活動期潰瘍性結(jié)腸炎的針?biāo)幹委熯M(jìn)展*

高藝格 張立平 姚玉璞 張麗杰△

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050200；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種終身性疾病，其發(fā)病率大約是每年10～12∕10萬人[1]，且逐年升高，活動期UC以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)，并有一定的癌變風(fēng)險，對患者的身體、心理及生活都造成一定影響，是消化科的難治疾病。在治療方面，UC的治療策略對于活動期患者來說首選誘導(dǎo)緩解，一旦達(dá)成這一目標(biāo)后，長期治療的目的是防止疾病的復(fù)發(fā)，即維持治療。然而目前的治療方案均容易產(chǎn)生藥物耐受，在此情況發(fā)生后，需要增大藥物劑量或者更換另一種藥物，所以學(xué)者們不停地在探尋新的治療方法[2]。中醫(yī)治療UC歷史悠久，古代雖對UC病名無確切稱謂，根據(jù)其腹瀉、黏液膿血便、里急后重感及腹痛等癥狀，可以將本病歸 于“ 腸 澼 ”“便 血 ”“ 飧泄 ”“痢 疾”“ 久 痢 ”“ 下 利 ”“赤沃”等疾病。針灸治療和湯藥口服是中醫(yī)治療的經(jīng)典常用方法，內(nèi)外兼顧，療效可見，現(xiàn)將近年來針?biāo)幹委熁顒悠赨C的相關(guān)研究綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機

閆雪潔[3]認(rèn)為，UC多因飲食不慎、情志內(nèi)傷、外感邪毒或素體稟賦不足，致脾胃氣虛，脾虛推動無力，血行不暢，瘀血停聚，阻塞腸絡(luò)，傳導(dǎo)失司；又因內(nèi)生濕熱熏蒸，搏結(jié)腸道，肉腐釀膿而為病。周正華[4]認(rèn)為UC發(fā)病以邪實——濕熱內(nèi)蘊為主，外因感受濕熱之邪，內(nèi)因恣食肥甘厚味，損傷脾胃，致脾胃之氣困遏，濕熱醞釀而生，內(nèi)外合而為邪，濕熱之邪壅滯腸道，與腸中氣血相搏，腸道脂絡(luò)受傷，傳導(dǎo)失司，腐敗成瘍，化為膿血。甄建華[5]認(rèn)為，基于現(xiàn)代社會高脂、高糖、高熱量的飲食結(jié)構(gòu)，過食肥甘厚味可導(dǎo)致胃腸積滯，影響氣機升降從而表現(xiàn)為脾胃不和、運化失常，一則影響水谷精微，造成氣血生化乏源，再則影響水液氣化，引起水濕停聚，濕邪內(nèi)生，日久化熱，濕熱蘊結(jié)腸腑，釀腐成膿從而表現(xiàn)出腹瀉、黏液膿血便等UC之癥。葉柏教授[6]認(rèn)為UC以脾虛為本、郁熱為標(biāo)，為“陰火”所致。胡珂徐景藩、王坤根[7-9]均認(rèn)為UC病及脾、腎、肝三臟，以脾腎不足為本，常兼肝郁氣滯，濕熱瘀血壅滯腸腑為其病機關(guān)鍵。故現(xiàn)代醫(yī)家對活動期UC病因病機的認(rèn)識主要為感受外邪、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、素體臟腑不足，致寒熱錯雜、濕熱瘀阻的本虛標(biāo)實之性。

