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    耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎從“外損致虛”論治探析*

    2021-03-28 13:22:27李霜霜胡淵龍臧國棟陳憲海
    中國中醫(yī)急癥 2021年11期
    關(guān)鍵詞:吳氏病機(jī)耐藥

    李霜霜 胡淵龍 朱 雪 臧國棟 沈 寧 田 梅 陳憲海△

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250011)

    鮑曼不動(dòng)桿菌(AB)是一種臨床常見的革蘭陰性條件致病菌,多見于重癥患者,可引起肺部感染、血流感染、腹腔感染等,其中肺部為最常見的感染部位[1-3]。據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)的監(jiān)測報(bào)告顯示2014至2019年鮑曼不動(dòng)桿菌在支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本中的檢出率位居前3,占16.6%,對所有受試抗菌藥物的耐藥率總體變化較穩(wěn)定,但對大部分抗菌藥物的耐藥率相對較高,大部分超過50%[4]。由于AB具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力[5]使抗生素的使用增加,多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)感染已成為國際性治療難題[6]。MDR-AB的感染往往導(dǎo)致膿毒癥甚至膿毒癥休克,使感染患者的死亡率顯著增加,對患者的生命健康安全造成極大地威脅[7]。吳氏《不居集》中提出的“外損致虛”理論,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中MDR-AB肺炎的病因病機(jī)相合,即體虛之人感受外邪,或當(dāng)即變癥,或用藥不當(dāng)致邪氣留而不去,氣血耗傷而出現(xiàn)感受外邪兼夾虛勞內(nèi)傷的證候。近年來諸多研究表明[8-10],中西醫(yī)結(jié)合治療耐藥菌肺炎取得顯著的臨床療效。故本文旨在探析應(yīng)用“外損理論”論治MDR-AB肺炎的優(yōu)勢,并基于“外損理論”指導(dǎo)下的“理脾陰”觀點(diǎn)來探討MDR-AB肺炎的治法方藥,以期為臨床治療提供新的參考思路。

    1 外損致虛理論概述

    外損致虛理論,由清代新安醫(yī)學(xué)家吳澄提出,首見于《不居集》,在其自序中吳氏感慨“竊見近日治虛損者少,做虛損者多,死于病者寡,死于藥者眾”。吳氏認(rèn)為“虛損一證,不獨(dú)內(nèi)傷,而外感亦有之矣”,外邪導(dǎo)致的虛損與單純虛損不同,故上集總結(jié)前人治虛之精華,下集闡述“外損”理論,“外損則創(chuàng)自臆見,皆由六淫外入……獨(dú)開生面,補(bǔ)前賢之未備也”[11]。吳氏還提出“外損一證,即六淫中之類虛損者也”的觀點(diǎn),并列出“上古之雨不若今之暴烈”“色欲無度”“肥甘厚味”“庸醫(yī)妄投諸藥”等病因[11]。上述外邪侵襲人體,或遷延不愈,或本元?dú)馓摚蚴е握`治,耗傷氣血,“纏綿日久,漸及內(nèi)傷,變成外損”。而外損與六淫外感也不同:外損是在外既有外邪致病,在內(nèi)又氣血頻耗,虛實(shí)夾雜,病程纏綿日久、遷延難愈,既可出現(xiàn)頭痛發(fā)熱、咳嗽咳痰等,又表現(xiàn)出神疲、納差、腹脹或腹瀉等正氣虛損的癥狀;單純外感則起病急,病程短,病機(jī)單一[12]。故吳氏在書中提出治療外虛致?lián)p應(yīng)該“合內(nèi)外真假而言之”[11]。

    2 外損是MDR-AB的核心病機(jī)

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對肺部感染,治療中需考慮宿主狀態(tài)、病原體和藥物三者的相互關(guān)系[13]。MDR-AB患者往往合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、免疫功能低下、呼吸道分泌物清除能力弱、反復(fù)或長時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物、長時(shí)間機(jī)械通氣或氣管切開等,即宿主狀態(tài)差,正常菌群與人體微生態(tài)被破壞,故而容易引起病原體AB的繁殖和擴(kuò)散[7]。

