中醫(yī)藥治療室性期前收縮研究進(jìn)展*

張 垚 楊 繼 高晟瑋 張秋月 王保和△ 趙英強(qiáng)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

室性期前收縮是心律失常的一種，又稱為室性早搏，簡稱室早，指由于希氏束分叉以下心肌提前除極而發(fā)生的早于正常的心搏，是臨床上最常見的室性心律失常類型，發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病患者的短暫室性心律失常預(yù)后良好，但持續(xù)性室速和室撲與室顫極易引起心源性猝死［1-2］。目前西醫(yī)治療室性期前收縮主要依靠指南推薦的抗心律失常藥物和射頻消融術(shù)，然而抗心律失常藥物對竇律轉(zhuǎn)復(fù)和維持的作用有限，又易引起嚴(yán)重的心臟外器官不良反應(yīng)，長期使用存在一定風(fēng)險；射頻消融術(shù)費(fèi)用較高，卻僅對部分患者有效，且遠(yuǎn)期療效不佳，難以廣泛應(yīng)用。近年來，大量臨床研究顯示中醫(yī)藥在室性期前收縮的治療上取得較好的臨床療效?，F(xiàn)就中醫(yī)藥對室性期前收縮的研究進(jìn)展綜述如下。

1 室性期前收縮的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)古典醫(yī)籍中并無室性期前收縮的記載，但根據(jù)其發(fā)病時心慌、乏力、胸悶、短氣等臨床特點(diǎn)，將其歸屬于“心悸”“怔忡”等范疇。其基本病因病機(jī)多責(zé)之氣血陰陽虧虛，痰飲瘀血阻滯，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心脈不暢，心神不寧，發(fā)為本病。在病變初期因病致虛，隨著病情的加重和疾病的轉(zhuǎn)化，因虛致實(shí)，逐漸形成本虛標(biāo)實(shí)之證。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對室性期前收縮的病因病機(jī)和辨證施治又有了進(jìn)一步的認(rèn)識。如余靖教授認(rèn)為體虛勞倦、七情內(nèi)傷、藥食不當(dāng)是室性期前收縮發(fā)病的主要病因，病位雖在心，與肝、脾、腎關(guān)系密切。治療上重視氣血陰陽與臟腑生克制化的關(guān)系，并將室性期前收縮分為氣陰兩虛、心腎陽虛、心脾兩虛、肝郁化火、瘀阻心脈、痰阻心脈6種證候類型［3］。姚魁武教授認(rèn)為室性期前收縮所致的心悸與心陽失守、心血不充、神不斂藏有關(guān)，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療以“燮理陰陽，安神定悸”為治療大法，重視宗氣、陽氣與神志對于心脈的調(diào)攝作用［4］。謝海波教授認(rèn)為室性期前收縮無論是氣血陰陽虧虛，還是痰飲瘀血阻滯，均與脾胃功能息息相關(guān)，主張從“脾”論治［5］。趙海濱教授研究發(fā)現(xiàn)，室性期前收縮患者常出現(xiàn)脾氣虛弱與內(nèi)生火熱并見的臨床癥狀，主張從“陰火”立論［6］。王承龍教授認(rèn)為本病雖病位在心，但與肝密切相關(guān)，情志因素是本病的主要病因，強(qiáng)調(diào)從“肝”論治［7］。吳偉教授認(rèn)為室性期前收縮的基本病機(jī)以心脈瘀阻為主，同時伴有心神不安的證候，治療上應(yīng)以活血為要，心神同治［8］。可見，室性期前收縮的基本病機(jī)主要在虛（氣、血、陰、陽）實(shí)（痰、郁、瘀、火）兩方面，病位在心，與五臟相關(guān)，且病變易累及心神，治療上多以虛實(shí)為綱，標(biāo)本兼治，臟腑兼顧，同時注重養(yǎng)心安神。

