觸時(shí)正在進(jìn)行的相關(guān)操作包括：銳器盒相關(guān)操作13例（10.00%）；輸液相關(guān)操作（拔針操作、皮試操作）39例（30.00%）；抽血相關(guān)操作11例（8.46%）；注射相關(guān)操作（回套針帽）7例（5.38%）；手術(shù)相關(guān)操作（縫合）18例（13.85%）；胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)操作13例（10.00%）；醫(yī)療垃圾處理相關(guān)操作9例（6.92%）；其他20例（15.38%）。

2.7 職業(yè)接觸發(fā)生后的處理措施及結(jié)果

2.7.1 發(fā)生職業(yè)接觸后的處理措施包括如下：①用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染局部；②污染眼部等黏膜時(shí)，用大量水或生理鹽水反復(fù)沖洗；③存在傷口時(shí)，輕柔擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗傷口；④用75%的乙醇或0.5%碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒，包扎處理。調(diào)查結(jié)果顯示工作人員均按該流程進(jìn)行了緊急處理。

2.7.2 對(duì)源患者為HIV感染者的職業(yè)接觸工作人員暴露程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，經(jīng)評(píng)估2例為一級(jí)暴露，即暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者黏膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短，經(jīng)評(píng)估后未給予預(yù)防服藥；1例為二級(jí)暴露，即暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)，暴露源為艾滋病患者，給予預(yù)防服藥。對(duì)3例職業(yè)接觸人員進(jìn)行HIV抗體監(jiān)測(cè)，在發(fā)生HIV暴露后即刻、4周、8周、12周和6個(gè)月后檢測(cè)HIV抗體。監(jiān)測(cè)結(jié)果均顯示陰性。評(píng)估工作人員未感染HIV。

2.7.3 對(duì)源患者為HBV感染且未接種過(guò)乙肝疫苗的職業(yè)接觸工作人員（14例）暴露后均注射了乙肝免疫球蛋白和3針乙肝疫苗。接種過(guò)疫苗者經(jīng)評(píng)估，33例無(wú)保護(hù)性抗體，給予注射乙肝免疫球蛋白和1針乙肝疫苗；22例有有效的保護(hù)性抗體，未給予相關(guān)處理。

2.7.4 對(duì)源患者為HCV感染的職業(yè)接觸工作人員，立即檢測(cè)HCV RNA，并在第4周、12周和24周時(shí)復(fù)查；立即行抗-HCV檢測(cè)；立即檢測(cè)血清氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT和AST），并在第4周、12周時(shí)復(fù)查。經(jīng)監(jiān)測(cè)評(píng)估后31例抗HCV抗體和HCV RNA均為陰性，沒(méi)有發(fā)生HCV感染。

3 討 論

3.1 針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析當(dāng)前醫(yī)院血源性病原體職業(yè)接觸發(fā)生現(xiàn)狀和原因。本次調(diào)查中發(fā)生職業(yè)接觸的工作人員以女性為主，護(hù)理工作人員的發(fā)生率最高，可能與其在護(hù)理工作過(guò)程中接觸銳器的頻率更高有關(guān)，與相關(guān)研究的調(diào)查結(jié)果一致[3-5]。其中實(shí)習(xí)人員和保潔人員（主要是醫(yī)療廢物處理人員）須要給予特別關(guān)注。實(shí)習(xí)人員初入臨床，個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，操作熟練度、規(guī)范度不足，且容易情緒緊張而導(dǎo)致職業(yè)接觸的發(fā)生。醫(yī)療廢物處理人員受教育水平和接受相關(guān)培訓(xùn)不足，對(duì)職業(yè)危害的認(rèn)知欠缺，在醫(yī)療廢物的收集、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存保管等工作過(guò)程中容易發(fā)生職業(yè)接觸。

血源性病原體職業(yè)接觸發(fā)生的主要方式以各種銳器損傷為主[6]，黏膜直接接觸較少。銳器損傷中以空心針造成的損傷最多，空心針具可能含有殘留血液，從而使針刺或劃傷后感染血源性病原體風(fēng)險(xiǎn)增高，其危害較實(shí)心針、刀、剪、玻璃等更為嚴(yán)重，污染物類型主要是血液和腹水。79.2%（103例）的源患者處于確定的血源性病原體感染狀態(tài)，而不能確定源患者的情況給后續(xù)職業(yè)暴露后評(píng)估和處置造成了一定困難。職業(yè)接觸的發(fā)生環(huán)節(jié)主要集中在拔針、抽血、注射、手術(shù)縫合等過(guò)程中，銳器使用后在銳器盒上的處理值得關(guān)注，多為銳器放入銳器盒時(shí)彈出而刺傷。

