浮針治療腦梗死后神經(jīng)功能缺損驗(yàn)案

杜正軍,杜葉婧

(1.安徽省宣城市宣州區(qū)鰲峰街道寶城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,安徽 宣城 242000;2.海南醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院,海南 ?？?570000)

腦梗死后神經(jīng)功能缺損是康復(fù)治療領(lǐng)域的難題,且相關(guān)臨床報(bào)道較少。目前臨床治療的最佳方案是按照醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療,在病情允許的條件下盡早進(jìn)行肢體和言語(yǔ)功能的康復(fù)訓(xùn)練。若患者無(wú)禁忌證,可應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦循環(huán)的藥物,但對(duì)飲水嗆咳和大小便失禁等癥狀療效不佳。筆者運(yùn)用浮針療法改善腦梗死后神經(jīng)功能缺損癥狀臨床效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病案資料

患者,女,70歲,2019年8月30日就診。主訴:飲水嗆咳、吞咽困難和大小便失禁1個(gè)月余?，F(xiàn)病史:2019年7月13日晚無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)面部持續(xù)性麻木,未予重視。第2日出現(xiàn)頭暈,伴有步態(tài)不穩(wěn)、走路搖晃、言語(yǔ)不清,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI提示雙側(cè)小腦出現(xiàn)急性梗死灶,磁共振血管成像(MRA)提示基底動(dòng)脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈未顯影,診斷為腦梗死,遂收住入院,給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。后患者癥狀進(jìn)一步加重,出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難和大小便失禁等癥狀。為求進(jìn)一步治療,于2019年7月23日轉(zhuǎn)至南京某三甲醫(yī)院。入院后給予阿司匹林片及西洛他唑抗血小板聚集,阿托伐他汀鈣片降脂穩(wěn)定斑塊,二甲雙胍及甘精胰島素降糖,丁苯酞注射液、腦蛋白水解物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。治療至2019年8月12日,患者飲水嗆咳、吞咽困難和大小便失禁等癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),自行要求回家康復(fù)治療。既往史:高血壓病病史20年,平素服用苯磺酸氨氯地平片,血壓控制平穩(wěn);有糖尿病病史15年,平素口服格列美脲片,血糖控制平穩(wěn)。家族史:無(wú)腦梗死病史?？滔掳Y:神清,口齒不清,飲水嗆咳,吞咽困難,身重難以轉(zhuǎn)側(cè),攙扶步態(tài)不穩(wěn),大小便不能自控,大便每日5～7次,不成形,舌質(zhì)暗紅,舌下有靜脈曲張瘀阻,舌苔薄,脈弦。體格檢查:神經(jīng)系統(tǒng)查體,神志清楚,言語(yǔ)含糊,吟詩(shī)樣語(yǔ)言,雙側(cè)頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)未聞及血管雜音。雙瞳孔等大等圓,直徑2.5 mm,眼球各向運(yùn)動(dòng)均見(jiàn)眼震。伸舌輕度右偏。右上肢肌力4級(jí),余肢體肌力5－級(jí),肌張力正常,四肢腱反射正常,雙側(cè)巴賓斯基征(＋)。雙側(cè)面部、軀干、肢體痛溫覺(jué)正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不穩(wěn),雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn),直線行走無(wú)法檢查。腦膜刺激征(－)?；技z查:雙側(cè)斜角肌(＋＋＋),胸鎖乳突肌(＋＋＋),二腹肌(＋＋＋),腹直肌(＋＋),雙側(cè)腹斜肌(＋＋＋),股四頭肌(＋＋),腓腸肌(＋＋),脛骨前肌(＋＋),大腿內(nèi)收肌群(＋＋)。西醫(yī)診斷:腦梗死后神經(jīng)功能缺損。中醫(yī)診斷:中風(fēng)。

