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2021-03-28 14:19:35鄧艷芳賴慈愛代喜平

中國(guó)中醫(yī)急癥訂閱 2021年12期 收藏

關(guān)鍵詞：元?dú)?/a>白血病骨髓

鄧艷芳 賴慈愛 代喜平

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

急性白血病是起源于造血干、祖細(xì)胞的造血系統(tǒng)的惡性腫瘤性疾病，異常的腫瘤細(xì)胞可抑制骨髓的正常造血[1]。化療是目前針對(duì)急性白血病主要治療方式，化療藥物能有效殺滅異常的腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)亦會(huì)對(duì)骨髓的正常造血細(xì)胞產(chǎn)生一定程度的損害，進(jìn)一步抑制骨髓的正常造血，出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制。目前臨床上對(duì)治化療所致的骨髓抑制主要予刺激造血細(xì)胞增殖或輸血對(duì)癥治療[2]，但這些治療方法有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，部分藥物存在起效時(shí)間長(zhǎng)、藥效維持時(shí)間短、作用途徑單一等問題。大量研究證實(shí)中醫(yī)藥具有促進(jìn)骨髓抑制的恢復(fù)、改善骨髓造血、提高機(jī)體免疫力的優(yōu)勢(shì)。李可老中醫(yī)[3]提出白血病邪毒熾盛，充斥表里三焦，入營(yíng)動(dòng)血，化療后氣血耗傷之時(shí)，應(yīng)以“固護(hù)脾腎元?dú)狻睘橹蝿t。因此，筆者試圖從“固護(hù)脾腎元?dú)狻睘橹蝿t展開論述，為中醫(yī)藥治療急性白血病化療后骨髓抑制提供思路，以期彌補(bǔ)現(xiàn)有治療手段不足，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)脾腎元?dú)獾恼J(rèn)識(shí)

基于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》理論的探究，元?dú)馐侨梭w的重要之氣，其有保衛(wèi)機(jī)體、抵御病邪及祛除病邪的作用。與現(xiàn)代西醫(yī)理論知識(shí)相結(jié)合，元?dú)饪傻韧跈C(jī)體免疫力這一概念。元?dú)獾膹?qiáng)弱與先后天兩本密切相關(guān)，《脾胃論》中言“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“人之元?dú)猓谀I，培養(yǎng)于脾”，脾氣與腎氣皆是元?dú)獾闹匾M成，在急性白血病化療后骨髓抑制階段，以“固護(hù)脾腎元?dú)狻敝蝿t，旨在通過補(bǔ)益脾腎，促進(jìn)機(jī)體氣血恢復(fù)，從而達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體元?dú)?，祛除病邪的功效?/p>

2 脾腎元?dú)馀c氣血髓的關(guān)系

急性白血病化療后骨髓抑制是化療藥毒引起的不良并發(fā)癥，中醫(yī)古籍并沒有專門記載論述這一病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，可以歸屬于“虛勞”“血證”范疇。從中醫(yī)的角度認(rèn)識(shí)，氣血髓大傷是形成該疾病的關(guān)鍵，而氣血髓又與脾腎密不可分。脾主運(yùn)化，脾胃乃氣血生化之所，飲食水谷經(jīng)脾胃腐熟運(yùn)化，氣化為血，循行脈中以充養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸。脾主統(tǒng)血，血循行脈中，靠脾氣統(tǒng)攝，脾氣虧虛，血失氣攝，易致出血。腎藏精，主骨生髓，腎精充盛，骨髓生化有源，髓海不虧。氣血的生成，離不開充足的骨髓。氣血在人體中一是源于水谷精微經(jīng)脾胃所化，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”。一是由腎精所化的骨髓直接產(chǎn)生，《素問·生氣通天論》曰“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從”。脾腎兩者生理上互為其根，腎氣充足，先天生后天，脾氣才得不虛。脾氣充足，后天養(yǎng)先天，腎精得以不斷受到滋養(yǎng)補(bǔ)充。脾腎兩者在功能上相互協(xié)調(diào)補(bǔ)充，氣血髓正常生化，人體元?dú)夥降帽３謴?qiáng)盛不虛。

3 中醫(yī)對(duì)急性白血病化療后骨髓抑制的治療

3.1 病因病機(jī)

化療藥物有烷化劑類、鉑類、植物類等，具有細(xì)胞毒性，其作用于異常白血病細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖的不同階段，但由于化療藥的選擇性較低，也會(huì)對(duì)正常的造血細(xì)胞產(chǎn)生影響，在中醫(yī)學(xué)上其歸屬為藥物毒邪[4]，與貧血、出血等骨髓造血功能異常直接相關(guān)?；熕幎具M(jìn)入機(jī)體時(shí)，通過血脈循行周身，在脈內(nèi)與氣血相搏，毒邪直接損傷氣血，同時(shí)藥毒重傷脾胃，脾胃不能正常運(yùn)化水谷精微，氣血生化乏源而進(jìn)一步加劇氣血兩虛。藥毒入髓，骨髓受損，功能失司，腎精虧損，骨髓得不到腎精的充養(yǎng)，髓不化血而致血液虛少。可見，急性白血病化療后骨髓抑制階段，脾腎虛損是其基本病機(jī)，骨髓是致病主要部位。

