急性尿路感染臨證辨治擷要

金 文 殷立平 郭立中

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京210017；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所，江蘇南京210029）

急性尿路感染是以小便頻急澀痛、淋漓不盡、小腹拘急疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，屬中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇。“淋”之病名，始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀(jì)大論》稱其為“淋”“淋閟”。隋·巢元方在《諸病源候論》中云“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，為后世醫(yī)家所推崇?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為急性尿路感染病機(jī)多為濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)下焦、膀胱氣化不利，主張清熱解毒、利濕通淋貫穿始終[1]。筆者不拘泥于“淋家忌補(bǔ)”之說，從溫陽散寒論治本病，確能明顯改善患者臨床癥狀，顯著提高其生活質(zhì)量。

1 陽虛為發(fā)病之本

現(xiàn)代人過度熬夜、不節(jié)房事、肆食生冷，濫用抗生素及寒涼之藥，日久戕伐陽氣，故而養(yǎng)護(hù)陽氣具有重要的現(xiàn)實意義。臨證當(dāng)遵循“寒者熱之”的基本治療原則。重陽思想可追溯至《周易》時期，《彖辭》中以“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天”解釋乾卦，以“乃承順天”描述坤卦，天為陽，地為陰，天尊地卑觀揭示了陰陽之間陽為主導(dǎo)、陰為順承的陽主陰從的關(guān)系。清末鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂2]中云：“陽氣無傷，百病自然不作；陽氣若傷，群陰即起。陰氣過盛，即能逼出元陽。元陽上奔，即隨人身之臟腑經(jīng)絡(luò)虛處便發(fā)。”依據(jù)先賢重陽思想并驗之臨床，辨治急性尿路感染遵循“必現(xiàn)陰象以為據(jù)”的原則，以“真陽下虛，陰火上浮”概之。腎主水液司二便，人體各臟腑代謝后產(chǎn)生的濁液，通過三焦水道下輸于腎及膀胱，在腎陽的蒸化作用下，分清泌濁。腎陽虧虛，膀胱開啟失司，氣化無權(quán)，則見尿少，排出不暢；固攝無權(quán)，則尿頻尿急，小便余瀝不盡；陽虛無以溫運水濕，寒凝氣滯則小腹墜脹隱痛；腰為腎之府，腎主骨，若腎虛則骨失所養(yǎng)，見腰酸腿軟?！瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，腎陽為元陽，人之氣血津液、臟腑百骸無不賴陽氣推動、溫養(yǎng)，真陽虧虛、陽氣不充，無以化為精微養(yǎng)神，則畏寒怕冷、疲倦乏力之癥現(xiàn)。

2 陰火為發(fā)病之標(biāo)

腎為水火之臟，居于下焦，內(nèi)寄相火，水火相互制約，火不足則水害之，元陽虛不得其位反成賊火，虛陽外越者宜補(bǔ)益潛藏。唐代王冰注《素問·至真要大論》云：“病之火甚者，尤龍火也，得濕而焰，遇水而燔，不知其性，以水濕折之，適足以火焰詣天，物窮方止矣；識其性者，反常之理，以火逐之，則燔灼自消，焰火撲滅?！彼觥耙曰鹬瘕埢稹敝闈撽柗ǖ南群覽3]。《景岳全書·火證》[4]中指出“陽虛之火有三，曰上、中、下者是也。陽陷于下，而見便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也?！贝颂庩柼撝鸺搓幓?。急性尿路感染出現(xiàn)的尿頻、尿急、尿痛等癥并非膀胱濕熱為患，乃陽氣浮越于外、機(jī)體不能蓄斂陽氣，此非亢陽有余，乃陽衰不能制陰火。雖常表現(xiàn)為烘熱煩躁、口干喜飲、自汗盜汗、牙齦腫痛、心煩不寐、小便燙熱等看似一派火熱之象，然仔細(xì)問詢又有小便清長、尿頻、惡寒肢冷、舌淡苔白滑、脈虛浮或沉弱等表現(xiàn)。要辨認(rèn)陰火，就是從陽虛辨訣中識之，從陰象陰色中求之[5]。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓撌稣鏆馍细∷F(xiàn)陰火時說：“大凡陽虛之人，陰氣自然必盛，陰氣盛必上騰，不得妄以滋陰降火之法施之。若妄以滋陰降之，是助陰以滅陽也?！睂τ谥T般火癥，不可一見到紅腫熱痛就只想到“陰虛火旺”或者“外感陽證”，要能勘破陰霾，獨辨陰火，治療當(dāng)納潛陰火、引火歸元。