治療方法:首先根據(jù)“患肌檢查”確認(rèn)需要處理的患肌,根據(jù)浮針醫(yī)學(xué)的治療思路,針對(duì)飲水嗆咳和吞咽困難癥狀確定相關(guān)嫌疑肌為上肢肱橈肌、二腹肌、斜角肌和胸鎖乳突肌;針對(duì)大小便失禁癥狀確定相關(guān)嫌疑肌為腓腸肌、脛骨前肌、腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、股四頭肌和大腿內(nèi)收肌群。然后再確定進(jìn)針點(diǎn),選擇以患肌筋肌膜激發(fā)點(diǎn)為中心,在患肌周圍4～5 cm處進(jìn)針,針尖指向患肌。采用一次性浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司),取出浮針后先檢查針頭是否完好,檢查完畢后囑患者取仰臥位,拇指和食指捏緊進(jìn)針點(diǎn)處的皮膚,用碘伏棉簽消毒后持進(jìn)針器以45°角進(jìn)針,避開血管再?gòu)椛淙脶?。針刺入皮下后取走進(jìn)針器,一手捏緊患肌附近局部肌肉,一手緩慢將針推入淺筋膜層。以右手拇指前端和中指為支點(diǎn)捏住針體中段,食指和無(wú)名指利用支點(diǎn)前后擺動(dòng),保持勻速水平扇形掃射患肌,盡可能擴(kuò)大掃散面積,頻率約為100次/分。“遠(yuǎn)程轟炸”治療方法:肱橈肌于近手三里穴處進(jìn)針,同側(cè)側(cè)頭抗阻、對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)頭抗阻和扳手腕抗阻,予以抗阻10 s后放松;斜角肌于肩井穴靠近側(cè)頸部進(jìn)針,同側(cè)側(cè)頭抗阻和同側(cè)轉(zhuǎn)頭抗阻,予以抗阻10 s后放松;胸鎖乳突肌于胸骨柄進(jìn)針,平臥位抬頭抗阻和轉(zhuǎn)頭抬頭抗阻再灌注,予以抗阻10 s后放松;二腹肌于雙下頜骨下平行位外1/3處進(jìn)針,患者抵抗下頜骨下壓,同時(shí)做吞咽動(dòng)作,予以抗阻10 s后停止;腹直肌于中上段向下進(jìn)針,腹部發(fā)力,仰臥起坐對(duì)抗,予以抗阻10 s后放松;腹斜肌于天樞穴外進(jìn)針,屈膝(患側(cè))上肢摸對(duì)側(cè)外膝抗阻,予以抗阻10 s后放松;腹直肌于膝關(guān)節(jié)正上方約三指處針尖向上進(jìn)針,伸直抬高患肌腿再灌注,予以抗阻10 s后放松;腓腸肌于承山穴下附近進(jìn)針,俯臥位前掌踩和屈膝后提再灌注,予以抗阻10 s后放松;脛骨前肌于近足三里穴處向下進(jìn)針,足跖屈抗阻再灌注,予以抗阻10 s后放松;大腿內(nèi)側(cè)肌群于血海穴附近向上進(jìn)針,屈膝內(nèi)收抗阻再灌注,予以抗阻10 s后放松。再灌注活動(dòng)以10 s左右為1次,每塊患肌的再灌注次數(shù)為2～3次,不可過(guò)度灌注。刺入1針后,患肌緊張僵硬癥狀明顯緩解,表明治療效果顯著。若治療過(guò)程中患者疼痛難耐,則抽針少許,輕微改變進(jìn)針?lè)较?再次入針。治療結(jié)束后將浮針的針芯取出,將塑料軟管留于皮下,使用防過(guò)敏膠帶固定針眼和暴露于皮膚的針管,4～8 h后拔除。前兩周隔日治療1次,第3、4周每周治療2次,第5周及以后每周治療1次。治療持續(xù)約3個(gè)月。第1次浮針治療后,患者14 h內(nèi)無(wú)大小便,但飲水嗆咳和吞咽困難癥狀明顯改善。治療3個(gè)月后,患者飲水嗆咳、吞咽困難和大小便失禁癥狀消失。

康復(fù)指導(dǎo)方法如下。①站立平衡訓(xùn)練:左右前后移動(dòng)重心。②步行訓(xùn)練:步行前準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng),扶持步行、改善步態(tài)訓(xùn)練,上下樓訓(xùn)練、復(fù)雜步行練習(xí)。③上肢及手功能訓(xùn)練:肩關(guān)節(jié)和肩帶的活動(dòng),肘關(guān)節(jié)活動(dòng),腕關(guān)節(jié)屈伸及橈、尺側(cè)偏移;掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng),以及對(duì)掌、對(duì)指、抓掌、擊掌等,手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練。④雙手支撐墻面做肘關(guān)節(jié)屈曲/伸展運(yùn)動(dòng),以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)伸展或患手獨(dú)立支撐。⑤雙腿前后站立,重心移動(dòng)進(jìn)行小范圍屈/伸患膝運(yùn)動(dòng)。⑥髖伸展位屈膝。⑦屈髖屈膝準(zhǔn)備邁步。⑧患側(cè)下肢內(nèi)收外展和下降骨盆訓(xùn)練。⑨扶持下單腿分別站立。⑩低邁步訓(xùn)練以控制骨盆上提下進(jìn)行邁步。[11]雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練:健側(cè)上肢向前扶桿—患側(cè)下肢跟進(jìn)—健側(cè)下肢上前一步。[12]上下樓梯訓(xùn)練次序:上樓健手扶—健側(cè)下肢—患側(cè)下肢,下樓健手扶—患側(cè)下肢—健側(cè)下肢。[13]床邊訓(xùn)練洗漱、穿脫衣服、大小便處理等。以上訓(xùn)練均需要在治療師幫助與指導(dǎo)下完成,康復(fù)訓(xùn)練的具體流程也應(yīng)在治療師評(píng)估患者的具體情況后再進(jìn)行,一般每日1～2次,每次45 min,每周練習(xí)4～5次。如患者神志清楚,生命體征平穩(wěn),在病情不再發(fā)展的狀態(tài)下,應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)需充分調(diào)動(dòng)患者的積極性,康復(fù)訓(xùn)練量應(yīng)由小到大,循序漸進(jìn)。