2 中藥內(nèi)治治療UC

2.1 動物實驗 大量動物實驗結(jié)果顯示，采用中藥口服灌胃治療UC大鼠，不僅對其黏膜修復(fù)有明顯改善作用，對腸道菌群也有調(diào)節(jié)作用，并且可以降低促炎因子水平，減輕腸道炎癥反應(yīng)，增加腸道黏膜緊密連接蛋白的表達(dá)，恢復(fù)腸黏膜屏障作用。馬旭冉等[10]通過對黃芩湯、四神丸、痛瀉要方對UC大鼠的炎性細(xì)胞因子與腸道菌群的影響研究，發(fā)現(xiàn)3方均能抑制炎癥因子、調(diào)節(jié)腸道菌群。余嘉惠等[11]使用白術(shù)黃連方（白術(shù)30 g黃連15 g，烏梅15 g，防風(fēng)12 g）對UC大鼠進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)可降低其炎癥水平，抑制腸黏膜屏障損傷，保護(hù)腸黏膜上皮細(xì)胞。李博林等[12-15]對UC大鼠進(jìn)行灌胃治療，發(fā)現(xiàn)化濁解毒方（佩蘭15 g，藿香12 g，茵陳15 g，鳳尾草15 g，飛揚草15g，澤瀉6 g，蒼術(shù)12 g，厚樸6 g，胡黃連12 g，石榴皮12 g，地榆15 g，兒茶6 g，烏梅9 g，仙鶴草15 g）可改善UC大鼠腸黏膜損傷情況，降低血清促炎因子含量，升高血清抑炎因子含量。劉苗等[16]觀察了痛瀉要方對UC大鼠的治療作用，發(fā)現(xiàn)其可降低UC大鼠結(jié)腸組織Casepase3、Chop蛋白和mRNA以及炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的表達(dá)。郭軍雄等[17]研究表明痛瀉要方可降低UC大鼠Toll樣受體（TLR-4）及血清 TNF-α、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平，并且加入防風(fēng)療效更好。查安生等[18]使用益氣解毒化瘀方（黨參10 g，炒白術(shù)10 g，赤芍、白芍各10 g，煨木香10 g，馬齒莧15 g，地錦草15 g，薏苡仁30 g，黃柏10 g，白及10 g，三七粉5 g，炒谷芽15 g，黃連2 g）對UC大鼠進(jìn)行灌胃治療，結(jié)果顯示益氣解毒化瘀方可明顯降低結(jié)腸黏膜損傷指數(shù)，增加大鼠腸黏膜F-actin蛋白的表達(dá)，修復(fù)腸黏膜。

以上研究在藥物選擇方面，有采用經(jīng)典治療泄瀉的方劑如四神丸、痛瀉要方加減進(jìn)行治療的，也有根據(jù)臨床經(jīng)驗自擬組方的，但整體思路以扶正祛邪為法，補益藥與清熱解毒祛濕藥聯(lián)用或再加以止血藥，這一結(jié)果可能提示了作為清熱解毒藥存在著一定的抗炎作用，而根據(jù)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，補益藥物可能提高UC大鼠的免疫力，從而促進(jìn)了抗炎因子的誘導(dǎo)與激活，是UC大鼠的抗炎與促炎因子維持平衡狀態(tài)。

2.2 臨床試驗 多項臨床研究報道表明，口服中藥治療可以改善UC患者的臨床癥狀，及腸黏膜損傷程度，并提高他們的生活質(zhì)量，口服中藥治療UC的效果肯定，且與西醫(yī)治療相比，能降低不良反應(yīng)，同時也存在降低復(fù)發(fā)率的可能。

