腦血栓形成

丁麗 齊中華

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連，116027；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

腦血栓形成是由于腦動(dòng)脈壁病變，尤其是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生血流緩慢、血液成分改變或血液黏度增高而形成血栓，致使動(dòng)脈管腔明顯狹窄或閉塞，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致相應(yīng)部位腦梗死的一種缺血性腦卒中，又稱動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓或血栓性腦梗死，是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

腦動(dòng)脈血管壁病變是腦血栓形成的基礎(chǔ)。腦動(dòng)脈血管管壁粥樣硬化或炎癥改變均可使動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙、管腔狹窄，血液中有形成分如紅細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原等，尤其是血小板易黏附在內(nèi)膜病變部位；黏附聚集的血小板，又可釋放出花生四烯酸、5-羥色胺、二磷酸腺苷(ADP)等多種具有使血小板聚集及血管收縮物質(zhì)，可加速血小板的再聚集，并形成動(dòng)脈壁血栓。血栓逐漸擴(kuò)大，最終使動(dòng)脈完全閉塞而致腦梗死。在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，如因血液成分變化引起血液黏度增高，因代謝障礙造成高脂血癥、異常蛋白質(zhì)血癥，以及因心血管功能障礙而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，也都會(huì)促使血栓形成。

腦血栓形成的主要病因如下。①動(dòng)脈粥樣硬化：是本病首要病因，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，患者常伴高血壓病，與動(dòng)脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。主要發(fā)生在管徑500 μm以上的動(dòng)脈，其斑塊導(dǎo)致管腔狹窄或血栓形成，可見于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)任何部位，以動(dòng)脈分叉處多見，如頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處，大腦前、中動(dòng)脈起始段，椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈的起始部，椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段，基底動(dòng)脈起始段及分叉部。②動(dòng)脈炎：包括鉤端螺旋體動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎、梅毒性腦動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、血栓閉塞性脈管炎、結(jié)核性腦動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡、膠原系統(tǒng)疾病等。③其他：包括藥源性(如可卡因、安非他明)，血液系統(tǒng)疾病(如紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血、纖溶酶原激活物不全釋放伴發(fā)的高凝狀態(tài)等)，遺傳性高凝狀態(tài)(如抗凝血酶川缺乏蛋白C缺乏和蛋白S缺乏)，抗磷脂抗體(如抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物)，腦淀粉樣血管病，煙霧病，肌纖維發(fā)育不良和顱內(nèi)外(頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈)夾層動(dòng)脈瘤等。此外，尚有極少數(shù)不明原因者。

在血栓形成過程中，如側(cè)支循環(huán)供血充分，可不出現(xiàn)癥狀或只出現(xiàn)短暫性腦缺血癥狀，如側(cè)支循環(huán)供血不良則癥狀嚴(yán)重。血栓一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)即可形成，形成后可順行性或逆行性發(fā)展，從而使更多的分支閉塞。血栓又可在幾天內(nèi)自行溶解，栓子可破碎流入遠(yuǎn)端血管或阻塞其分支。

2 病理

腦組織對(duì)缺血、缺氧損害非常敏感，腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血超過5 min可發(fā)生腦梗死缺血后神經(jīng)元損傷，具有選擇性輕度缺血時(shí)僅有某些神經(jīng)元喪失，完全持久缺血時(shí)缺血區(qū)各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞均發(fā)生壞死。腦梗死發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約為20%。閉塞的血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈等。腦缺血一般形成白色梗死，梗死區(qū)腦組織軟化、壞死伴腦水腫和毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血，即貧血性梗死。如果閉塞的血管再開通，再灌注的血液經(jīng)已損害的血管壁大量滲出，使白色梗死轉(zhuǎn)變成紅色梗死，即出血性梗死。大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死。缺血缺氧性損害可出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡兩種方式。腦缺血性病變首先表現(xiàn)為凝固性壞死，然后是壞死組織液化，最后形成囊腔。病理分期如下。