2 治法方藥

對于室性期前收縮的治療方法，除上述論述外，還有醫(yī)家強(qiáng)調(diào)本病的發(fā)病特點(diǎn)與“風(fēng)證”有相似之處，外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)均可導(dǎo)致室性期前收縮的發(fā)生。臨床當(dāng)在清熱、化痰、平肝、養(yǎng)血、滋陰的基礎(chǔ)上，應(yīng)善加祛風(fēng)熄風(fēng)，同時重視補(bǔ)益心氣，養(yǎng)心安神，使心神得養(yǎng)，邪不可干而風(fēng)自止［9］。方祝元教授認(rèn)為室性期前收縮病機(jī)總屬“不和”，氣血陰陽虧虛、痰瘀互結(jié)是本病的基本病機(jī)。治療時多從“和法”辨治，通過益氣和血、調(diào)和營衛(wèi)、平衡陰陽、交通心腎、心肝同治等方法共同調(diào)治，療效顯著［10］。林謙教授從“氣血”立論，認(rèn)為心氣不足是室性期前收縮的基本因素，瘀血、痰熱等為繼發(fā)病理產(chǎn)物。主張益氣活血，清心化痰，安神復(fù)脈，創(chuàng)制參連復(fù)脈顆粒，臨床及實(shí)驗(yàn)研究均顯示療效顯著［11］。近年來，諸如此類醫(yī)家多根據(jù)室性期前收縮的中醫(yī)病因病機(jī)及證候證素特點(diǎn)，通過專病專方、中成藥、中醫(yī)外治法等多樣化治療，取得了良好療效。

2.1 專病專方

2.1.1 自擬經(jīng)驗(yàn)方 全國名老中醫(yī)裴學(xué)義教授認(rèn)為室早發(fā)病重要的病理因素是熱邪，當(dāng)以“辛涼清熱”為法，創(chuàng)制了復(fù)律養(yǎng)心湯，方以鮮蘆根、鉤藤、蓮心三藥為君，清心瀉火除煩；遠(yuǎn)志、百合、酸棗仁為臣，清心養(yǎng)血安神；佐以竹葉、苦參助蘆根、鉤藤、蓮子心以清熱。使邪熱去，脈律復(fù)，則心神安。楊陽等［12］研究觀察了復(fù)律養(yǎng)心湯聯(lián)合鹽酸普羅帕酮治療63例兒童頻發(fā)室性期前收縮中醫(yī)辨證為熱邪擾心證的臨床療效。結(jié)果顯示，加用復(fù)律養(yǎng)心湯能有效減少患兒24 h室性期前收縮次數(shù)，改善臨床癥狀。國醫(yī)大師劉志明教授從心腎立論，認(rèn)為本病的病機(jī)為腎精虧虛，無法溫煦心主，使心失所養(yǎng)，以致氣虛不得固，心氣外泄。治療主張心腎同治，補(bǔ)益心氣，兼顧滋養(yǎng)腎陰，創(chuàng)制滋腎養(yǎng)心方。方中太子參、當(dāng)歸為君，益氣養(yǎng)血；黃芪、生地黃、桑葚為臣，益氣升陽，滋養(yǎng)腎陰；佐以煅龍骨、甘松、酸棗仁，收斂心氣，鎮(zhèn)驚安神［13］。劉如秀教授繼承劉志明教授學(xué)術(shù)精華，1項(xiàng)關(guān)于滋腎養(yǎng)心方治療室性期前收縮心腎不交證的自身對照研究，在干預(yù)1個月后，結(jié)果顯示服用滋腎養(yǎng)心方能有效改善自主神經(jīng)功能，提高迷走神經(jīng)張力，降低交感神經(jīng)張力，改善心悸、胸悶、倦怠乏力等臨床癥狀［14］。胡繼強(qiáng)等1項(xiàng)隨機(jī)、對照、安慰劑研究觀察了運(yùn)用益氣復(fù)脈合劑能顯著提高室性期前收縮中醫(yī)證候積分，減少室早次數(shù)，安全性好［15］。戰(zhàn)志陽對72例頻發(fā)功能性室性期前收縮辨證為氣陰兩虛型患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)、平行、對照臨床觀察，對照組給予穩(wěn)心顆粒，試驗(yàn)組給予自擬方劑柴甘止悸湯。結(jié)果顯示柴甘止悸湯能有效改善頻發(fā)功能性室性期前收縮患者中醫(yī)臨床癥候，明顯減少24 h室性期前收縮次數(shù)［16］。付玲等進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組給予酒石酸美托洛爾片，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合定悸復(fù)脈湯，結(jié)果亦顯示定悸復(fù)脈湯能夠有效調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，促使交感、副交感神經(jīng)張力平衡，顯著降低心律失常發(fā)生率［17］。賈海忠總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出從中西醫(yī)結(jié)合角度，從微循環(huán)與升清降濁的關(guān)系出發(fā)治療室性期前收縮，“升清”（提供營養(yǎng)物質(zhì)和能量）為主要手段，通過改善心肌微循環(huán)，達(dá)到“降濁”（廢物正常代謝）為主要目的，取得了很好的效果［18］。