    中醫(yī)雖然沒有“耐藥”“AB”“肺炎”的病名,但從中醫(yī)角度來說無論治療何種疾病都需要考慮邪氣和正氣兩方面。研究表明MDR-AB的易感人群多為ICU年老體虛及免疫功能低下患者,常見于大量應(yīng)用激素、免疫抑制劑、大手術(shù)后、有免疫缺陷的人群[14-15]。該類患者往往自身正氣虛弱,無力抗邪。而MDR-AB對于人體來說屬于外來侵襲的邪氣,并且因缺乏有效的抗菌藥物而難以根除,即邪氣強(qiáng)盛[16]。吳氏強(qiáng)調(diào)“六淫為病,實(shí)因于天;外損為言,實(shí)因于人”“本虛之人,感受風(fēng)寒”是外損病機(jī)之前提[11],MDR-AB對于正虛的患者更具有侵襲性,以致于“頻感外邪,消耗氣血”。根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn),虛實(shí)夾雜型患者更容易向虛證轉(zhuǎn)化[17]。

    虛損,也就是虛勞,是以臟腑虧損、氣血陰陽虛衰、久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī),以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱[18]。MDR-AB肺炎患者,本就處在正氣虛弱的狀態(tài),加之感染強(qiáng)盛外邪、病程遷延,日久導(dǎo)致臟腑元?dú)馓潛p、氣血陰陽虛衰,發(fā)展成虛損。正如吳氏所提“元?dú)獠蛔阏撸^之虛;不能任勞者,謂之怯;由是而五臟內(nèi)傷,謂之損”[11]。

    3 基于外損理論的臨床治法

    吳氏書中提出,“虛勞日久,諸藥不效,而所賴以無恐者,胃氣也”“人之所賴以生者,脾胃也”,故治療外損病的關(guān)鍵在于脾胃[11]。溯源脾胃學(xué)說,有3次高峰:一是《黃帝內(nèi)經(jīng)》開辟脾胃學(xué)說源流;二是李東垣的《脾胃論》提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”理論,主益氣升陽;三是吳澄在《不居集》中的“外損致虛”學(xué)說以及獨(dú)創(chuàng)的“理脾陰”治法,是脾胃學(xué)說中的又一高峰[19]。

    3.1 健脾理胃,補(bǔ)陰扶陽

    吳氏認(rèn)為“溫運(yùn)者屬脾陽,融化者屬脾陰”,《素問·寶命全形論》中“人生有形,不離陰陽”,人體及其臟腑都離不開陰陽,脾功能的正常發(fā)揮除需脾陽的溫煦運(yùn)化之外,還需脾陰的滋養(yǎng)濡潤。吳氏在《不居集》中寫道“古方理脾健胃,多偏補(bǔ)胃中之陽,而不及脾中之陰。然虛損之人多為陰火所爍,津液不足,筋脈皮骨無所養(yǎng),而精神亦漸羸弱,百癥叢生焉”[11]。脾陰的不足,開始表現(xiàn)為脾之陰液的匱乏,而后脾臟失其濡養(yǎng),虛久致?lián)p,終成虛勞[20]。

    3.1.1 甘淡實(shí)脾 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“甘淡實(shí)脾”法,吳氏自創(chuàng)理脾陰九方中亦多選用山藥、炒白扁豆等。山藥味甘平,《本草求真》言山藥能“補(bǔ)脾肺之陰”;炒白扁豆性甘微溫,歸脾、胃經(jīng),有健脾、和中、化濕之功效,《本草求真》云“扁豆得味之甘,故能于脾而有益也;脾得香而能舒,扁豆稟氣芬芳,故能于脾而克舒也;脾苦濕而喜燥,扁豆得性之溫,故能于脾而克燥也”。另外,胡淵龍等[21]根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn),理脾陰從用藥頻數(shù)來看,山藥為理脾陰方劑最常用藥物。

    3.1.2 甘溫益陰 張介賓《景岳全書》云“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”。加之脾性喜燥惡濕,過多的滋膩之藥易阻礙脾的運(yùn)化,且脾土有“得陽始運(yùn)”的特點(diǎn),因此在補(bǔ)脾陰藥中,宜加之溫補(bǔ)藥,既可減少大隊(duì)滋陰藥的滋膩,又利于濕邪的祛除[22]。選用性微溫之人參、黃芪,均歸肺脾兩經(jīng),既可溫健脾陽,又能培土生金、補(bǔ)肺益氣,肺脾協(xié)調(diào),氣血充盛、陰陽平衡。另外,MDR-AB肺炎患者病程遷延,咳喘已久,肺氣虧虛,氣血耗傷,可選性酸的五味子、白芍等,一方面收斂肺氣,不至于耗傷太過,另一方面同甘草等酸甘化陰,養(yǎng)陰生津。