2.1 超早期(1～6 h) 病變腦組織變化不明顯可見部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹線粒體腫脹空化。

2.2 急性期(6～24 h) 缺血區(qū)腦組織蒼白和輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血改變。

2.3 壞死期(24～48 h) 大量神經(jīng)細(xì)胞消失，膠質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，腦組織明顯水腫。

2.4 軟化期(3 d～3周) 病變區(qū)液化變軟。

2.5 恢復(fù)期(3～4周后) 液化壞死腦組織被格子細(xì)胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕、大病灶形成卒中囊，此期持續(xù)數(shù)月至2年。

3 臨床表現(xiàn)

腦血栓形成一般多見于中年以上和老年人群，60歲以上有腦動(dòng)脈硬化、高脂血癥和糖尿病的患者最易發(fā)生。部分患者發(fā)病前有前驅(qū)癥狀，如頭暈、一過性肢體麻木無力等短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)癥狀。起病較緩慢，多在夜間睡眠中發(fā)病，次晨醒來才發(fā)現(xiàn)半身肢體癱瘓；部分患者白天發(fā)病，常先有短暫缺血發(fā)作癥狀，以后進(jìn)展為偏癱。腦血栓患者在發(fā)病時(shí)多數(shù)無意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等癥狀，局灶體征進(jìn)展緩慢，多在數(shù)小時(shí)或2～3 d內(nèi)達(dá)到高峰。少數(shù)患者腦梗死范圍較大或累及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，則可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，如同時(shí)合并嚴(yán)重腦水腫也可伴有顱內(nèi)高壓癥狀。腦血栓形成的臨床表現(xiàn)，常與梗死血管的供血狀況直接有關(guān)，包括以下幾種類型。

3.1 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦血栓形成 共同特點(diǎn)是一側(cè)大腦半球受累，出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)三偏癥狀：中樞性偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，如優(yōu)勢(shì)半球損害可出現(xiàn)失語(yǔ)。具體如下。

3.1.1 大腦中動(dòng)脈 供應(yīng)大腦半球外側(cè)面包括額葉、頂葉、顳葉、腦島的大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，深穿支則支配基底節(jié)和內(nèi)囊膝部及前1/3。大腦中動(dòng)脈及其分支是最容易發(fā)生閉塞的腦血管。主干閉塞及深穿動(dòng)脈閉塞時(shí)，常可引起對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲及失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)；皮層支閉塞則分別可引起失語(yǔ)、失用、對(duì)側(cè)偏癱(上肢重于下肢)、感覺障礙等。

3.1.2 大腦前動(dòng)脈 供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4包括旁中央小葉、胼胝體的前4/5和額極，其深穿支則供應(yīng)內(nèi)囊前肢和尾狀核。大腦前動(dòng)脈皮層支閉塞常可引起對(duì)側(cè)下肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，并伴有排尿障礙(旁中央小葉)，強(qiáng)握、吸吮反射、智力及行為改變(額葉)。深穿支由于累及紋狀體內(nèi)側(cè)動(dòng)脈——Heubner動(dòng)脈，常出現(xiàn)對(duì)側(cè)上肢及顏面中樞性癱瘓。但臨床上大腦前動(dòng)脈閉塞較少見。

3.1.3 頸內(nèi)動(dòng)脈 嚴(yán)重程度差異頗大，取決于側(cè)支循環(huán)狀況，頸內(nèi)動(dòng)脈卒中可無癥狀，癥狀性閉塞出現(xiàn)單眼一過性黑矇，偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)或Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維受損)伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙或同向性偏盲等(大腦中動(dòng)脈缺血)，優(yōu)勢(shì)半球受累伴失語(yǔ)癥非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙。頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或血管雜音亦可出現(xiàn)暈厥發(fā)作或癡呆。

3.2 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦血栓形成 主要供應(yīng)腦干和小腦及大腦后動(dòng)脈血供區(qū)。