2.1.2 經(jīng)典名方化裁 經(jīng)典名方簡稱經(jīng)方，一般來源于古代古典醫(yī)學(xué)書籍或具有代表性的古代醫(yī)學(xué)書籍，長期以來被各代醫(yī)家所使用，其療效確切，效果明顯。除專病專方外，通過對經(jīng)方合理化裁，只要方證相對，即可臨床使用，在一定程度上豐富擴(kuò)大經(jīng)方的應(yīng)用范圍。黃連溫膽湯出自陸廷珍《六因條辨》，具有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽之功效。痰火擾心是頻發(fā)室性期前收縮的常見一種證型。王冕等觀察黃連溫膽加減方聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療頻發(fā)室性期前收縮的臨床治療效果，兩組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組給予口服酒石酸美托洛爾片，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服黃連溫膽加減方，結(jié)果顯示，黃連溫膽加減方聯(lián)用酒石酸美托洛爾，可顯著降低中醫(yī)證候積分、減少室性期前收縮發(fā)生頻率，總有效率95.24%，顯著高于對照組的69.57%，無明顯不良反應(yīng)［19］。生脈散出自《溫病條辨》，由黨參、麥冬、五味子組成，具有益氣養(yǎng)陰，斂汗生津的功效。王喜玲等觀察了生脈飲聯(lián)合胺碘酮治療冠心病室性期前收縮的臨床療效，對照組給予胺碘酮口服，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合生脈飲，治療3周后，結(jié)果顯示治療組患者冠心病室性期前收縮次數(shù)顯著減少，治療組的治療可改善自主神經(jīng)功能，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，臨床療效較佳，且安全性較高［20］。升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，主治胸中大氣下陷，氣短不足以息。吳欣芳等研究發(fā)現(xiàn)，對照組給予鹽酸普羅帕酮片，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合升陷湯加味，治療4周后，結(jié)果顯示治療組療效較對照組有優(yōu)勢［21］。此外，桂枝甘草龍骨牡蠣湯［22］、天王補(bǔ)心丹［23］、真武湯［24］等古方化裁應(yīng)用也取得了良好的治療效果。

2.2 中成藥治療

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，遵循君、臣、佐、使配伍原則，以中藥材為原料，按照規(guī)定的處方、生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的制劑。隨著中藥制劑（丸、散、膏、丹）的不斷規(guī)?；蜆?biāo)準(zhǔn)化，具有抗心律失常作用的中成藥也相繼問世，這無疑為治療室性期前收縮提供了更多的選擇。且中成藥具有服用方便，便于攜帶、貯藏，價格低廉，選擇性強(qiáng)等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用十分廣泛。

2.2.1 參松養(yǎng)心膠囊、通心絡(luò)膠囊 參松養(yǎng)心膠囊和通心絡(luò)膠囊是由吳以嶺院士創(chuàng)新絡(luò)病理論研制而成的現(xiàn)代中藥制劑。其中參松養(yǎng)心膠囊由生脈散加減變化而來。方以人參、麥冬為君藥，補(bǔ)氣榮絡(luò)，養(yǎng)陰安神，桑寄生、山茱萸肉補(bǔ)腎培元，黃連、丹參清心活血，共為臣藥；佐以酸棗仁、五味子養(yǎng)心血、斂心陰，赤芍、土鱉蟲活血通絡(luò)，龍骨鎮(zhèn)驚安神。全方溫清并用，通補(bǔ)兼施，共奏益氣養(yǎng)陰，活血化瘀之功效。于良等認(rèn)為參松養(yǎng)心膠囊可降低冠脈阻力、心肌耗氧量改善機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，研究證明應(yīng)用美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊具有典型的增效減毒效果。實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)，參松養(yǎng)心膠囊具有多離子通道阻滯作用，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，抑制心室重構(gòu)［25-26］。通心絡(luò)膠囊主要成分為人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片，具有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效。方中以人參補(bǔ)益心氣為君，氣旺則血行；水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、蟬蛻活血化瘀、逐瘀通絡(luò)為臣，取其善走之性，通絡(luò)解痙，赤芍、冰片為佐使，具有活血散瘀止痛之效，使壅塞經(jīng)絡(luò)得以通利。諸藥合用，補(bǔ)氣不壅滯，活血不傷正，共奏益氣活血，通絡(luò)止痛之效，相得益彰［27］。劉愛英通過一項(xiàng)RCT實(shí)驗(yàn)探討通心絡(luò)膠囊聯(lián)合琥珀酸美托洛爾治療老年冠心病室性期前收縮，觀察組室性期前收縮改善狀況優(yōu)于對照組，改善其血管內(nèi)皮功能，并能顯著降低患者膽固醇水平，療效確切［28］。