李博林等[19-20]應(yīng)用化濁解毒方對UC患者進(jìn)行了臨床觀察，發(fā)現(xiàn)此方可改善患者臨床癥狀、腸黏膜損傷程度、炎癥因子水平以及患者生存質(zhì)量。黃少鵬[21]對49例UC患者予以半夏瀉心湯加減口服治療，結(jié)果顯示總有效率為95.92%，且促炎性細(xì)胞因子水平明顯降低，而抑炎性細(xì)胞因子水平明顯提高，且不良反應(yīng)率更低。嚴(yán)進(jìn)等[22]觀察了15例烏梅丸治療UC患者的臨床療效，顯示總有效率為93.3%。黃奮強[23]使用柴胡芍藥湯加減對70例UC患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，柴胡芍藥湯組患者治療的總有效率、癥狀的緩解率均高于柳氮磺嘧啶組患者。王凱[24]、王猛[25]等均對UC患者采用芍藥湯聯(lián)合痛瀉要方口服治療，結(jié)果顯示，總有效率達(dá)90%以上，并可降低患者血清促炎因子水平升高抑炎因子水平，且不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯低于西藥組。代秋穎等[26]使用祛風(fēng)勝濕方（荊芥10 g，防風(fēng)10 g，白頭翁10 g，黃連6 g，敗醬草20 g，馬齒莧20 g，白芍12 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g）對54例UC患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后患者癥狀積分、Geboes指數(shù)、Mayo評分均較前下降。王曉妍等[27]通過口服四君痛瀉方（黨參24 g，炒白術(shù)18 g，茯苓24 g，白芍30 g，陳皮12 g，防風(fēng)9 g，薏苡仁30 g，木香9 g，焦山楂12 g，甘草6 g）對40例UC患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者治療后結(jié)腸鏡積分、病理性組織積分及促炎因子均低于治療前，白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平高于治療前。王美菊[28]對43例UC患者使用四君子湯加減進(jìn)行治療，結(jié)果顯示總有效率為93.02%，且可降低患者血清白細(xì)胞介素-33（IL-33）水平。閆珺等[29]使用還涎方（天龍、地龍、蜂房、鼠婦）口服對20例UC患者進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果顯示還涎方治療組患者總有效率85%，血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、TNF-α水平均較前下降。

目前UC的發(fā)病機制尚未明確，免疫因素為大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可[30]，以上報道結(jié)果顯示口服中藥治療能明顯降低炎癥反應(yīng)，改善患者臨床癥狀。在方藥方面無論使用古方還是自擬方，均以健脾益腎、清熱祛濕為主。有研究表明[31]，在治療UC的方劑中，單味中藥使用以清熱類和補虛類最為常見，與UC寒熱錯雜、濕熱瘀阻的病因病機及本虛標(biāo)實的病性相契合。

3 針灸治療UC

針灸也是中醫(yī)學(xué)的主要組成部分之一，針灸的起源甚至比中藥還要早，針灸是中華民族在長期與疾病斗爭的實踐中形成的，針灸包括針刺和艾灸兩種操作，針刺通過對經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行刺激，發(fā)揮其調(diào)整機體功能狀態(tài)的作用[32]，艾灸法主要依靠艾條燃燒產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)刺激經(jīng)絡(luò)穴位，產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)作用，并且增強人體的自身免疫[33]。

3.1 動物實驗 楊夢凡等[34]選用天樞、足三里對UC大鼠進(jìn)行針刺治療，結(jié)果顯示，針刺可明顯降低大鼠腸黏膜及血清中白細(xì)胞介素-17（IL-17）等炎癥因子的表達(dá)，升高腸黏膜及血清中白細(xì)胞介素-4（IL-4）等抑炎因子的表達(dá)。陳艷萍[35]選用天樞、氣海對UC大鼠進(jìn)行針刺和隔藥灸治療，結(jié)果顯示，隔藥灸和針刺可降低大鼠結(jié)腸組織干擾素-γ（INF-γ）、IL-12 mRNA含量，升高IL-4、IL-10 mRNA含量，CD4+INF-γ+∕CD4+IL-4+比值顯著下降。張何驕子[36]、莊志奇[37]均選用關(guān)元、足三里對UC小鼠進(jìn)行針刺和艾灸治療，結(jié)果顯示，針刺和艾灸均能降低UC小鼠DAI評分，改善腸黏膜損傷情況，降低結(jié)腸黏膜STAT3、HIF-1α蛋白的表達(dá)；并且升高小鼠外周血、淋巴結(jié)和脾臟中CD4+CD39+T、CD4+Foxp3+CD39+T、CD4+CD73+T、CD4+Foxp3+CD73+T細(xì)胞數(shù)量，升高小鼠外周血、淋巴結(jié)、脾臟CD4+Foxp3+CD39+T細(xì)胞與CD4+CD39+T、CD4+Foxp3+CD73+T細(xì)胞與CD4+CD73+T細(xì)胞的比率。