3.2.1 大腦后動(dòng)脈 主要供應(yīng)枕葉、顳葉底部、丘腦和中腦等。主干閉塞常引起對(duì)側(cè)偏盲和丘腦綜合征。深穿支包括丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈，一旦閉塞時(shí)常可引起丘腦綜合征，包括偏輕癱、偏身感覺障礙、丘腦性疼痛、舞蹈手足徐動(dòng)癥、半身投擲癥、垂直性凝視麻痹等癥狀。

3.2.2 椎動(dòng)脈 主要供應(yīng)延髓、小腦后下部及頸髓上部，其分支較多。椎動(dòng)脈主干閉塞，常引起延髓背外側(cè)綜合征，亦稱Wallenberg綜合征。對(duì)側(cè)痛溫覺和同側(cè)顏面痛溫覺減退、Horner征、前庭神經(jīng)和Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)障礙，以及小腦共濟(jì)失調(diào)。累及椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分支則可引起延髓內(nèi)側(cè)綜合征，對(duì)側(cè)上下肢癱和同側(cè)舌癱，伴有對(duì)側(cè)深感覺喪失。但有時(shí)一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞由于代償可不出現(xiàn)癥狀，只有兩側(cè)椎動(dòng)脈供血不足時(shí)，才出現(xiàn)癥狀。

3.2.3 基底動(dòng)脈 基底動(dòng)脈分支較多，主要分支包括：小腦前下動(dòng)脈、內(nèi)聽動(dòng)脈、旁正中動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈等，臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜，常構(gòu)成各種綜合征?；讋?dòng)脈主干閉塞可引起腦橋軟化，使患者迅速死亡或產(chǎn)生閉鎖綜合征，患者四肢癱瘓(包括顏面)，不能講話，但神志清楚，并能用睜眼、閉眼活動(dòng)表示意思。臨床常見的基底動(dòng)脈分支引起的綜合征，如Weber綜合征，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)偏癱；Millard-Gubler綜合征，同側(cè)面神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱和感覺障礙；Foville綜合征，病側(cè)凝視麻痹。內(nèi)聽動(dòng)脈病變則常引起眩暈發(fā)作，伴有惡心、嘔吐、耳聾等癥狀。

4 輔助檢查

4.1 腦卒中部位影像學(xué)檢查

4.1.1 頭部CT 多數(shù)患者發(fā)病24 h后頭部CT逐漸顯示低密度梗死灶。發(fā)病后2～15 d可見均勻片狀或楔形的明顯低密度灶，大面積腦梗死伴腦水腫和占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度。但有時(shí)CT不能顯示腦干和小腦較小梗死灶。

4.1.2 頭部磁共振(MRI) 磁共振(MRI)可清晰顯示早期缺血性梗死，對(duì)于識(shí)別急性小梗死灶和后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于CT。梗死后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)T1低信號(hào)、T2高信號(hào)病灶。功能性磁共振(MRI)彌散加權(quán)成像(DWI)可早期診斷缺血性腦卒中，發(fā)病2 h內(nèi)即可顯示缺血病變，為早期治療提供重要信息。

4.2 血管病變檢查

4.2.1 頸動(dòng)脈彩超 可發(fā)現(xiàn)局部的斑塊及狹窄。強(qiáng)回聲及等回聲斑塊為不穩(wěn)定斑塊，低回聲及混合回聲斑塊為不穩(wěn)定斑塊。不穩(wěn)定斑塊容易導(dǎo)致腦梗死。斑塊的性質(zhì)比斑塊的大小及管腔狹窄程度更重要；斑塊的厚度比斑塊的長(zhǎng)度更重要，斑塊越厚對(duì)血流的影響越大。

4.2.2 經(jīng)顱多普勒(TCD) 對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或側(cè)支循環(huán)有一定幫助，也用于檢查微栓子和監(jiān)測(cè)治療效果。

4.2.3 磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA) 可發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變，如動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)病、動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈畸形等，評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，為腦卒中血管內(nèi)治療提供依據(jù)。