2.2.2 通脈養(yǎng)心丸 通脈養(yǎng)心丸由東漢張仲景所著《傷寒論》中“炙甘草湯”方劑化裁，通過天津市名老中醫(yī)董曉初先生加減后成為院內(nèi)制劑，經(jīng)由國醫(yī)大師阮士怡教授進(jìn)一步調(diào)整完善而成［29］。方中君藥為地黃、甘草，功效為益氣養(yǎng)陰，助心以補(bǔ)氣血陰陽之虛；臣藥為麥冬、五味子、黨參、制何首烏，以輔助君藥益氣滋陰；佐藥為龜甲、阿膠、雞血藤，功能滋陰養(yǎng)血，并通脈止痛；使藥為大棗、桂枝，不僅溫經(jīng)通脈，又可以調(diào)和諸藥。本方中龜甲、阿膠得桂枝之辛散且使補(bǔ)而不膩；桂枝得麥冬、阿膠之滋潤而使溫而不燥，從而使本方體現(xiàn)了補(bǔ)氣不壅、溫陽不燥、養(yǎng)血不滯、滋陰不膩的特點(diǎn)［30］。現(xiàn)代藥理研究表明，通脈養(yǎng)心丸可保護(hù)心肌缺血，增加缺氧耐受力，降低冠脈阻力，增加冠脈血流，抗動脈粥樣硬化和心律失常，增強(qiáng)心肌抗缺氧能力，抑制血小板聚集，增加纖溶酶活性［31-33］。孫希鵬等［34］1項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，對照組給予酒石酸美托洛爾片，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合通脈養(yǎng)心丸，結(jié)果顯示治療組總有效率76.4%，明顯高于對照組51.4%，無明顯不良反應(yīng)。

2.2.3 養(yǎng)心定悸膠囊 養(yǎng)心定悸膠囊由石藥集團(tuán)生產(chǎn)，是目前臨床醫(yī)師認(rèn)可的抗心律失常藥物。該藥由地黃、麥冬、紅參、大棗、阿膠、黑芝麻、桂枝、生姜、炙甘草9味藥物組成。方中以炙甘草為君藥，補(bǔ)益中氣、化生氣血，地黃、麥冬、阿膠、麻仁滋陰補(bǔ)血以養(yǎng)心陰，人參、大棗補(bǔ)氣益胃、滋生脈源，桂枝、生姜辛甘，溫陽通脈，全方養(yǎng)血益氣，復(fù)脈定悸，具有與通脈養(yǎng)心丸類似作用［35］。李霞等觀察養(yǎng)心定悸膠囊聯(lián)合西藥治療缺血性心肌病心力衰竭合并室性期前收縮的臨床療效及對心功能的影響，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者臨床總有效率、心功能指標(biāo)較常規(guī)治療組改善明顯，而室性期前收縮發(fā)生次數(shù)、心率、血壓、心肌損傷標(biāo)志物、隨訪死亡率均顯著明顯低于對照組，隨訪明顯低于常規(guī)治療組［36］。秦?zé)ǖ扰R床研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心定悸膠囊聯(lián)合比索洛爾除可明顯降低24 h室性期前收縮次數(shù)外，還可改善心衰患者左室射血分?jǐn)?shù)，降低NT-proBNP水平，改善生活質(zhì)量［37］。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，養(yǎng)心定悸膠囊可有效減輕細(xì)胞內(nèi)氧自由基損傷、鈣超載和心肌能量代謝障礙，提高細(xì)胞活力，降低細(xì)胞LDH水平，升高細(xì)胞eNOS活性，降低細(xì)胞iNOS活性及NO含量，提高磷酸化eNOS蛋白表達(dá)，抑制iNOS蛋白表達(dá)［38-39］。