以上研究表明，通過針刺或艾灸治療，可降低結(jié)腸黏膜炎癥因子的表達(dá)，升高促炎因子的水平，提示針灸治療能通過改善機體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)炎癥因子平衡來減緩UC的發(fā)展，進(jìn)而使其處于穩(wěn)定緩解狀態(tài)。實驗所選用的穴位多為腸之募穴及胃經(jīng)穴位，募穴為臟腑之氣結(jié)聚于胸腹部的穴位，UC病位在腸，故選用募穴可調(diào)和腸道之氣血，而足陽明胃經(jīng)又為多氣多血之經(jīng)，常用的足三里穴又為胃經(jīng)合穴及下合穴，“合主逆氣而泄”，選用足三里穴可以平逆止瀉。

3.2 臨床試驗 王升敏[38]采用隨機對照法觀察100例UC患者，結(jié)果顯示，針刺組患者總有效率90%，優(yōu)于美沙拉嗪組組82%，且1年后隨訪，針刺組組不良反應(yīng)發(fā)生率更低。劉楊[39]選用關(guān)元、氣海、長強、大腸俞、天樞為主穴，結(jié)合艾灸對43例UC患者治療，結(jié)果顯示，與柳氮磺吡啶腸溶片口服相比，結(jié)束時間明顯縮短，且治療后生活質(zhì)量評分明顯升高。李朝華[40]選用關(guān)元、氣海、天樞、長強、大腸俞、三陰交、足三里辯證交替針灸治療50例UC患者，結(jié)果顯示總有效率高于口服甲硝唑合柳氮磺吡啶的患者，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。李華[41]、陳武[42]、王增[43]等分別對40例、24例、25例UC患者進(jìn)行辨證取穴針灸治療，對照組分別口服甲硝唑、美沙拉嗪，結(jié)果均顯示針刺組總有效率高于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。薛丹等[44]選用大腸俞、天樞、胃俞、中脘、脾俞、章門穴對UC患者進(jìn)行溫針灸治療，結(jié)果顯示，治療后患者結(jié)腸黏膜大部分活動期潰瘍及糜爛灶消失或轉(zhuǎn)變?yōu)樾迯?fù)期及瘢痕期，且血清TNF-α、IL-6、C反應(yīng)蛋白、脂肪酶水平及結(jié)腸黏膜組織NF-κB∕P65蛋白表達(dá)下調(diào)。

以上報道均為針灸與口服西藥對照，結(jié)果提示，在治療UC方面，針灸療效不劣于西藥治療，且針灸治療組不良反應(yīng)發(fā)生率較西藥治療組更低，這也表示了針灸可以作為UC治療的手段之一，它可以改善UC患者的臨床癥狀，對黏膜損傷狀態(tài)進(jìn)行修復(fù)。在穴位的選擇方面以任脈穴位及背俞穴為主，主要有健脾益氣溫陽的功效，從病機方面調(diào)節(jié)氣血，使正氣充盈、氣血和暢。

4 針?biāo)幝?lián)用治療UC

針灸與針?biāo)幝?lián)用治療UC可以內(nèi)外兼顧、協(xié)同治療。

4.1 動物實驗 在動物實驗方面，對于中藥口服聯(lián)合針刺治療的報道較少，施茵等[45-47]采用電針大鼠足三里、上巨虛聯(lián)合柳氮磺吡啶灌胃治療UC大鼠，與西藥組和電針組相對照，結(jié)果提示，兩者聯(lián)用，比單用某一種治療方法，可以更明顯降低結(jié)腸黏膜INF-γ、IL-12、TNF-α、ICAM-1水平，但I(xiàn)L-4和IL-10的變化水平則無明顯差異。