    3.2 補(bǔ)土生金,潤燥合宜

    陳錦笛等[23]通過對MDR-AB肺炎的舌苔、脈象及癥狀出現(xiàn)頻率的分析發(fā)現(xiàn),痰是主要病理要素。MDRAB肺炎病程長,病情復(fù)雜,纏綿難愈,肺氣失宣,津凝為痰,加之日久傷及脾胃,運(yùn)化受損更生痰濕。吳氏在《不居集》中提出理脾陰法用“忠厚平和之品,補(bǔ)土生金,潤燥合宜,兩不相礙”[11]??蛇x用人參、陳皮、麩炒薏苡仁,歸脾、肺兩經(jīng),肺脾雙補(bǔ),肺與脾的生理關(guān)系體現(xiàn)在:一是脾主土、肺主金,土生金,脾與肺乃是母子關(guān)系,故“理脾陰一法,扶脾即所以保肺,保肺即所以扶脾”;二是脾、肺二臟在水液代謝方面有著密切聯(lián)系,脾主運(yùn)化水濕、肺主通調(diào)水道,“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,脾虛失健運(yùn),水液運(yùn)化輸布失常,生成痰濕,上干于肺,肺失宣降出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶等。

    3.3 甘淡平和,氣陰雙補(bǔ)

    任英莉等[24]研究認(rèn)為MDR-AB肺炎發(fā)展到后期,氣陰兩虛證型占首位,出現(xiàn)干咳或痰少而黏、潮熱煩躁、咽干口燥、舌紅少苔等,邪退正衰,炎癥雖然得到控制,但還未完全消退,以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為治則。白芍味酸性微寒,具有養(yǎng)血斂陰的作用;蓮子肉清心除煩、養(yǎng)心安神;麥冬性微寒味甘,具有養(yǎng)陰生津潤肺的功效;加之性味甘淡的山藥、炒白扁豆平補(bǔ)脾臟,收到氣陰雙補(bǔ)的效果。另外,在治療肺部耐藥菌過程中如能通過調(diào)節(jié)腸道菌群、改善腸道微生態(tài)、因勢利導(dǎo)、引邪外出,使耐藥菌在正常菌群作用下得到抑制、抗生素對藥病菌的敏感性增強(qiáng)[18]。炒麥芽、麩神曲、焦山楂、醋雞內(nèi)金等健脾導(dǎo)滯,正如吳氏所說“清導(dǎo)中官,使賊邪不得援引,無由內(nèi)據(jù)”。