此外，有關(guān)養(yǎng)心氏片［40］、步長穩(wěn)心顆粒［41］、銀丹心腦通軟膠囊［42］等在室性期前收縮治療的臨床報道中也顯示療效顯著。

2.3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法（針灸、耳針、穴位埋線等）具有操作簡單、安全性強(qiáng)、無明顯藥物依賴性等優(yōu)點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，采用中醫(yī)外治方法在降壓、調(diào)定心率、改善心肌缺血、治療焦慮抑郁等方面具有特殊治療意義，采用中醫(yī)外治法結(jié)合藥物治療不僅能增加外治法的療效，而且優(yōu)于單純藥物治療，臨床可信度較高。譚睿［43］分別運(yùn)用連礞湯灌腸和鹽酸美西律口服對痰瘀交阻型室性期前收縮患者進(jìn)行隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明在改善中醫(yī)臨床癥狀、提高患者的生活質(zhì)量方面，連礞湯灌腸組優(yōu)于美西律口服組，但在減少室早發(fā)生頻率上沒有明顯差異。熊新林等［44］隨機(jī)對照研究顯示，在內(nèi)關(guān)、神門、心俞穴位埋線聯(lián)合口服穩(wěn)心顆粒治療頻發(fā)性室性期前收縮，在臨床療效、糾正頻發(fā)室性期前收縮方面優(yōu)于單純口服穩(wěn)心顆粒，具有臨床推廣意義。鄒演梅等［45］把使用腹針和非經(jīng)非穴位點(diǎn)針刺治療室性期前收縮進(jìn)行隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明腹針治療能夠明顯減少期前收縮、心悸發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間，調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，提高功能性室性期前收縮患者的心率變異性，改善患者生活質(zhì)量，安全有效，無明顯毒副作用。李金容［46］的1項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)報道，以常規(guī)劑量的酒石酸美托洛爾片治療基礎(chǔ)治療組加用寧心解郁方聯(lián)合耳穴壓豆治療頻發(fā)室性期前收縮屬肝郁氣滯、痰火擾心證，結(jié)果顯示治療組能明顯改善患者的主要臨床癥狀、減少24 h動態(tài)心電圖室性期前收縮次數(shù)，并改善心率變異性、Lown分級水平，而且具有較好安全性。

3 不足與展望

綜上所述，室性期前收縮屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等治療范疇。其基本病機(jī)主要在虛（氣、血、陰、陽）、實(shí)（痰、郁、瘀、火）兩方面，病位在心，與五臟相關(guān)，且病變易累及心神，治療上多以虛實(shí)為綱，標(biāo)本兼治，臟腑兼顧，同時注重養(yǎng)心安神。文獻(xiàn)研究顯示中醫(yī)藥能從減少心室室性期前收縮發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間，改善心功能及微循環(huán)，調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，改善生活質(zhì)量等多方面治療室性期前收縮，療效確切，無明顯不良反應(yīng)。然而，通過文獻(xiàn)梳理也發(fā)現(xiàn)其中的一些問題：對于心悸病因病機(jī)和治療方法幾乎是“百家爭鳴”、各抒己見，各醫(yī)家對本病的認(rèn)識主要依靠自身臨床觀察或進(jìn)行師承學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，未形成統(tǒng)一規(guī)范的認(rèn)識，辨證分型也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療上多是以個人經(jīng)驗(yàn)用藥為主，選取藥物配伍沒有規(guī)律可循；在研究類型上，尚缺乏大樣本的臨床研究，部分臨床研究開展不夠深入、試驗(yàn)周期短、療程長短及療效評價指標(biāo)不統(tǒng)一、缺乏遠(yuǎn)期的療效觀察，發(fā)表文獻(xiàn)質(zhì)量偏低等，因此所得結(jié)論有待進(jìn)一步考證。這也提示我們中醫(yī)藥在治療室性期前收縮上還有很多研究問題需要進(jìn)一步探索。如應(yīng)當(dāng)采用流行病學(xué)調(diào)查結(jié)合德爾菲法等專家論證的方式，規(guī)范室性期前收縮病因病機(jī)及證候證素特點(diǎn)，形成規(guī)范的室性期前收縮診療方案或?qū)＜夜沧R，并進(jìn)一步開展大樣本、多中心的臨床研究，同時，注重將基礎(chǔ)研究與臨床研究相結(jié)合，進(jìn)一步明確室性期前收縮的作用機(jī)制、作用靶點(diǎn)和中藥組分等，是今后進(jìn)一步努力的方向。