3 溫陽散寒，潛陽封髓為其正治

病機(jī)既明，立法水到渠成，溫陽散寒以治腎陽虧虛、寒癥迭起之證，潛陽封髓以納外浮之陰火，標(biāo)癥可除，充分體現(xiàn)岐黃醫(yī)學(xué)治病求本、標(biāo)本兼顧的治療原則。溫陽法屬八法中溫法范疇，運用具有溫?zé)嵝再|(zhì)的方藥，以達(dá)溫復(fù)陽氣、祛除寒邪之目的。人身立命在于“坎中一陽”，此處溫陽主要是指溫補(bǔ)腎陽，溫陽法是扶陽醫(yī)學(xué)的核心治法，以四逆湯附草姜或四逆輩為主方。封髓丹由黃柏、砂仁、甘草三味藥組成。以辛熱助陽藥配伍補(bǔ)益脾胃之藥物，補(bǔ)脾土之虛而伏虛陽外越之火，即鄭欽安秘陽一大法則“補(bǔ)土伏火法”[6]。封髓丹主要作用于脾腎中下二焦，使陽氣回納，陰陽水火得以既濟(jì)調(diào)和，而后陽虛火浮之證可愈。鄭欽安指出“陽虛”所致相火離位，龍雷之火上躍，用藥須扶陽抑陰，以桂附類藥補(bǔ)坎離之陽，以期火降而陰自消。清代醫(yī)家陸懋修亦言“其于病也，雖見種種火象……而用藥則唯大辛大熱之劑，一劑可以回陽。”鄭欽安以“立極陰陽”為綱，認(rèn)為“病在陽者，扶陽抑陰”，治潛離火，納真陽，以四逆湯合封髓丹化裁，借附子補(bǔ)坎中真陽；砂仁納五臟之氣歸腎，暢通中宮；黃柏清泄邪火；炙甘草調(diào)和諸藥。臨證運用此法辨治急性尿路感染，多有效驗。

4 病案舉隅

陳某某，女，53歲。2016年7月28日初診。

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴肉眼血尿1周。患者1周前出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，肉眼血尿，西醫(yī)抗感染治療后效果不佳?？淘\：尿頻尿急，每半小時即行，小便醬油色，尿道灼痛，無惡寒發(fā)熱。自訴尿頻急常于下午3時至夜間12時嚴(yán)重，伴下腹隱痛。頭汗出，咽中痰滯，咯吐不利，痰色白質(zhì)黏，胸悶氣短。平素入睡晚，寐淺，飲食一般，大便日行，手腳涼。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉微。尿檢示：隱血（++），白細(xì)胞（++），白細(xì)胞計數(shù)58×109/L。診斷：急性尿路感染。辨證：陽虛陰浮，心腎不交，陰絡(luò)損傷。治法：溫壯腎陽，引火歸元。處方：

制附片60g（先煎2 h），黃柏20g，砂仁15g，知母20g，肉桂20g，木蝴蝶20g，淫羊藿20g，朱茯神15g，小茴香20g，遠(yuǎn)志15g，生杜仲20g，炙甘草5g，生姜50g。7劑。每日1劑，水煎，于下午3時、晚上7時溫服。

7月3日二診：藥后尿頻、尿急好轉(zhuǎn)，夜尿1次，尿熱減輕。自下午開始小便無力，入睡困難，多夢，晨起乏力。時有面部烘熱，晨起顏面胭脂紅，逐漸消退，咽喉處自覺有痰，吐之不出，咽之不下，后背痛，不欲言語，話多則自覺氣力不足，納可，大便2日一行，質(zhì)黏不成形，口干不欲飲，手腳冷，自覺上半身熱。上方去小茴香、遠(yuǎn)志，加油松節(jié)20g、生紫菀15g，改制附片75g（先煎2 h）、生姜60g。14劑，水煎服。