3.2 針對(duì)醫(yī)院銳器傷發(fā)生的人群、原因、操作環(huán)節(jié)，依據(jù)血源性病原體職業(yè)接觸風(fēng)險(xiǎn)控制遵循的優(yōu)先等級(jí)原則，采取的干預(yù)措施應(yīng)當(dāng)注意以下要點(diǎn)。

3.2.1 消除風(fēng)險(xiǎn)方面。推廣使用安全型針具和用品，如使用各種用途的持針器，減少用手直接持針具的操作，使用回縮式采血器和有針尖保護(hù)裝置的留置針等。

3.2.2 工程控制方面。規(guī)范銳器盒的使用：選擇適當(dāng)容量、放入口大、滿溢自動(dòng)保護(hù)、易單手處理的銳器盒并放置在利于操作后立即處理的位置，是被公認(rèn)的能夠降低銳器用后處理過(guò)程中銳器傷發(fā)生的措施。研究發(fā)現(xiàn)大的銳器盒相比小的銳器盒能明顯減少銳器處理過(guò)程中的銳器傷[7]，當(dāng)前在部分工作環(huán)節(jié)上追求便攜而使用的小銳器盒產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)值得關(guān)注。工作人員基于自身使用的體會(huì)在便捷安全的基礎(chǔ)上進(jìn)行銳器容器的創(chuàng)新使用為銳器處理提供了新的思路[8-9]。

3.2.3 管理控制方面。重點(diǎn)在于強(qiáng)化對(duì)已建立的血源性病原體職業(yè)接觸相關(guān)制度的執(zhí)行。重視對(duì)護(hù)理人員、保潔人員和醫(yī)療垃圾處理人員的培訓(xùn)工作，主要針對(duì)執(zhí)行和落實(shí)不到位、程序繁瑣、人員惰性、危害意識(shí)和認(rèn)知薄弱等問(wèn)題進(jìn)行職業(yè)防護(hù)知識(shí)、自身防護(hù)意識(shí)、操作規(guī)范等內(nèi)容的持續(xù)性培訓(xùn)，糾正不良習(xí)慣，應(yīng)采取多樣化的培訓(xùn)方式（演示、觀摩、“錯(cuò)失”分享等）以達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。將職業(yè)暴露防護(hù)列入員工的年度考核內(nèi)容，引起重視。對(duì)實(shí)習(xí)人員，重視實(shí)習(xí)前的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)教學(xué)，在實(shí)習(xí)過(guò)程中科室?guī)Ы坦ぷ魅藛T加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)人員的規(guī)范操作和防護(hù)知識(shí)提醒，使其從理論和實(shí)踐中學(xué)習(xí)了解血源性病原體職業(yè)接觸的危害和防護(hù)處理措施，在思想上和行動(dòng)上加以重視。由于傳染病醫(yī)院的特殊性，可在患者入院教育或住院須知中提出對(duì)工作人員的配合和防止干擾的要求，防止因此而產(chǎn)生的血源性病原體接觸。

3.2.4 接觸后預(yù)防措施。工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，按照應(yīng)急處理預(yù)案中提供的方法進(jìn)行局部處理和評(píng)估后的相關(guān)檢測(cè)及預(yù)防用藥。在管理過(guò)程中應(yīng)重視對(duì)職業(yè)暴露者檢測(cè)的追蹤、隨訪和督促。采用個(gè)案追蹤法[10]加強(qiáng)對(duì)已發(fā)生的職業(yè)暴露后續(xù)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤和督促，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)職業(yè)暴露者的關(guān)愛(ài)和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。

3.3 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的局限性。針刺傷的報(bào)告例數(shù)遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)生的例數(shù)。存在部分工作人員不知曉上報(bào)流程，或者知曉流程但認(rèn)為上報(bào)繁瑣或因工作量大沒(méi)有時(shí)間上報(bào)或擔(dān)心被責(zé)備而隱瞞未上報(bào)的情況[11]。目前使用的報(bào)告系統(tǒng)主要針對(duì)病房的醫(yī)生、護(hù)士、保潔人員及家屬等，門診、實(shí)驗(yàn)室等部門工作人員的報(bào)告監(jiān)測(cè)管理略有欠缺，需要建立有效及流程合理的報(bào)告渠道。