3.2 分型證治

急性白血病的初始發(fā)病與“胎毒”“熱毒”“疫毒”密切相關(guān)[5]，初始發(fā)病期處于“邪氣盛則實(shí)”的階段，可用以毒攻毒的方法治療。后期骨髓抑制屬于“精氣奪則虛”的階段，治療上當(dāng)以扶正為要，通過扶正以祛邪。脾腎虛損是化療后骨髓抑制的基本病機(jī)，以“固護(hù)脾腎元?dú)狻睘橐?，立足圓運(yùn)動(dòng)的陰陽(yáng)體用關(guān)系[6]，可將急性白血病化療后骨髓抑制的病機(jī)概括為水淺不養(yǎng)龍、水寒龍火飛及土虛不伏火3個(gè)方面，治法上針對(duì)不同的病機(jī)分別予以補(bǔ)腎益精、溫腎固脫、益氣健脾為基本治法。

3.2.1 水淺不養(yǎng)龍 化療藥毒虧耗腎精，陰不斂陽(yáng)，陰虛內(nèi)熱是該病機(jī)的主要特點(diǎn)。面色蒼白或萎黃、神疲乏力、心悸氣短、語(yǔ)聲低微是大多骨髓抑制患者具有的癥狀。符合該病機(jī)的患者，往往伴隨自汗盜汗、五心煩熱、咽干口燥、骨蒸潮熱、腰膝酸軟等癥狀。治療上當(dāng)以補(bǔ)腎益精為基本治法。常用治療藥物有當(dāng)歸、熟地黃、生地黃、菟絲子、女貞子、旱蓮草、山藥、山茱萸肉、阿膠、黃精、枸杞子等。臨床選方可用引火湯、六味地黃丸、左歸丸等一類方劑。王曼等[7]學(xué)者將引火湯（熟地黃、巴戟天、麥冬、五味子、茯苓）應(yīng)用于惡性腫瘤放、化療不良反應(yīng)中，能有效緩解癥狀，提高患者身體素質(zhì)。張明明[8]運(yùn)用左歸補(bǔ)髓生血湯（熟地黃、龜板膠、菟絲子、枸杞子、墨旱蓮、女貞子）治療急性白血病化療后白細(xì)胞減少有明顯療效，可改善血清因子的水平。

3.2.2 水寒龍火飛 化療藥毒傷耗腎陽(yáng)，當(dāng)人腎陽(yáng)虧耗，陰陽(yáng)不衡，虛陽(yáng)外越，寒熱夾雜是該病機(jī)的主要特點(diǎn)。符合該病機(jī)的患者，往往伴隨畏寒肢冷、手足厥逆、惡寒蜷臥、咽痛、兩顴潮紅、口腔黏膜潰破、渴喜熱飲等癥狀。治療上當(dāng)以溫腎固脫為基本治法。常用治療藥物有附子、干姜炭、鹿角膠、肉桂、鎖陽(yáng)、牛膝、杜仲、龍骨、牡蠣、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、益智仁等。臨床選方可用四逆輩、陽(yáng)和湯等一類。李可老中醫(yī)對(duì)治因陽(yáng)虛寒凝而致的腫瘤，采用以四逆湯為底方加減，均有巨大臨床療效[9]。王玉等[10]學(xué)者臨床研究運(yùn)用加味四逆湯聯(lián)合化療藥物治療惡性腫瘤，骨髓抑制的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

3.2.3 土虛不伏火 化療藥毒傷及脾胃，脾胃升降功能失調(diào)，運(yùn)化失司是該病機(jī)的主要特點(diǎn)。符合該病機(jī)的患者，往往伴隨乏力、惡性嘔吐、呃逆、食欲差、腹脹、便秘或泄瀉等癥狀。治療上當(dāng)以益氣健脾為基本治法。常用治療藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、干姜、炙甘草、陳皮、半夏、茯苓、砂仁、大棗等。臨床選方可用四君子湯、理中湯等一類益氣健脾方劑。邱文斌[11]將參苓白術(shù)散運(yùn)用于化療導(dǎo)致的脾胃虛弱型骨髓抑制患者，治療組較對(duì)照組相比，常見消化道反應(yīng)及骨髓抑制上有明顯療效。張燕君[12]應(yīng)用加味歸脾湯治療化療后難治性骨髓抑制患者，有效率達(dá)84%。李可老中醫(yī)言“后天胃氣乃先天腎氣之根，生命之延續(xù)全賴中氣之滋養(yǎng)灌溉”，脾胃病久不復(fù)，久病及腎，后期脾腎俱虛是關(guān)鍵。具體用藥在前方基礎(chǔ)上可酌加附子、鎖陽(yáng)、巴戟天、肉桂等補(bǔ)腎之品。針對(duì)此病機(jī)，呂英教授[13]臨床上用大劑北芪合四逆湯方治療。