4.2 臨床試驗 王薇等[48]采用隨機對照法對98例UC患者進(jìn)行治療，治療組采用白頭翁湯加減聯(lián)合天樞、中脘、上巨虛、陰陵泉、大橫、足三里、氣海、太白、水分等穴位針刺治療，對照組采用美沙拉嗪腸溶片口服治療，治療8周后結(jié)果顯示，治療組總有效率為97.96%，明顯高于對照組85.71%。喬峰等[49]采用葛根芩連湯聯(lián)合天樞、上巨虛、曲池針刺治療組活動期UC，緩解期穴位選用脾俞、足三里、關(guān)元，對照組給予枯草桿菌二連活菌腸溶膠囊聯(lián)合美沙拉嗪腸溶片口服，治療3個月后，結(jié)果顯示，在單項癥狀、IBDQ評分、黏膜病變分級以及血清IL-8、TNF-α方面，針?biāo)幗M改善情況均優(yōu)于對照組。馬曉敏[50]采用口服芍藥湯聯(lián)用針刺治療UC與單用芍藥湯治療對比，結(jié)果顯示，與單用芍藥湯口服相比，加用針刺治療的患者M(jìn)ayo評分降低更明顯，總有效率也更高。劉澤慧[51]采用白頭翁湯加減聯(lián)用三陰交、上巨虛、天樞、氣海、中脘針刺治療UC與口服柳氮磺吡啶腸溶片對照，結(jié)果顯示與對照組相比，治療組能夠明顯改善患者腹瀉、腹痛及發(fā)熱癥狀總有效率為90.00%，明顯高于對照組的76.67%，并且CRP與血沉也明顯低于對照組。

以上試驗結(jié)果都顯示，聯(lián)用中藥和針灸治療比單用某一種治療或常規(guī)西藥治療，對患者的癥狀改善及黏膜修復(fù)情況均更明顯，提示針?biāo)幝?lián)用可能有協(xié)同治療的作用，以更有效地使活動期UC達(dá)到緩解狀態(tài)。

5 討 論

中藥口服與針灸治療都是中醫(yī)的重要治療手段也是內(nèi)治法與外治法完美結(jié)合的應(yīng)用，口服中藥多以清熱祛濕、益氣健脾、涼血止血為法，脾胃位于中焦，為人體氣機升降之樞紐，脾、胃、肝、腸均屬消化系統(tǒng)，相互作用，密切關(guān)聯(lián)，脾、腎一為后天之本，一為先天之本，為人之根本、“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者”，故UC本病在腸，與肝、腎、脾、胃均密切相關(guān)，又“五臟以守為補，六腑以通為用”，UC的發(fā)病涉及了多個臟腑，且以消化系統(tǒng)為主，關(guān)系密切，在用藥治療時應(yīng)“守”“通”兼顧，調(diào)暢全身氣機。根據(jù)中醫(yī)“整體觀念”“辨證論治”的基本觀念，在臨床治療時，根據(jù)患者癥狀突出的不同以及證型偏倚，以“補”與“清”的治法為基本，從整體上調(diào)和陰陽寒熱，隨癥加減，靈活應(yīng)用，針對活動期UC基本病機，標(biāo)本兼顧；加以針灸，多選用募穴、背俞穴及胃經(jīng)、任脈穴位，扶益正氣、舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣和血，兩種治療相輔相成，療效更佳，且可以相互補充，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，降低患者出現(xiàn)耐受性的可能，這也為臨床上活動期UC的治療提供了更好的思路，對于應(yīng)用針?biāo)幹委熯_(dá)到緩解的患者，可以通過減少一種治療來維持緩解，這對患者的心理上也更易接受但現(xiàn)在也并無標(biāo)準(zhǔn)的針?biāo)幪幏街委烾C，需要臨床上的不斷探索來尋求更有效的治療。