4.2.4 腦血管造影(DSA) 為腦血管病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

4.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①腰椎穿刺檢查：腦脊液是流通于大腦和脊髓表面的一種清亮液體。只有在患者不能做CT檢查、臨床又難以區(qū)別腦梗死與腦出血時(shí)采取該法，通?；颊叩哪X壓及腦脊液常規(guī)正常。②生化檢查：主要是查找腦血管病危險(xiǎn)因素，如脂代謝紊亂、高血糖、高同型半胱氨酸血癥等。

5 診斷和鑒別診斷

5.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中年以上的高血壓或動(dòng)脈硬化患者；②安靜狀態(tài)下或睡眠中急性發(fā)??；③迅速出現(xiàn)局部腦損傷表現(xiàn)，并且能由某個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)域的功能受損造成解釋；④CT或磁共振(MRI)發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶；⑤有明顯感染或炎癥疾病史的年輕患者，應(yīng)該考慮動(dòng)脈炎導(dǎo)致血栓形成的可能。

5.2 鑒別診斷 腦血栓形成除了要與出血性腦血管病鑒別外，還需與腦栓塞、短暫腦缺血發(fā)作鑒別。此外，也要與其他顱腦疾病，如顱內(nèi)占位性病變、腦瘤、硬膜下血腫、腦膿腫、腦炎、腦寄生蟲病等鑒別。

6 治療

急性腦梗死治療的根本目標(biāo)是挽救缺血半暗帶，避免或減輕原發(fā)性腦損傷。

6.1 藥物治療

6.1.1 靜脈溶栓治療 發(fā)病后立即就診，如無禁忌證力爭(zhēng)在3～6 h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療，并降低腦代謝、控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞，挽救缺血半 暗帶。

6.1.2 抗血小板聚集治療 常用阿司匹林和氯吡格雷。

6.1.3 抗凝治療 目前，急性期抗凝治療仍存在爭(zhēng)議，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。

6.1.4 降纖治療 對(duì)于不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的患者，特別是高纖維蛋白血癥者，可選用降纖治療。

6.1.5 其他改善腦血循環(huán)藥物 急性缺血性腦卒中的治療目的除了恢復(fù)大血管再通外，腦側(cè)支循環(huán)代償程度與急性缺血性腦卒中預(yù)后密切相關(guān)。除前述藥物外，目前，國(guó)內(nèi)改善腦血循環(huán)的藥物主要有丁基苯酞和人尿激肽原酶。

6.1.6 他汀藥物 腦血栓形成患者發(fā)病后應(yīng)盡早使用他汀藥物開展二級(jí)預(yù)防，常用藥物包括阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。他汀藥物的種類及治療強(qiáng)度的選擇需個(gè)體化。

6.1.7 神經(jīng)保護(hù)治療 包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑等。

6.1.8 其他藥物治療 如中成藥、擴(kuò)容藥和擴(kuò)血管藥物等。

6.2 手術(shù)治療 ①血管內(nèi)介入治療：包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓、血管成形術(shù)。②對(duì)于有或無癥狀、單側(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄＜70%或經(jīng)藥物治療無效者，可考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。③幕上大面積腦梗死有嚴(yán)重腦水腫占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行開顱減壓術(shù)。

6.3 其他治療

6.3.1 康復(fù)治療 應(yīng)早期進(jìn)行并遵循個(gè)體化原則制定短期和長(zhǎng)期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法。

6.3.2 合并癥處理 包括腦水腫和顱高壓、梗死后出血、癲癇、感染、上消化道出血、深靜脈血栓形成、吞咽困難及心臟損傷等合并癥的治療。

7 預(yù)后

腦血栓形成比腦出血的病死率低而致殘率高。腦血栓形成的病死率為10%，致殘率達(dá)50%，存活者中40%可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多，病死率和致殘率越高。因此，該疾病需要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，終生服藥，預(yù)防復(fù)發(fā)，有利于疾病預(yù)后。