以上3種證型在急性白血病化療后的骨髓抑制階段往往是互相兼見，臨床使用時(shí)我們不可拘泥某一證一方，要根據(jù)具體辨證而選方用藥?；熌軞绱蟛糠之惓５陌籽〖?xì)胞，但殘存的微小殘留病灶是白血病復(fù)發(fā)的根源[14]。化療后骨髓抑制階段，正氣虧虛處于主導(dǎo)地位，針對(duì)殘存的癌毒，要慎用攻邪的藥物，以防進(jìn)一步耗損人體元?dú)?，使疾病進(jìn)展。在骨髓抑制早期階段，氣血輕微受損，脾腎元?dú)馍星页渥愕碾A段，在辨證處方基礎(chǔ)上可以酌加山慈菇、貓爪草、莪術(shù)、黃芩、白花蛇舌草等攻癌解毒散結(jié)之藥[15]。后期脾腎大虧，氣血耗傷殆盡，在臨證施治同時(shí)慎不可用苦寒攻伐的藥物，以免傷中敗胃，進(jìn)一步損耗元?dú)舛共∏閻夯淮獨(dú)鈦韽?fù)以攻逐邪毒。正如清代醫(yī)家喻嘉言所說[16]“七實(shí)三虛，攻邪為先；七虛三實(shí)，扶正為本；十分實(shí)邪，即為壯火食氣，無正可扶，急去其邪，以留其正；十分虛邪，即為奄奄一息，無實(shí)可攻，急補(bǔ)其正，聽邪自去”。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，35歲，因“疲勞乏力4月余”就診。診斷為：急性髓系白血病化療后Ⅳ度骨髓抑制。予十一酸睪酮、重組人粒細(xì)胞刺激因子、白細(xì)胞介素-11及輸血對(duì)癥治療后病情無明顯改善，查血常規(guī)提示：WBC 0.66×109∕L，Hb 62 g∕L，PLT 20×109∕L，刻診：神清，精神倦怠，面色蒼白，氣促乏力，語(yǔ)聲低微，四肢可見散在皮下瘀斑，腰膝酸軟，潮熱盜汗，納差，不欲飲食，食則即嘔，眠差多夢(mèng)，噩夢(mèng)頻頻，大便溏，每日4～5次舌淡暗，苔少，脈沉弱。辨證屬土虛不伏火，治以益氣健脾為法。處方：黃芪60 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，黨參 30 g，炙甘草 15 g，炒麥芽 30 g，檳榔 10 g，熟地黃40 g，阿膠6 g，川芎15 g，墨旱蓮40 g，枸杞子30 g?；颊呖诜酥兴帨珓?月后，諸癥好轉(zhuǎn)，日常生活能自行管理。復(fù)查血常規(guī)提示：WBC 3.24×109∕L，Hb 94 g∕L PLT 99×109∕L。

按語(yǔ)：此方以四君子湯為基礎(chǔ)方加減，白術(shù)、茯苓黨參、炙甘草健脾益氣，炒麥芽、檳榔、川芎行氣理氣黃芪、熟地黃、阿膠補(bǔ)氣養(yǎng)血，墨旱蓮、枸杞子、女貞子補(bǔ)腎益精。全方共奏健脾益氣、滋陰養(yǎng)血之功。

5 結(jié) 語(yǔ)

西藥化療是目前急性白血病治療的主要手段，隨著化療新藥的不斷進(jìn)展，化療方法的不斷創(chuàng)新，急性白血病的臨床治療效果也在不斷提升。但化療藥物對(duì)骨髓的毒副作用明顯，嚴(yán)重?fù)p害了患者的造血與免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致了患者生活質(zhì)量的降低與疾病復(fù)發(fā)概率的提升。臨床在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)治療，往往能取得意想不到的療效。在中醫(yī)方面，急性白血病化療后骨髓抑制系因毒致病，因病致虛，脾腎虛損是其基本病機(jī)。筆者從李可老中醫(yī)治療白血病經(jīng)驗(yàn)中受到啟發(fā)，以“固護(hù)脾腎元?dú)狻睘橹委熢瓌t，從圓運(yùn)動(dòng)陰陽(yáng)體用關(guān)系辨證分型，同時(shí)關(guān)注患者病情所處的階段，確定治療思路與施治用藥，以期彌補(bǔ)現(xiàn)有西醫(yī)治療手段的不足，提高急性白血病化療后骨髓抑制的臨床治療效果。

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