7月17日三診：藥后尿頻、尿急基本改善，色清，上半身烘熱減輕，顏面烘熱時作，伴汗出，手腳涼改善，夜寐改善，22∶30后入睡，納可，大便尚調(diào)。復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)均未見明顯異常。病勢已控，轉(zhuǎn)以扶陽添精化氣為法。處方：制附片75g（先煎2 h），生黃芪30g，生白術(shù)15g，淫羊藿20g，砂仁15g，生曬參10g，巴戟天20g，菟絲子20g，朱茯神15g，肉桂15g，炙甘草5g，生姜60g。14劑，水煎服。

患者停藥后，隨訪3個月，諸癥未見反復(fù)。

按語：本案患者以急性尿路感染求診，生活質(zhì)量下降，深受其苦。仔細(xì)分析病癥，患者平素攝生不慎，元陽虛耗日久，加之1周來連用寒涼之品，損陽更甚，陽虛不能溫煦四末則腳涼，腎陽不足，氣化失權(quán)，則尿頻尿急，且在下午3時至夜間12時陽消陰長之時加重；陽虛則陰盛，失于潛藏，陰火上浮，則見自汗；陽主升，陰主降，真陽虧虛于下，則胸陽不振，故胸悶氣短，陽虛不能溫運水液，聚濕生痰，則咽中痰滯，咯吐不利；陽不入陰則見入睡困難，寐淺易醒。雖尿道灼痛，卻見手腳涼、舌淡脈沉微之癥，看似火熱之象，實乃陽虛氣弱，虛陽不潛。即《景岳全書·火證》所云：“寒從中生，則陽氣無所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也”，治宜溫補(bǔ)腎陽、引火歸元，乃為正法。首方選取仲景四逆湯大溫腎水，使火盛而水沸，化精為氣，陽氣乃布，陽旺則陰火無法僭越。吳鞠通言“治下焦如權(quán)，非重不沉”，故以大劑量制附片潛陽歸舍，合封髓丹導(dǎo)龍入海；黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，甘草調(diào)和上下，又能伏火，真火伏藏，黃柏之苦和甘草之甘，苦甘能化陰；砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化陽，陰陽化合，交會中宮，則水火既濟(jì)，心腎相交；再合滋腎通關(guān)飲，肉桂之辛熱引火歸元，增膀胱氣化之力以通關(guān)；知母、木蝴蝶金水相生，潤燥利咽；淫羊藿引陽入陰；朱茯神、遠(yuǎn)志鎮(zhèn)心安神，交通心腎；小茴香溫中止痛；生杜仲入肝補(bǔ)腎；易干姜為生姜，驅(qū)散群陰，為溫補(bǔ)下元開通道路。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)腎陽、潛陽封髓之功。

二診尿頻尿熱尿痛諸癥減，小便無力，乏力仍顯，又有顏面烘熱、多夢、口干不欲飲等陰火上浮之癥，故制附片加量以增溫潛陽氣之力，繼用首方，以生紫菀疏通肺絡(luò)、潤燥化痰，得油松節(jié)、生杜仲通關(guān)節(jié)，導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，引陰歸陽，引陽出陰，上通下達(dá)，無所不達(dá)，以療太陽經(jīng)后背疼痛。三診患者病癥大為好轉(zhuǎn)，以扶陽添精法收功。選方先后天并補(bǔ)，且補(bǔ)中有動，收效良好。后患者告愈，生活質(zhì)量顯著改善。

5 結(jié)語

急性尿路感染發(fā)病率呈逐年增高趨勢，其高復(fù)發(fā)率和日趨嚴(yán)重的抗菌藥物抵抗正成為社會公共衛(wèi)生的重大負(fù)擔(dān)。發(fā)揮中醫(yī)藥有效治療急性感染的作用，避免反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性復(fù)雜性尿路感染，尤為關(guān)鍵。用溫潛法辨治陽虛陰浮型急性尿路感染，有別于西醫(yī)治療急性尿路感染所通用的抗生素療法。中醫(yī)不是單純殺菌消炎，而是重在治人，改善人的體質(zhì)，調(diào)整人體內(nèi)環(huán)境。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“陰平陽秘”的生命觀，腎中真陽為人身立命之本，從溫潛論治急性尿路感染，不僅注重改善臨床癥狀，更著眼于遠(yuǎn)期療效，豐富了中醫(yī)藥辨治急性尿路感染的內(nèi)涵，值得學(xué)習(xí)與借鑒。