    4 病案舉例

    患某,男性,79歲,因“咳嗽伴憋喘15 d,加重2 d,痰中帶血2 d”由急診以“重癥肺炎”于2020年9月20日收入山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院?;颊?5 d前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咯痰質(zhì)黏,社區(qū)醫(yī)院行阿奇霉素等治療后,效不佳。入院癥見:咳嗽憋喘,色黃質(zhì)黏,痰中帶血,色暗紅,頭暈,雙下肢乏力,精神差,納可眠多,二便尚調(diào)。體溫36.5℃,呼吸30次/min,脈搏89次/min,血壓168/78 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),靜 脈 血 栓 栓 塞 癥(VTE)評(píng)分4分。胸部CT提示:雙肺多發(fā)炎癥、實(shí)變,雙側(cè)胸腔積液。既往慢性支氣管炎、糖尿病、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死病史。入院診斷:重癥肺炎;慢性支氣管炎;Ⅱ型呼吸衰竭;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?型糖尿??;腦梗死后遺癥;高血壓病。入院1 d后行氣管插管術(shù)、鼻飼導(dǎo)管流質(zhì)飲食,轉(zhuǎn)入ICU。給予鹽酸莫西沙星聯(lián)合比阿培南抗感染及對癥處理,10余天后情況好轉(zhuǎn),拔出氣管插管,間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、持續(xù)高流量吸氧,2020年10月3日轉(zhuǎn)入肺病科(呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。癥見:體溫38.6℃,咳嗽喘憋,痰色白、質(zhì)黏量多,交流困難,神志不清,嗜睡,無法站立活動(dòng),納差,腹瀉(大便每日7~8次),舌淡苔白膩,脈弱。查體:桶狀胸,呼吸音低,肺部可聞及濕啰音。輔助檢查:血常規(guī)白細(xì)胞13.05×109/L,中性粒細(xì)胞11.55×109/L,淋巴細(xì)胞0.77×109/L,紅細(xì)胞3.40×1012/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)41.2 mg/L;降鈣素原(PCT)2 ng/mL;尿常規(guī)白細(xì)胞1 229.58 p/μL;痰培養(yǎng)未見抗酸桿菌;未見真菌及孢子生長;G、GM實(shí)驗(yàn)陰性。中醫(yī)診斷為喘證,肺脾兩虛證,處方:人參15 g,黃芪30 g,山藥18 g,炒白扁豆15 g,麥冬12 g,麩炒薏苡仁18 g,陳皮12 g,蓮子肉12 g,白芍12 g,麩炒枳殼12 g,炒麥芽30 g,麩神曲30 g,焦山楂30 g,醋雞內(nèi)金15 g,砂仁9 g,制五味子6 g,炙甘草6 g。5劑,每日1劑,水煎早晚溫服。同時(shí)給予氨基酸注射液、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液,給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯(lián)抗感染,聯(lián)合炎琥寧清熱解毒,其他不適對癥用藥。二診(2020年10月9日):服中藥后患者納差、腹瀉、精神狀態(tài)顯著改善,痰量減少。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞5.51×109/L,中性粒細(xì)胞 4.32×109/L,淋巴細(xì)胞 0.74×109/L,紅細(xì)胞 3.38×1012/L,CRP 32 mg/L;PCT 1.07 ng/mL;尿常規(guī)白細(xì)胞1 632.84 p/μL。痰提示:泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。藥敏提示:替加環(huán)素敏感。加用替加環(huán)素抗感染治療。胸部CT提示:考慮雙肺多發(fā)炎癥、實(shí)變,較前好轉(zhuǎn);雙側(cè)胸腔積液較前減少。三診(2020年10月12日):停用中藥3 d后,患者納差、腹瀉加劇,仍屬肺脾兩虛證,效不更方,上方繼用5劑。四診(2020年10月17日):輔助檢查示白細(xì)胞5.51×109/L,中性粒細(xì)胞3.74×109/L,淋巴細(xì)胞0.71×109/L,CRP 28 mg/L;PCT 0.99 ng/mL。痰培養(yǎng):上呼吸道正常菌群生長,合并少量多種革蘭氏陰性桿菌。停用替加環(huán)素,頭孢哌酮/舒巴坦鈉繼用。經(jīng)辨證,仍屬肺脾兩虛證,效不更方,上方繼用3劑。2020年10月21日:患者精神狀態(tài)可,能自主床旁活動(dòng),偶有咳嗽,少量白黃痰,無痰中帶血,無發(fā)熱惡寒,納眠可,小便調(diào),大便正常。呼吸19次/min,體溫36.5℃,脈搏90次/min,血壓138/85 mmHg,VTE評(píng)分4分。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后,患者病情好轉(zhuǎn),醫(yī)囑出院。

    按:患者本年老體虛,基礎(chǔ)狀況差,有機(jī)械通氣治療史,從中醫(yī)范疇來看患者當(dāng)屬虛損,外損致虛。轉(zhuǎn)入肺病科(呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)后,辨證為肺脾兩虛,給予脾肺雙補(bǔ)、益氣祛痰治療。處方中人參、黃芪、山藥、炒白扁豆健脾益氣,配合麥冬、白芍、蓮子肉滋陰生津,麩炒薏苡仁健脾祛濕止瀉,陳皮、砂仁芳香醒脾燥濕,炒麥芽、麩神曲、焦山楂、醋雞內(nèi)金健脾消滯,枳殼理氣寬中,五味子收斂肺氣,另白芍、枳殼、五味子、甘草酸甘化陰、滋補(bǔ)陰津。中西醫(yī)結(jié)合治療,療效事半功倍。

    5 小結(jié)

    綜上所述,外損致虛是MDR-AB肺炎的核心病機(jī)。經(jīng)上述病例探討發(fā)現(xiàn),從“外損致虛”理論出發(fā),準(zhǔn)確把握MDR-AB肺炎的病因病機(jī),靈活運(yùn)用“理脾陰”治法,可改善患者癥狀,促進(jìn)患者康復(fù),希望以此為MDR肺炎的治療提供新角度。

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