2 體會(huì)

飲水嗆咳是延髓麻痹的表現(xiàn)之一,屬于后組顱神經(jīng)損傷的臨床癥狀,常見(jiàn)于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)損傷,以上神經(jīng)共同支配咽喉部肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)。當(dāng)以上神經(jīng)功能受損時(shí),可能會(huì)發(fā)生咽喉部肌肉的運(yùn)動(dòng)障礙,導(dǎo)致飲水嗆咳。吞咽困難分為兩種,一是雙側(cè)大腦半球廣泛的腦梗死引起雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的損傷,進(jìn)而引起假性延髓性麻痹;二是腦干本身的腦梗死造成真性延髓性麻痹。大小便失禁的原因主要有兩種,一是由于橋腦、旁中央小葉的梗死,造成中樞性大小便失禁;二是由于腦梗死造成的顱內(nèi)高壓、腦水腫,致患者意識(shí)障礙、昏迷,從而導(dǎo)致無(wú)法控制大小便。該例患者屬于前者。

在運(yùn)動(dòng)中樞正常的情況下,放松狀態(tài)時(shí)全部或一部分處于緊張狀態(tài)的肌肉被稱作“患肌”,這種緊張主要來(lái)源于該肌肉存在筋肌膜激發(fā)點(diǎn)(MTr P),MTr P是患肌形成的原因,即MTr P所在的肌肉是處于病理性緊張狀態(tài)的肌肉?！盎技±碚摗笔菑幕技〗嵌确治龊脱芯坎⊥吹陌l(fā)生、發(fā)展及指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)防的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論,是浮針醫(yī)學(xué)的核心,貫穿和指導(dǎo)浮針醫(yī)學(xué)的臨床和科學(xué)研究全過(guò)程[1]。

浮針療法的特點(diǎn)是皮下進(jìn)針、近部選進(jìn)針點(diǎn)和留針時(shí)間長(zhǎng),并在?黃帝內(nèi)經(jīng)?刺法中占有較大比重和詳細(xì)的論述[2]。掃散動(dòng)作可有效拓寬腹直肌、胸鎖乳突肌、大腿內(nèi)收肌群等患肌的組織液通道,有利于局部組織液、血液的運(yùn)行和代謝,而且可觸及更多的神經(jīng)末梢肥大細(xì)胞,增大與結(jié)締組織的接觸面積等,故能產(chǎn)生更強(qiáng)的生物電化學(xué)效應(yīng)[3]。“再灌注活動(dòng)”是指用外力使患肌向心收縮或離心收縮,使患肌局部或周邊的動(dòng)脈壓力增加,再通過(guò)迅速舒張患肌,增加患肌血流量,擴(kuò)大流經(jīng)范圍。“遠(yuǎn)程轟炸”是指當(dāng)一個(gè)區(qū)域出現(xiàn)多個(gè)患肌,可在最遠(yuǎn)端即患肌的離心端周邊進(jìn)針,將針尖對(duì)準(zhǔn)患肌群,可以在減少進(jìn)針數(shù)的情況下,達(dá)到較佳的療效。結(jié)合“患肌理論”,筆者運(yùn)用浮針療法對(duì)患肌進(jìn)行大面積掃散,以舒筋活絡(luò),激發(fā)人體自愈能力,從而達(dá)到治愈的目的。

筆者在應(yīng)用浮針治療疾病時(shí),也總結(jié)了以下注意事項(xiàng)。在患者有以下癥狀或疾病時(shí)要慎用浮針治療,如貧血、白細(xì)胞異常、紅細(xì)胞沉降率異常、高尿酸血癥、甲狀腺功能減退、發(fā)熱、有糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)等。再灌注活動(dòng)的注意事項(xiàng):①明確適應(yīng)證,非缺血性軟組織損傷不可用。②再灌注活動(dòng)前要考慮與病痛相關(guān)肌肉的走向,與病痛相關(guān)的關(guān)節(jié)特征,然后根據(jù)肌肉走向和關(guān)節(jié)特征設(shè)計(jì)再灌注活動(dòng)。③再灌注活動(dòng)的活動(dòng)范圍須由小到大、由輕到重外加負(fù)荷力量,患者主動(dòng)活動(dòng)時(shí),負(fù)荷力量只能是反作用力,患者被動(dòng)活動(dòng)時(shí),醫(yī)生禁用猛力、大力。④再灌注活動(dòng)時(shí),要注意患者的年齡、體質(zhì)、精神狀態(tài)等,因人制宜設(shè)計(jì)再灌注方式和力量。⑤再灌注活動(dòng)時(shí)要防止因一次再灌注活動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)于用力、頻繁等原因造成醫(yī)源性疼痛。